Целијачна болест (нетолеранција на глутен) - FETeV

Уште во 1888 година, Самуел Ги ја опиша клиничката слика на целијачна болест, исто така наречена спруа. Тој известуваше за „целијачна наклонетост“, дигестивно нарушување кое главно ги погодуваше децата. Дури во 1950-тите години Х.В. Дебелиот алкохолен дел од протеинот глутен од пченица - глијадинот - како активирач. Потоа, беше развиена терапија со диета без глутен. Ако биле забележани, сите симптоми на болеста исчезнале.

тенкото црево

Синоними и други правописи

  • Нетолеранција на глутен
  • Ентеропати предизвикани од глутен
  • Спруг
  • engl.: целијачна болест

фреквенција

Целијачна болест станува се повеќе и повеќе дијагностицирана, особено во зрелоста. Поголемите студии за скрининг покажаа дека преваленцата на целијачна болест во Европа сега е помеѓу 1:50 [Лох 2007] и 1: 100 [Том 2004]. Сепак, поради многу нетипични или благи симптоми, се чини дека бројот на непријавени случаи е уште поголем. Преваленцата може да варира во други региони: во Ирска е 1: 300. Womenените се погодени почесто од мажите. Оваа болест не се јавува во Јапонија и субсахарска Африка.

Причини и фактори на ризик

Предизвикувачот на оваа болест не е целото жито, туку само одредени фракции на житни протеини кои се ослободуваат за време на варењето на храната. Тоа се глијадинот во пченицата и 'ржот, хордеинот во јачменот и авенинот во овесот. Глијадинот во пченицата е најагресивниот протеин и предизвикува најмногу поплаки.

Генетски фактори

Во 2005 година беше опишан ген на пропустливост на хромозомот 19 (MYO IXB) [Пон 2005], што кај некои пациенти со целијачна болест (хомозиготи со 2,3 пати поголем ризик) гарантира дека глијадинот полесно може да помине помеѓу клетките на тенкото црево и со тоа да предизвика имунолошки реакции. Сепак, 40% од предиспозицијата може да се најде во HLA антигените од класа II DQ2 и DQ8.

Важна улога играат и гените на молекулите на MHC на хромозомот 6. Најсилната асоцијација досега постои со серолошкиот маркер HLA-DQ2, молекула од МХЦ класа II. Околу 95% од испитаната популација го покажа овој генотип. Овој резултат варира во зависност од популацијата. Ризикот од развој на целијачна болест се зголемува за носителот со соодветно генско соlationвездие на околу 40 пати. Соодветниот алел не беше пронајден само кај неколку пациенти.

Болести

Целијачна болест исто така беше откриена кај 35% од пациентите со основно невролошко заболување [Had 1996].

Фактори на активирање

Најновите истражувања сугерираат на две супстанции кои се чини дека го промовираат разорниот одговор на организмот. Овие се самите пораки на организмот, интерлеукин-15 и супстанцијата ретиноична киселина, која може да се формира од витамин А [ДеП 2011]. Во моментов се спроведуваат истражувања за да се утврди до кој степен лекот може да се развие од ова знаење. Сепак, поради сложените начини на дејствување на двете супстанции во метаболизмот, ова не би било ефективно без несакани ефекти.

Други фактори

Досега може да се шпекулира само за факторите на животната средина, навиките за јадење или инфекциите како фактори на кауза.

Форми и симптоми

Според класификацијата на Марш, четири различни фази може да се поделат хистолошки [март 1992]; [Обе 1999]. Фазата 0 се карактеризира со зголемување на интраепителните лимфоцити (IEL) (> 40 лимфоцити на 100 епителни клетки) со инаку нормална мукоза на тенкото црево.

Ова е проследено со хиперпластична фаза (фаза 1), во која> 40 IEL и хиперплазија на криптата, но не се појавува грутка вили. Деструктивната фаза се карактеризира со зголемена IEL, хиперплазија на криптата и атрофија на вилус (фаза 2). Во последната фаза има целосна атрофија на вилус без крипта хиперплазија и често нормална ИЕЛ (фаза 3).

