Чир-некротичен ентероколитис

Најчесто погодени се новородени новороденчиња со мала родилна тежина (мали за гестациска возраст) и предвремено родени бебиња, а најсилно погодени се оние со тежина помала од 1.500 g. Стапката на смртност е 50%.
Најчесто влијае на крајниот илеум и проксималното растечко црево. Во различни степени може да влијае и на другите делови на дебелото црево, како и на тенкото црево. Во други случаи, тоа може да вклучува оштетување на целото црево, кое може неповратно да се оштети.

Инциденцата на оваа болест е значително зголемена во последно време, со можност за преживување на предвремено родени бебиња со тежина помала од 1.500гр. Се лекува во неонатални единици за интензивна нега под строг надзор на детскиот хирург кој внимателно ќе ги следи клиничките манифестации за да интервенира и да ги отстрани некротичните делови на цревата кога ќе се појават симптомите.

Чир-некротичен ентероколитис обично се јавува во втората и третата недела од животот кај недоносени доенчиња кои се хранат со специјални млечни формули за оваа возрасна група. Се карактеризира со специфична клиничка тријада која вклучува абдоминална дистензија, крв во столицата и цревна пневматоза. Повремено, може да се појават симптоми како што се температурна нестабилност (понекогаш многу висока, понекогаш ниска), летаргија или неспецифични симптоми на сепса.. [1]

Епидемиологија

етиопатогенија

Исхемија на цревата

Незрелост на цревната лигавица

лекови

Постојат бројни групи лекови инкриминирани како фактори на ризик за чир-некротичен ентероколитис. Деривати на ксантин како теофилин и аминофилин предизвикува намалување на цревната перисталтичка активност и произведува слободни радикали на кислород, конечно метаболизирани во урична киселина. индометацин се користи за фармаколошки третман на постојаност на артерискиот канал може да предизвика спланхничко вазоконстрикција предизвикувајќи намален интегритет на wallидот на цревата и предиспонирање на цревата кон исхемија. Витамин Е. се користи за лекување на ретинопатија на предвременост и е поврзана со зголемен ризик од чир-некротичен ентероколитис. [1]

Фаза на чир-некротичен ентероколитис

Еволуцијата на болеста е поделена на три фази, наречени stagesвонести фази.

Фаза I вклучува фаза IA карактеризирана со: апнеја, брадикардија, флуктуирачка температура, надуеност на стомакот и нормална радиографија. Фазата ИБ ги има истите симптоми како и АИ на кои се додаваат крвави столици.

Фаза II се состои од фаза IIA во која исчезнувањето на цревните звуци заедно со цревната пневматоза и фазата IIB на која се додава метаболна ацидоза, тромбоцитопенија и абдоминален еритем.

III фаза вклучува фаза IIIA карактеризирана со хипотензија, тахикардија, тешка метаболна ацидоза и фаза IIIB каде се додаваат перитонитис и кардио-респираторен арест. [1]

знаци и симптоми

Отпрвин тие можат да бидат неспецифични, но варираат од дете до дете. Најчестите симптоми на чир-некротичен ентероколитис се: нетолеранција на орална храна, стагнација на храна во стомакот подолго време, исчезнување на цревни звуци или намалување на интензитетот, абдоминална дистензија и болка при палпација на стомакот, жолчно повраќање, црвенило на стомакот, дијареја или запек и крвави столици.
Суптилните знаци на чир-некротичен ентероколитис се апнеја при спиење, брадикардија, дијареја, летаргија и флуктуирачка телесна температура. Во напредни случаи на болеста, течноста во цревата ја напаѓа перитонеалната празнина и се развива перитонитис проследен со септичен шок. Симптомите, исто така, се разликуваат во зависност од возраста на детето, се разликуваат од новороденче предвремено до целосно. [2]

предвреме

Има висок ризик од развој на болеста во првите недели по раѓањето, времето од раѓање кога ентероколитисот започнува да биде обратно пропорционален на гестациската возраст.
Предвремено родените бебиња со постојаност на артерискиот канал имаат многу поголем ризик од развој на чир-некротичен ентероколитис во првите денови по раѓањето, особено ако се лекуваат со индометацин за фармаколошко затворање на каналот. Сепак, пациентите подложени на операција за корекција на постојаноста на артерискиот канал, исто така, имаат многу висока стапка на смртност како резултат на чир-некротичен ентероколитис.
Првите знаци се нетолеранција на храна, зголемени остатоци на желудник и повраќање. Ако чир-некротичен ентероколитис е фулминантен, предвремено ќе се појави длабока апнеја, кардиоваскуларен и хемодинамичен колапс и шок. Историјата на исхраната е многу важна затоа што бебињата природно хранети од мајката имаат помал ризик од развој на болеста. [1]

