CI01I - DCI Терапевтски протокол кај пулмонална артериска хипертензија SILDENAFILUM, BOSENTANUM,
CI01I - DCI: Терапевтски протокол кај пулмонална артериска хипертензија: SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM, MACITENTANUM, RIOCIGUAT
Прочитајте повеќе: https://www.formaremedicala.ro/protocol-ci01i-dci-sildenafilum-bosentanum/
Пулмоналната хипертензија кај децата е важен проблем со јавното здравје во Романија денес, а подгрупата на пулмонална хипертензија секундарна на вродена срцева болест е потенцијално излечива во повеќето случаи. Поради доцната дијагноза на вродена срцева болест (која често се поврзува со развој на пулмонална хипертензија), инциденцата на пулмонална хипертензија кај педијатриската популација е исклучително висока, но сè уште има, до одреден момент во текот на еволуцијата, можност за срцеви заболувања и последица на тоа, исчезнување/подобрување на пулмоналната хипертензија. Со оглед на времетраењето на еволуцијата на оваа пулмонална хипертензија, неопходно е нејзината терапија со лекови, пред и период по операцијата, за да се направат можни овие доцни хируршки корекции.
Неговата етиологија е повеќекратна:
A. секундарно (вродени или стекнати малформации на срцето, колагеноза, итн.);
Идиопатска (идиопатска пулмонална хипертензија)
A. Од категоријата пациенти со вродени срцеви малформации и кои развиваат секундарна пулмонална хипертензија, разликуваме три одделни категории:
- Едноставни вродени срцеви малформации со лево-десно шант, кои преминуваат во пулмонална хипертензија (дефект на атријален септал, дефект на вентрикуларен септал, постојан артериски канал и сл.)
Бидејќи нема педијатриска кардиолошка мрежа, многу деца остануваат недијагностицирани и не се оперираат навреме, развивајќи пулмонална хипертензија.
Фиксната, неповратна пулмонална хипертензија ја прави хируршката корекција на овие деца невозможна.
- Вродени срцеви малформации во кои веќе е поставена фиксна, неповратна пулмонална хипертензија.
Пациенти кои веќе имаат развиено неповратна пулмонална хипертензија, со забранет пулмонален васкуларен отпор, не реагирајќи на тестот за вазодилататор, цијанотични пациенти со десно-лево шант, за кои се знае дека имаат Ајзенменгер синдром, се пациенти кои имаат две терапевтски опции: трансплантација на срце што сè уште не се практикува во Романија, е екстремно скапо и практично го врзува болничкиот пациент, обезбедувајќи просечно преживување од 10 години, според податоците од литературата) и вазодилататорна терапија која ги подобрува условите за живот и обезбедува опстанок од околу 20-30 години без инвазивни интервенции.
- Трета категорија на пациенти се деца со комплексни вродени срцеви малформации: транспозиција на големи садови, заеднички артериски труп и оние со физиологија на срцеви малформации на една комора, каво-белодробни анастомози. Оваа категорија штотуку почнува да станува проблем, имајќи предвид дека во Романија ваквите операции за корекција на овие повреди се вршат најмногу 5-6 години. Во следните години ќе се соочиме со проблемите покренати од овие пациенти, како во детската патологија, но особено кај возрасните (бидејќи овие деца оперирани за комплексни вродени срцеви малформации ќе станат адолесценти или возрасни со посебни потреби за грижа, но особено следење).
- Пациентите со идиопатска пулмонална хипертензија се многу поретки во детството отколку во зрелоста. Нивната еволуција и прогноза е многу потешка отколку кај пациентите со Ајзенменгер синдром; бара континуирана терапија и очекуваното траење на животот е помалку од 2 години.
SILDENAFILUM и BOSENTANUM
Критериуми за вклучување и мониторинг на третманот
- Возрасна група 0-18 години;
- вродени срцеви малформации со лево-десно шант, кои преминуваат во пулмонална хипертензија со зголемен пулмонален васкуларен отпор, реактивен на тестот за вазодилататор;
- Ајзенменгер синдром;
- сложени вродени срцеви малформации од единечен вентрикуларен тип и каво-белодробни анастомози, со зголемен притисок во белодробната циркулација;
- идиопатска пулмонална хипертензија;
- потребата за диспанзеризација на овие пациенти.
