CBP компликации во лапароскопската холецистектомија
46-ти КОНГРЕС НА РОМАНСКОТО ОПШТЕСТВО ЗА АНЕСТЕЗИЈА И ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЈА
Ултразвук Камп Констанца 2020 година
НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС НА МОДЕРНИТЕ НЕВРОСИЕНЦИИ „НЕВРОСИЦЕНЦИТЕ ПОВРЗУВААТ НАРОД“
26-ти Национален конгрес на романското друштво за пневмологија, ОНЛАЈН
XXIII Национален симпозиум на психо-невро-ендокринологија - Интернет
IV Преведувачки симпозиум за персонализирана онкологија за борба против ракот
РОСПЕН - XXI Национален симпозиум за клиничка исхрана, 2020 година
XXIII Национален симпозиум за невроендокринологија 2020 година
13. курс за варење по патологија
Ажурирање за Хепатологија 2020 „Мултисистемска природа на заболувања на црниот дроб“
18-ти Национален конгрес за дијабетес, исхрана и метаболички болести 2020 година
ОНЛАЈН СИМПОЗИУМ ЗА МОДУЛАРНИТЕ НЕВРОСИЕНЦИИ „ТЕРАПИЈА БОЛКА И НАВРЕДИ НА ДВИЕЕ“
Денови на романска нуклеарна медицина 2020 година
Национална конференција за оториноларингологија и цервико-фацијална хирургија 2020 година
Второто издание на Националната конференција „Вести и перспективи во инвазивната медицина“, на Интернет
Извештај за стража меѓу специјалитети - преку Интернет
Курс Анатомопатолошки и клинички корелации во гастроентерологијата
18-ти Национален конгрес на Романската федерација за дијабетес, исхрана, метаболички болести (FRDNBM)
6-то издание на Конгресот на романското друштво за хипертензија
Вести во системските болести 2020 година
Национална конференција за слики на дојка
Годишен конгрес на здружението за контактни леќи и површини на очите
КОРЕЛАЦИИ - Фарма Практичен вебинар, посветен на персоналот во аптеките од Банат и Олтенија, но не само
Годишниот симпозиум на клинички студии ги доведува до израз лекциите заради пандемијата COVID-19
Конгрес на романското друштво за трансплантација на коска - ОНЛАЈН
Годишен состанок на општеството за контактни леќи и површини за очи 2020, настан преку Интернет
IV Конгрес на романското друштво за васкуларна хирургија
„Пристапност, услуги и комуникација. Фокус: канцеларијата на матичниот лекар и аптеката "
Медицински денови на „Василе Добровичи“ и Национален конгрес за урогинекологија - ОНЛАЈН
Национална конференција за аптека 2020 година
Раул Петре Ичим, примарен доктор по општа хирургија д-р.
Лезиите произведени на ниво на ЦБП за време на лапароскопската холецистектомија, почести отколку кај класичната холецистектомија) го зголемуваат морбидитетот, должината на престојот во болница и понекогаш предизвикуваат сериозни последици. Сопер ги класифицира жолчните лезии на:
Полесни повреди: се оние во кои CBP останува недопрена.
Тип А. - билирубија произведена со отворање на аберантен жолчен канал во креветот на жолчното кесе или лизгање на клипот од цистичната потпора; лезијата е наредена странично според нивото на CBP и комуникацијата помеѓу хепаталниот паренхим и дуоденумот не е нарушена.
Тип Б. - пресек на додатен жолчен канал на десниот лобус што е исечен во времето на холецистектомија или на аберантен десен хепатален канал (кај 2% од пациентите цистата се влева во десниот хепатален систем и, бидејќи не е препознаена, може да се пресече).
Тип Ц. - пресек на додатен жолчен канал на десниот лобус, во кој дисталниот екстремитет не е врзан и е придружен со ран колеперитонеум.
Тип Д. - странични лезии на CBP, во кои хепаталниот паренхим останува во комуникација со дисталниот жолчен канал и дуоденумот; нивната сериозност е поголема од лезиите од типот А со кои се нешто слични; овие лезии мора да се препознаат интраоперативно, да бараат лапаротомија и да имаат висок ризик од стеноза.
Тип Е. - влијае на обемот на CBP, со или без париетален дефицит, предизвикувајќи отсуство на премин на жолчката во дуоденумот.