Други форми на курсеви

Покрај класичната целијачна болест, се повеќе се забележуваат атипични, тивки и латентни форми на целијачна болест [Фер 1993]. Овие вклучуваат првенствено оние со „тивка“ или „потенцијална“ целијачна болест.

Во случај на „тивка“ целијачна болест, обично има многу малку или воопшто нема клинички симптоми. Во исто време, сепак, постојат класични хистолошки дуоденални промени и класичен модел на антитела [Кор 2000].

Во случај на „потенцијална“ целијачна болест, нема промени во структурата на вилусот и криптите. Како и да е, се претпоставува дека овие пациенти се барем предиспонирани за целијачна болест. Сепак, последователно може да се развие атрофија на вилус.

Симптоми

Симптомите кај пациенти со целијачна болест се многу различни и се движат од тешки клинички слики со класични симптоми како што се Б. дијареа, губење на тежината, симптоми на недостаток и гасови до цревниот тивок тек.

Во зависност од степенот на атрофија на вилус, нарушената апсорпција на микро- и макроелементи од тенкото црево (малапсорпција) е повеќе или помалку изразена. Симптомите зависат од возраста на лицето погодено на почетокот на болеста и времетраењето на болеста. Тие обично не се случуваат истовремено и често се релативно неспецифични.

Долгорочните набудувања прават болеста да се појавува сè помалку како чиста болест на дигестивниот тракт. Наместо тоа, поновите откритија укажуваат на системска болест во која скоро секој орган може да биде засегнат. Причината за ова е веројатно имунолошка генеза.
Некои пациенти со целијакија страдаат и од недостаток на лактаза поради оштетување на мукозната мембрана на тенкото црево. Дигестивниот ензим лактаза е одговорен за распаѓањето на лактозата во гликоза и галактоза и, во случај на недоволно производство, предизвикува нетолеранција на лактоза. Со зголемување на регенерацијата на ресичките на тенкото црево, активноста на лактазата се нормализира.

На крајот, нарушената флора на тенкото и дебелото црево резултира со патолошки процеси на ферментација, доминираат анемијата и остеопенијата. Во ретки случаи на нелекувана целијачна болест, се јавува акутно цревно крварење.

Патофизиологија

Нормална и здрава мукоза на тенкото црево се карактеризира со испакнатини во форма на прст, ресички. Оваа структура служи за зголемување на површината на мукозната мембрана за доволна апсорпција на макро и микроелементи. Во случај на луѓе со целијачна болест, од друга страна, потрошувачката на храна што содржи глутен ја израмнува површината на тенкото црево и ги деградира ресичките (атрофија на ресички).

Мукозната мембрана на тенкото црево повеќе не е во состојба да ги пренесува макро и микроелементите во крвта. Ако изложеноста на глутен трае подолго време, загубата на површината на мукозната мембрана на тенкото црево е толку голема што може да има недоволно снабдување со витамини (фолна киселина, витамини К и Д) и минерали (железо, калциум, фосфат, цинк, магнезиум). На крајот, снабдувањето на организмот со енергија, протеини и есенцијални масни киселини е исто така изложено на ризик.

Патогенезата на целијачна болест вклучува комплексна интеракција помеѓу егзогените влијанија, генетските и имунолошките фактори и регулирањето на локалните воспалителни механизми. Фракцијата на глутен растворлива во алкохол, глијадинот со висока молекуларна тежина, се состои од 4 подгрупи богати со глутамин α, β, γ, δ. Секој поединечен полипептиден ланец може да има имуноген ефект и да предизвика цревни лезии преку цитотоксична реакција со посредство на клетките во мукозата на тенкото црево.

Со одредени стресови, како што се инфекции, операции или бременост, супстанцијата глијадин може сè повеќе да поминува низ цревната лигавица. Ова е обезмастено во цревниот wallид од специфични ензими (ткивна трансглутаминаза) и парови до специјални рецептори (HLA-DQ2 или -DQ8) на макрофагите [Кон 2005]. Ова, пак, ги активира лимфоцитите, кои активираат две различни каскади на имунолошки одговори. Од една страна, се започнува производство на специфични антитела (ендомизиски антитела, антитела на трансглутаминаза во ткиво или антиглијадински антитела); од друга страна, оштетена мукозна мембрана на тенкото црево (атрофија на ресички на тенкото црево).