- ТРЕТМАН СО СИЛДЕНАФИЛУМ:
- Почеток на третманот: следење на бубрежната функција, функција на црниот дроб, 6-минутен тест за одење (кај пациенти кои се погодни за овој тест со оглед на возрасната група, срцеви заболувања), преглед на дно за ретинитис пигментоза (администриран со претпазливост ).
- Пациентите се проценуваат клинички, биолошки, ехокардиографски и терапевтски на месечно ниво за да се зголеми дозата на Силденафилум и да се откријат можните негативни ефекти.
- По 2-3 месеци третман, инвазивната хемодинамичка истражување се повторува со цел да се утврди белодробниот васкуларен отпор и да се утврди индикацијата за хируршка корекција.
- Кај пациенти со индикација за хируршка корекција, третманот со Силденафилум ќе продолжи во постоперативниот период 6 месеци, по што пациентот ќе биде преиспитан хемодинамички. Ако белодробниот васкуларен отпор е нормален, третманот треба да се прекине. Упорноста на зголемениот RVP бара континуиран третман на белодробна вазодилататор за цел живот.
- БОЗЕНТАНУМ ТРЕТМАН:
- Започнување на третман со Босентанум: терапевтска доза во зависност од телесната тежина, ќе се администрира во две дози;
- Периодична клиничка, биолошка, ехокардиографска проценка: се следат примероци на црн дроб (хепатотоксичност - најчесто пријавен негативен ефект), хемоглобин, хематокрит.
Времетраење на третманот и терапевтските дози:
- Третман со силденафилум:
- Времетраење на предоперативниот третман за подготовка на пулмонално васкуларно корито: 2-3 месеци, проследено со инвазивни хемодинамички истражувања. Почетната доза е 0,25 mg/kg/доза во 4 дози, со доза постепено се зголемува на 0,5 mg/kc/доза и последователно на 1 mg/kg/доза во 4 дози.
- Кај пациенти со индикација за хируршка корекција, третманот со Силденафилум ќе продолжи во просек 6 месеци постоперативно, со повторено инвазивно хемодинамско истражување, со доза од 1 mg/kg/доза во 4 дози. Ако по 6 месеци постоперативно, инвазивно утврдените RVP се нормални, третманот ќе престане. Доколку белодробните васкуларни лезии напредуваат и покрај хируршкиот третман и пулмоналниот вазодилататор (по 6 месеци од постоперативниот третман), на пациентот му треба доживотно лекување на пулмонален вазодилататор (Босентанум).
- Третман со босентанум:
- Кај пациенти со вродени срцеви малформации и секундарна пулмонална хипертензија, времетраењето на третманот зависи од реактивноста на пулмоналниот васкуларен кревет, во просек помеѓу 9-12 месеци.
- Кај пациенти со вродени малформации на срцето и секундарна пулмонална хипертензија, кај кои, по пулмонален вазодилататорски третман за да се подготви пулмонално васкуларно корито, се зголемува отпорноста на белите дробови, контраиндикација за хируршка корекција - доживотно лекување.
- Кај пациенти чиј постоперативен пулмонален васкуларен отпор останува покачен, третманот треба да се продолжи во текот на животот - единечна или комбинирана пулмонална вазодилататорна терапија.
- Кај пациенти со Ајзенменгер синдром и идиопатска пулмонална хипертензија, третманот треба да се спроведува во текот на животот.
- Заради педијатриската возрасна група, Босентанум се администрира во однос на телесната тежина. Кај пациенти со тежина помала од 20 кг, дозата е 31,25 мг во 2 дози; помеѓу 20-40 кг дозата е 62,5 мг во 2 дози; кај деца со тежина поголема од 40 кг дозата е 125 мг во 2 дози.
- Кај пациенти со забранет пулмонален васкуларен отпор, третманот со пулмонален вазодилататор треба да се продолжи во текот на животот.