Според Бизмут, постојат 5 типа на такви лезии: Е1 - ниска периферна холедохална лезија, 2 см под цистично-хепаталниот слив; Е2 - холедохална лезија лоцирана веднаш под сливот; Е3 - лезија на хепаталниот канал над сливот; Е4 - лезија на двата хепатални канали; Е5 - лезија на десниот хепатален канал ако цистата има големо пролевање во неа, придружена или не со оштетување на другиот хепатален канал.
Лезиите може да вклучуваат една или повеќе патишта; комуникацијата на хепаталниот паренхим со дисталниот дел на холедохот и со дуоденумот е прекината со случајна ресекција или со аблација со електрокаутеризација; поради својата сериозност, билијарна лезија тип Е е придружена со највисока стапка на морбидитет и морталитет.
Околностите на билијарни лезии за време на целископска холецистектомија се поврзани, пред сè, со особеностите на лапароскопската техника. Отсуството на трета димензија, прекумерната употреба на електрокоагулација, систематската употреба на ретроградна холецистектомија го зголемуваат ризикот од лезии на ЦБП.
Фактори на ризик за билијарни лезии и директни причини
Ризик-фактори кои предиспонираат за билијарни лезии:
1. Искуството во лапароскопската хирургија е од голема важност.
2. Локалните фактори вклучуваат акутно или хронично воспаление, значително крварење кое го покрива оперативното поле, присуство на масно ткиво богато со порталниот простор или која било друга причина што го отежнува идентификувањето на анатомските елементи во субхепатичниот регион.
3. Анатомски абнормалности на десниот хепатален канал (лезии од типот Б или Ц).
4. Употребата на жолчното кесе за подигнување на црниот дроб носи континуитет во цистиката и ЦБП, што може да се збуни.
Директните причини што го одредуваат оштетувањето на жолчните канали за време на лапароскопската холецистектомија се поврзани со погрешно идентификување на анатомската структура: кога холедохусот се меша со цистични (74% од случаите) лезии од типот Д или Е; може да има ситуации кога клипот ставен на CBP се смета дека е поставен на дисталниот крај на цистата или клип за кој се смета дека е поставен на проксималниот крај на цистата, тој всушност е на CBP или цистичен канал што има бил погрешно идентификуван.
Златното правило што мора да се почитува за да се избегнат лезии на јатрогените жолчни канали, вели дека ниедна васкуларно-билијарна структура нема да биде обелена или лигатувана, освен ако не е правилно идентификувана анатомски или радиолошки (холангиографски); во случај на сомневање, тој се преобразува.
Дијагнозата на јатрогените билијарни лезии за време на лапароскопската холецистектомија е тешка. Важно е да се направи точна диференцијална дијагноза помеѓу лезиите од типот А и Е.
Лезиите од типот А се најчести во првата недела постоперативно, со пациенти со или спонтана абдоминална болка и палпација, треска предизвикана од локализирана или генерализирана акумулација на жолчката во абдоминалната празнина (околу 66% од случаите) или надворешно протекување. топка преку цевка за одвод или преку рана; поретко, пациентите пријавуваат само помалку сугестивни симптоми (губење на апетит или анорексија, благо влошување на општата состојба. Кај лезиите од типот А, жолтицата е отсутна во скоро сите случаи.
Лезиите од типот Е се манифестираат клинички во текот на првите 4 недели постоперативно, само 5% се откриени по неколку месеци; интраоперативно, тие можат да се препознаат со појавата на жолчката во оперативното поле како резултат на пресек на жолчен канал или поради абнормалност на жолчниот канал, идентификувана на холангиографија. Клинички, пациентите манифестираат или склеротекментална жолтица поврзана со абдоминална болка (1/2 случај) или жолтица која последователно е поврзана со соларен синдром (1/4 случај); Во поретки ситуации, пациентите се хоспитализирани поради треска, болки во стомакот, сепса или кога ќе забележат надворешно истекување на жолчката во одводната цевка или низ раната.
Пациенти со лезии од типот Б, кај кои се јавува делумна стеноза на билијарниот тракт, може да се манифестираат во далечна еволуција, болка или симптоми на холангитис, поретко асимптоматски, но со присуство на хепатална атрофија.
Лезии од типот Ц или Д, доколку не се препознаваат интраоперативно со капење на жолчката, имаат клинички карактеристики слични на лезиите од типот А.
Постоперативни методи на истрага
Постоперативни методи на истрага за откривање на билијарни лезии:
A. Неинвазивни методи
Хепатобилијарна сцинтиграфија може да ги идентификува билијарните загуби, но не и нивото од кое доаѓаат; се препорачува кога има ниско ниво на серумски билирубин.