Последици и компликации

Целијакијата се карактеризира со доживотна хиперсензитивност на глутен протеинот, кој се наоѓа во многу видови жито. Воспаление и атрофија на ресички, како и губење на границата на четката, може да ја оштети мукозата на тенкото црево. Покрај тоа, симптомите може да резултираат од недостаток на железо, фолна киселина, витамини К и Д, калциум, фосфат, цинк или магнезиум.

Недоволна апсорпција на масти во исхраната може да доведе до стеатореја. Не апсорбираните масни киселини, исто така, можат да формираат нерастворливи сапуни со вар со калциум.

Компликации на целијачна болест како скршени коски [Луд 2007а] и лимфоми [Кат 2002] се јавуваат само ако дијагнозата е многу доцна или ако има сериозни грешки во исхраната. Диетален отпорен курс се јавува кај нешто помалку од 2%, што е поврзано со значително зголемен ризик од лимфом.

Форми на манифестација

Дерматитис херпетиформис Дуринг

Тука, честопати се појавуваат симетрично меури со чешање, особено на лактите, колената и задникот. Грануларни депозити на IgA во областа на дермо-епидермалниот спој се видливи под микроскоп. Причината е веројатно автоантиген - епидермалната трансглутаминаза, која е тесно поврзана со ткивната трансглутаминаза [Sár 2002]. Симптомите на кожата се враќаат под диета без глијадин [Ку 2000].

Други форми се хронична анемија со дефицит на железо, регресивно зголемување на трансаминазите под диета без глутен, остеопороза и други болести [Фас 2001]. Значително зголемената стапка на абортус, што повторно се нормализира кога се придржува на диета без глутен, не е доволно добро позната. Невролошки придружни болести како што се полиневропатии [Луд 2007б] досега не биле соодветно земени предвид.

Чести коморбидитети

остеопороза

Пациентите со целијачна болест често покажуваат намалена коскена густина [Wal 1995]. По третманот, повторно се приоѓаат на нормалните вредности, особено кај децата [Ард 2003]. Ризикот од фрактура е само умерено зголемен [Tho 2003]. Нелекуваната целијачна болест, пак, доведува до намалување на коскената густина [Мус 1999].

Намалената апсорпција на калциум резултира со секундарен хиперпаратироидизам. Ова доведува до стимулација на ензимот 1алфа-хидроксилаза, чија реакција резултира со активен витамин Д3. Ако витаминот Д3 ги исполнува неисправните ентероцити со деактивирани рецептори на витамин Д3 и намалена експресија на протеини за транспорт на витамин Д, се појавува метаболизам на катаболички коски [Car 1988].

Автоимуни заболувања

Поврзаност на автоимуни болести со целијачна болест е исто така позната. Автоимун тироидитис, дијабетес мелитус тип I и ревматоиден артритис се јавуваат заедно со целијачна болест во околу 3-5% од случаите. Преваленцата на автоимуни заболувања се зголемува со времетраењето на изложеноста на глутен [Ven 1999]. Заедничките генетски фактори и нарушената имунолошка регулација се претпоставува дека се причините за зголемената инциденца на целијачна болест кај автоимуни заболувања [Хае 2001].

Особено висока инциденца на болеста е забележана кај пациенти со селективен недостаток на IgA. За разлика од општата популација, овие пациенти имаат 10-15 пати поголема веројатност да развијат целијачна болест. Како резултат на оштетување на цревната лигавица, постои несоодветна апсорпција на важни хранливи материи. Единствената опција за третман е доживотна диета без глутен.

Дијагноза

Целијачна болест се дијагностицира само кај околу 1/3 од оние кои се засегнати од типични поплаки во стомакот, како што се дијареја, и поретко од болки во стомакот. Главно, индициите како што се членови на семејството со целијачна болест, анемија од дефицит на железо, остеопороза, губење на тежината или скрининг биопсии од дуоденумот за време на гастроскопија доведуваат до дијагноза.

Понатаму, типични макроскопски промени како што се микронодуларни обрасци, површини слични на мозаик, засечени брчки, намалени или недостасувани брчки на Керкринг, за кои подоцна се поставува дијагноза за целијачна болест.