Контраиндикации за третман на белите дробови со вазодилататор:
- преосетливост на една од компонентите на производот;
- истовремена администрација со циклоспорин (Bosentanum);
- оштетување на црниот дроб (Босентанум);
- вено-оклузивно заболување на белите дробови
ПРЕКАТНА АДМИНИСТРАЦИЈА НА ТРЕТМАН ЗА ВАЗОДИЛИРАТОР НА ЛУГИ:
- системска хипертензија;
- ретинитис пигментоза (Силденафилум);
- миокардна исхемија, аритмии;
- малформации на пенисот или патологии кои предиспонираат за приапизам (леукемија, мултипен миелом, српеста клетка) (Силденафилум);
- истовремена администрација на нитрати, системски вазодилататори
Назначувањето на лекови, како и диспанзерот го вршат лекарите од здравствените единици што ја водат Националната програма за третман на ретки болести - специфичен третман за пациенти со пулмонална артериска хипертензија.
Следните категории на пациенти со ПАХ ќе бидат прифатливи за програмата:
- идиопатска/семејна;
- поврзани со колагеноза;
- асоцирани со лево-десно шант срцеви дефекти како што се вентрикуларен септален дефект (ДСВ), дефект на атријален септал (ДСА), постојан артериски канал (ПЦА).
- Задолжителни дополнителни услови за пациентите наведени погоре:
- возраст помеѓу 18 и 70 години;
- пациенти со ПАХ во функционална класа II-IV на NYHA;
- пациенти кај кои десната срцева катетеризација покажува PAPm> 35 mmHg и PAPs> 45 mmHg, пулмонален капиларен притисок 100 метри и 3 x ULN, идиопатска белодробна фиброза (IPF), со или без секундарна пулмонална хипертензија.
Идиопатски PAH - 5 mg еднаш на ден.
PAH, функционални класи II и III - според класификацијата на СЗО - 5 mg еднаш на ден. Кај пациенти со функционална симптома III класа, забележана е дополнителна ефикасност кај амбрисентан 10 mg, меѓутоа, забележано е зголемување на периферниот едем.
PAH поврзан со болест на сврзното ткиво - 5 mg еднаш на ден. За оптимална ефикасност, кај пациенти со ПАХ поврзани со болести на сврзното ткиво може да биде потребен амбрисентан 10 мг. Пред да се земе предвид зголемување на дозата до 10 mg амбрисентан кај овие пациенти,
Третманот треба да се процени 3-4 месеци по започнувањето. Ако пациентот ги постигне утврдените терапевтски цели, третманот продолжува истовремено со следење на ефикасноста и да се фати појава на егзацербации.
Препишувачи: Назначувањето на лекот, како и диспанзерот го вршат лекарите од здравствените единици кои ја водат Националната програма за третман на ретки болести - специфичен третман за пациенти со пулмонална артериска хипертензија.
Како монотерапија или во комбинација за третман на возрасни пациенти со пулмонална артериска хипертензија во функционална класа на СЗО II или III
Пациенти со дијагностицирана пулмонална артериска хипертензија според критериумите утврдени од Европското здружение за кардиологија во 2015 година, што вклучува извршување на задолжителни параклинички истражувања, неопходни за терапевтска индикација, претставени со:
- стандардна радиографија на градниот кош;
- EKG;
- трансторакален срцев ултразвук;
- права срцева катетеризација (препорачана со вазодилататорски тест - по можност со НЕ инхалатор) со мерење на вредностите на притисок (пулмонална - особено PAPm, капиларна), проток и пулмонален васкуларен отпор;
- респираторно функционално истражување (препорачано со одредување на факторот на трансфер преку алвеолошко-капиларната мембрана - DLCO);
- компјутерска томографија со фин контраст во градите со избор за пациенти со хроничен постемболичен ПАХ и можна индикација за тромбобендеректомија;
- тест за одење 6 минути;
- SaO2 во мирување и напор;
- Каде што е можно, се препорачуваат кардиопулмонално тестирање и BNP/NTproBNP тестирање.
Истражувања неопходни за утврдување на етиологија на пулмонална хипертензија, вклучително и имунолошки тестови, проценка на коагулабилноста, вирусна серологија итн.
- Идиопатски/фамилијарен ПАХ
- ПАХ поврзан со колагеноза (склеродерма, дисеминиран лупус еритематозус, ревматоиден артритис, мешано заболување на сврзното ткиво, Сјогренов синдром)
- ПАХ поврзан со лево-десно шант срцеви мани, како што се вентрикуларен септален дефект, дефект на атријален септал, постојан артериски канал, како и тешка форма на нивна еволуција во Ајзенменгер синдром.