Редовно новороденче

Во споредба со предвремено роденото бебе, полноправно новороденче со чир-некротичен ентероколитис ќе покаже симптоми многу порано, болеста се развива во првите три дена од животот во раниот неонатален период. Ретко трае еден месец за да се развие болеста.
Целото новороденче погодено од чир-некротичен ентероколитис обично има бројни коморбидитети со историја на асфиксија при раѓање, синдром на респираторен дистрес, вродена срцева болест, метаболички абнормалности или слаб раст во матката.
Мајчините фактори на ризик што доведуваат до намален проток на крв во феталното црево, како што се инсуфициенција на плацентата предизвикана од хипертензија во бременоста, хронични заболувања како што се дијабетес или мајчина злоупотреба на кокаин го зголемуваат ризикот на бебето за улцеративен некротичен ентероколитис.
Специфичните знаци и симптоми на болеста кај овие деца се жолчни повраќања или билијарни гастрични аспирати, абдоминална дистензија, хематохезија (црвена крв во столицата), цревни јамки кои се појавуваат проширени на празна абдоминална радиографија, цревна пневматоза, пневмоперитонеум и знаци на системска инфекција како метаболна ацидоза и/или септичен шок. [1]

Физички преглед

Чир-некротичен ентероколитис може да биде ограничено на гастроинтестиналниот или системскиот тракт. Знаците дека болеста е ограничена на гастроинтестиналниот тракт се: абдоминална гасови, пневматизација на цревните јамки што ја одредува можноста за нивно палпација при палпација на стомакот, очигледна абдоминална дистензија и намален интензитет на цревни звуци, хематохезија, дијареја или запек, опиплива абдоминална маса и еритема на абдоминалниот wallид.
Системски знаци на болест вклучуваат: респираторен арест, слаба перфузија на екстремитетите (намален пулс на екстремитетите и нивна цијаноза) и колапс на циркулацијата.
Пациентите со подмолен почеток можат или не покажуваат очигледни клинички знаци, додека оние со фулминантна форма на болеста се јавуваат со тешки клинички абнормалности.
Ако забележите абдоминални знаци како дистензија, болка при палпација, опуштени јамки на цревата итн. ќе биде задолжително да се консултира педијатриски хирург бидејќи болеста брзо напредува од подмолната форма на почеток во фулминантна форма со системско оштетување. [3], [1].

Диференцијална дијагноза

Лабораториски тестови

Тестови за сликање

патолог

Најчесто погодените области се крајниот илеум и проксималното растечко црево. Болеста може да биде ограничена на тоа да влијае на еден дел од цревата или може да предизвика повеќекратни и прекини лезии. Најчесто забележани хистолошки се мукозни лезии кои вклучуваат: некроза на мукозна коагулација со акутно и хронично воспаление, улцерација на мукозата, едем, крварење и пневматоза на мукозата.
Напредната и фулминантна болест може да влијае на целиот цревен wallид со целосна париетална некроза. Во две третини од пациентите, процесот на воспаление трае неколку дена, проследен со процес на заздравување и заздравување нагласен со регенерација на епителот, формирање на грануларно ткиво и фиброза. [1]

Третман

Времетраењето на третманот со антибиотици се одредува според фазите на болеста, така што во фазите третман со антибиотици со IA и IB трае 3 дена, додека во фазите IIA и B трае 14 дена, во фаза III може да надмине 14 дена ако новороденчето е во сепса . Во фаза III, инотропните агенси, опиоидните аналгетици и вазопресорните агенси ќе се користат великодушно бидејќи срцевата функција на предвремено новороденче со фулминантен улцеративен-некротичен ентероколитис е многу слаба, достигнувајќи дури и кардио-респираторен арест.

Правилна исхрана на предвремено родени бебиња

Еволуција и прогноза

Поради големите подобрувања во грижата за новороденчињата на интензивна нега и унапредувањето на детската хирургија и парентералната исхрана, преживувањето на децата со чир-некротичен ентероколитис значително се зголеми. Подобрувањето на прогнозата се случи особено кај многу сиромашни предвремено родени бебиња, стари помалку од 28 недели и тежи помалку од 1.000 грама.
Стапката на смртност варира од 10% до 50% во случај на предвремено родени бебиња со тежина помала од 1.500 g во зависност од тежината на болеста. Стапката на смртност кај бебиња над 2.500 гр е 0-20%. Екстремни предвремено родени бебиња, со тежина од 1.000 грама, кои воопшто не преживеале во минатото, во моментов имаат ниска стапка на преживување од 0 до 40%.
Од пациентите кои преживеале, 50% развиваат долгорочни компликации. Двете најчести компликации се цревна стеноза и синдром на кратко црево. [1]

Цревни стенози

Тие се јавуваат со инциденца од 25-33% и можат да се појават без оглед на тоа дали имало цревна перфорација за време на болеста. Цревната стеноза се јавува кога заздравува исхемична област на цревата. Во времето на заздравување постои процес на фиброза и лузни кои го стеснуваат дијаметарот на луменот на цревата. Најчестата стеноза се јавува во опаѓачкото дебело црево и во терминалниот илеум.
Цревната стеноза е почеста кај децата третирани со лекови отколку кај оние кои биле на операција, бидејќи сите деца кои биле подложени на операција, пред затворањето на ентеростомијата, се прави контрастна клизма и ќе се изврши ресецирање на која било област на забележлива стеноза.
Цревна стеноза треба да се сомнева кај секое дете кое се третира неоперативно и кое има бавен раст и/или има интестинална опструкција и крвави столици. Цревна опструкција од стеноза и губење на тежината обично се јавува 2-3 недели по почетокот на епизодата на чир-некротичен ентероколитис. [6]

синдром на кратко црево