Ултразвукот може да покаже присуство на билома или проширени жолчни канали, но има неповолност што сликата може да биде нарушена од присуството на гасни меури во цревата.
Компјутеризирана томографија (КТ) открива присуство на жолчен канал или проширување на жолчните канали и може да се користи истовремено за водена КТ пункција.
Фистулографијата покажува постоење на жолчен канал или ниво од кое се појавуваат загуби на жолчката; многу е корисно да се наведе потеклото на надворешната фистула.
Б. Инвазивни методи
Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) точно го истакнува нивото на истекување на жолчката или локацијата на опструкцијата. За лезии од типот А и Д може да биде поврзана со сфинктеротомија.
Транспариеетохепатичната холангиографија дава податоци за нивоата на жолчката или опструкцијата и дава информации за анатомијата на интрахепатичното билијарно дрво. Бидејќи ги декомпресира жолчните канали, може да се користи во третманот на лезии од типот А, Д и Е (кај оние со сегментална стеноза). Тоа е исто така добро упатство за последователно оперативно спроведување на холангитис, и интраоперативно може да ја води дисекцијата.
Пациенти со трауматски лезии на CBP може да се појават во различни околности, третманот на секој од нив е различен:
• интраоперативно препознавање на лезијата, најповолна ситуација, што може да се реши со шиење, дренажа на Кер или билиодигестивна анастомоза;
• препознавање на лезијата веднаш постоперативно, пациентот презентира билијарна фистула, жолтица, сепса, во која дијагнозата е специфицирана со ултразвук, ендоскопска ретроградна холангиографија, холангиографија на МРИ; третманот е многу тежок;
• препознавање на постоперативна лезија, по средна фаза на сепса; пациентот ќе се исцеди и повредата ќе се санира подоцна;
• задоцнето препознавање, тешко дијагностицирано, решено со хепатојајунална анастомоза од типот Хадсон-Русел, аферентната јамка се носи поткожно и се обележува за да може да се пристапи подоцна, радиолошки за да се прошири поради итеративни стенози.
Третман на билијарни лезии
А. Лезиите препознаени за време на примарната операција се лесни за лекување и имаат подобра еволуција. Важно е операторот да биде запознаен со поправка на билијарни лезии.
За време на првичната операција, може да се препознаат најчестите лезии од типот Ц, Д или Е, што треба да се коригира истовремено со операторот. Оперативните гестови се со многу фина финост (дисекција на над- и основните хепатални канали на бифуркација и интрапаренхимална, ненапрегната билио-јејунална анастомоза со еден или повеќе хепатални канали, често стеснети, во пресеци со мала или без загуба на каналикуларното ткиво).
Б. Лезии откриени постоперативно
• Лезиите од типот А бараат дренажа на собирањето на жолчката, а доколку билирагијата не е контролирана, се прават ендоскопска ретроградна холангиографија и ендоскопска сфинктеротомија.
• Лезиите од типот Б често се асимптоматски или се манифестираат многу години по операцијата поради болка или знаци на холангитис. Третманот се состои од хепатојујустомија, и ако оваа анастомоза не може да се изврши, се користи сегментална ресекција на црниот дроб.
• Лезиите од типот Ц бараат интраканаликуларна дренажа на жолчните колекции со билио-дигестивна анастомоза или сечење на каналот.
• Лезиите од типот Д кои не се препознаваат при првичната интервенција се третираат со зашивање на жолчниот канал на Т-цевка која е надворешна на лезијата (кога локацијата и големината на лезијата се слични на холедохотомија и лезијата е неодамнешна) или со контрацизија . За многу мали лезии, може да се воведе надворешна дренажа или да се изврши изолирано шиење за да се затвори растворот за континуитет.
• Лезии од типот Е (стенози секундарни на поставувањето клипови) понекогаш може да имаат корист од нехируршки третман (проширување на балон или поставување на ендоскопски или перкутани трансхепатични протези); ако овој третман е неефикасен или ако има дисконтинуитет во жолчниот канал, се препорачува операција.
• Стабилни пациенти може веднаш да се оперираат. Кај останатите пациенти, доколку дренажата успее да ја евакуира билијарната колекција, тие ќе почекаат додека не се реши воспалителната епизода бидејќи каутеризацијата и регионалната деваскуларизација ја продолжуваат еволуцијата на овој процес за неколку месеци. Интервалот по кој може да се обиде да се направи конечна реконструкција е променлив, во зависност од видот на лезијата и теренот на пациентот. Поправка на доцна откриени лезии ќе се изврши во специјализирани центри.