- Пациенти со лево срцево заболување (лево срцево заболување, лева валвулопатија) придружени со пулмонална венска хипертензија (Група II Ница 2013)
- Пациенти со тешка хронична болест на белите дробови, придружени со хронична респираторна инсуфициенција (Група III Ница 2013)
- Контраиндикации за Macitentanum
- Алергија на Macitentanum или нетолеранција
Дозирање: Третманот со Macitentanum започнува во дози од 10 mg p.o. еднаш дневно.
Времетраење: Третманот се администрира на неодредено време, во текот на целиот живот на пациентот или додека не се исполнат условите за прекинување на третманот.
Месечно дозирање на трансаминази (TGO, TGP) е пожелно. Во отсуство на клиничко подобрување или влошување при монотерапија со Macitentanum, може да биде комбинација со Силденафилум.
Прекин на третманот со Macitentanum
а) одлуката на пациентот да го прекине третманот со Macitentanum, спротивно на медицинската индикација;
б) медицинска одлука за прекинување на Macitentanum во случај на нетолеранција кон третманот или многу мала усогласеност
Наглото прекинување на употребата на Macitentanum не се препорачува поради можен ефект на враќање.
- преосетливост кон Macitentanum;
- бременост - поради тератогени ефекти, затоа кај жени во репродуктивна возраст се препорачува да се користи метод на контрацепција со индекс Перл 3 x горната граница на нормалните вредности
Назначувањето на лекови, како и диспанзерот го вршат лекарите од здравствените единици што ја водат Националната програма за третман на ретки болести - специфичен третман за пациенти со пулмонална артериска хипертензија.
Како монотерапија или во комбинација со антагонисти на ендотелински рецептори за третман на возрасни пациенти со пулмонална артериска хипертензија кај СЗО функционална класа II или III и кај возрасни пациенти со хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија
Пациенти со дијагностицирана пулмонална артериска хипертензија според критериумите утврдени од Европското здружение за кардиологија во 2015 година, што вклучува извршување на задолжителни параклинички истражувања, неопходни за терапевтска индикација, претставени со:
- стандардна радиографија на градниот кош;
- EKG;
- трансторакален срцев ултразвук;
- права срцева катетеризација (препорачана со вазодилататорски тест - по можност со НЕ инхалатор), со мерење на вредностите на притисок (пулмонална - особено PAPm, капиларна), проток и пулмонален васкуларен отпор;
- респираторно функционално истражување (препорачано со одредување на факторот на трансфер преку алвеолошко-капиларната мембрана - DLCO);
- компјутерска томографија на градниот кош со контрастен агент со фин контраст за избор на пациенти со постемболичен хроничен PAH и можна индикација за тромбобендеректомија;
- тест за одење 6 минути;
- SaO2 во состојба на мирување и напор;
- Кога е можно, се препорачуваат кардиопулмонално тестирање и BNP/NTproBNP тестирање;
- Истражувања неопходни за утврдување на етиологија на пулмонална хипертензија, вклучително и имунолошки тестови, проценка на коагулабилноста, вирусна серологија итн.
- Идиопатски/фамилијарен ПАХ
- ПАХ поврзан со колагеноза (склеродерма, дисеминиран лупус еритематозус, ревматоиден артритис, мешано заболување на сврзното ткиво, Сјогренов синдром)
- Неоперативна хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија
- Постојана или повторлива хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија по хируршки третман
- Пациенти со лево срцево заболување (лево срцево заболување, лева валвулопатија) придружени со пулмонална венска хипертензија (Група II Ница 2013)
- Пациенти со тешка хронична болест на белите дробови, придружени со хронична респираторна инсуфициенција (Група III Ница 2013)
- Контраиндикации за Riociguat
- Алергија или нетолеранција кон Риоцигат
- Пациенти со систолен крвен притисок = 95 mmHg и без знаци или симптоми компатибилни со хипотензија.
б) Целната терапевтска доза е 2,5 mg x 3 на ден (максимална доза), а корисни ефекти се забележуваат од 1,5 mg x 3 на ден.
в) Во кое било време од фазата на иницирање, ако се најде ТАС