Рана дијагноза

Сега има подобрувања во однос на раната дијагноза. Се нудат скрининг со тестови на антитела, како што се ендомизиски антитела и ткивни антитела на трансглутаминаза. Диференцираната дијагноза, сепак, продолжува да се поставува преку биопсии на тенкото црево. Врз основа на критериумите ESPGAN [Eur 1990], постојат докази за атрофија на вилус во мукозата на тенкото црево под храна што содржи глутен, што се подобрува под диета без глутен. Покрај тоа, може да се детектираат покачени нивоа на одредени антитела специфични за целијачна болест, како што се IgA анти-ендомизиум [Чо 1983] или IgA анти-ткивна трансглутаминаза [Умри 1997], кои се нормализираат под диета без глутен.

За точна дијагноза, треба да се направат најмалку 3 биопсии од дуоденалниот дел; во сомнителни случаи (латентна или потенцијална целијачна болест), 2 биопсии се земаат и од дуоденалната сијалица.

Биопсија на тенкото црево

Биопсијата на тенкото црево е единствениот убедлив, признат метод на испитување. Користејќи мала метална капсула на тенка цевка, мал примерок од ткиво се зема од највисокиот дел на тенкото црево. Ова овозможува директен преглед на мукозата на тенкото црево.

Во случај на целијачна болест, биопсијата покажува намалување на цревните ресички и зголемување на бројот на лимфоцити во епителот на тенкото црево (> 40 епителни клетки IEL/100). Хистолошката проценка треба да се изврши со користење на критериумите Марш, со тоа што Марш 3а - 3в одговара на дијагнозата на целијачна болест.

Дијагностика на антитела

Дијагнозата може да се постави со помош на тест за антитела во крвта (антитела на глијадин, антитела на ендомизиум, антитела на ретикулин). Друга можност е откривање на типични антитела против глијадин во крвта. Негативен тест за антитела не ја исклучува целијачната болест, сепак, бидејќи не сите засегнати лица развиваат специјални антитела на глијадин во крвта.

Антителата на Глијадин се исклучително несигурни во зрелоста и затоа повеќе не треба да се користат самостојно. Погрешно дијагностицирање преку специфични антитела (ендомизиски, ткивни трансглутаминазни антитела) може да се направи кај помалку од 10% од засегнатите кои имаат недостаток на имуноглобулин А [МекМ 1991].

Лабораториска дијагностика

Испитувањето на параметрите на крвта често открива анемија како резултат на недостаток на железо, витамин Б12 и витамин К, што доведува до тенденција за крварење, како и недостатоци на цинк, калциум и магнезиум

Рационална дијагностика

Најрационалната стратегија досега за сомневање за целијачна болест во однос на ефективноста на трошоците (комбинација на најдобар дијагностички принос и најниски трошоци) е определување на антитела на трансглутаминаза во ткивата и, доколку е позитивно, гастроскопска дуоденална биопсија [Dor 2008]. Студиите покажаа дека раната дијагностика може да биде корисна и за неми целијакии, со цел да се избегнат сериозни компликации [Бришење 2009].

Диференцијална дијагностика

Поради неспецифичната хистологија на мукозата на тенкото црево, можни диференцијални дијагнози како што се:

  • Алергии на храна (особено кравјо млеко и соја протеини)
  • Инфекции на цревниот тракт (слично оштетување на мукозната мембрана)
  • автоимуни гастроинтестинални заболувања
  • Имунодефициенција, СИДА
  • Реакции на отфрлање на трансплантација
  • Ирадијација или третман со цитотоксични лекови
  • екстремна неухранетост
  • Микровилозна атрофија на новороденчето
  • цистична фиброза
  • вродена инсуфициенција на панкреасот
  • вродени дефекти на цревните ензими (недостаток на лактаза)
  • Кронова болест
  • Болест на Випл

терапија

Во моментов се тестираат некои форми на терапија со лекови, како што е ензимска терапија за деградација на имунолошки активни епитопи на глијадин [Ша 2002] или стабилизирање на цревната пропустливост со АТ-1001 [Пат 2007]. Досега, сепак, ниту еден облик на терапија не донесе проверлив клинички успех.