Цревна инвагинација
Цревна инвагинација е телескоп на цревата во неговиот лумен. Најчестата сорта се наоѓа кај доенчиња. Цревната инвагинација може да биде илеоилеална, илеоцекална, илеоколна, илеоцекоколна или поретко колоколна.
Инциденцата на цревна инвагинација е 5 случаи на 1.000 деца, со сооднос на момчиња: девојчиња од 3: 2. Највисока инциденца е кај деца од 9-24 месеци. Опишана е и зголемена инциденца во зависност од сезоната, со врвови во пролет, лето и средина на зима. Овие се поврзани со гастроентеритис и инфекции на горниот респираторен тракт.
Новороденче од 4-7 месеци до тој момент во добра општа состојба одеднаш претставува болки во стомакот, пароксизмално, придружено со пискави крици, кои се следат едни со други во минути, запирајќи го транзитот за материјали и гасови, по што на неколку часа тој претставува столче дијареја со слуз и крв.
Без третман цревната инвагинација е СМРТНО. Стомакот отекува, температурата се зголемува до 40 степени, општата состојба се менува. Клиничкиот преглед нагласува „Пудинг“ - прасињата на инвагинацијата.
Под дејство на клизма инвагинацијата може да се намали. Ако не се добие овој резултат или е само делумен, се прави хируршка интервенција, невагинално слепо со молзење, а не со влечење. Ако овој гест не успее или повредите се неповратни, тоа е направено ресекција. Ресекцијата е оптоварена со висока смртност.
Кај адолесценти или возрасни, цревната инвагинација е ретка, обично се јавува секундарно на тумор, дивертикулум или апендицитис. Кај возрасните, илеоилеална или илеоколна инвагинација е почеста. Кај возрасните, инвагинацијата бара хируршка терапија. Ако има обемни париетални лезии или ако е дезинвагинација невозможна, се користи сегментална ресекција проследена со враќање на транзитот.
Стапката на смртност за цревна инвагинација е 1%. Повторување по неоперативно намалување и хируршки маневри е 5% и 1-4%, соодветно.
Неоперативното намалување има негативни резултати во следниве состојби: илеоколна инвагинација, долгорочен почеток на симптоми, ректално крварење, неуспех на редукција со бариумска клизма, возраст над 2 години или помалку од 3 месеци.
Факторите кои укажуваат на интестинална перфорација се мала возраст и долго траење на симптомите во текот на 24 часа. Ризикот од формирање на постоперативни адхезии со интестинална опструкција по рачни маневри за намалување е 0%, по хируршки 5%.
Патогенеза
Тумор на инвазија - будин составен е од инвагирачката јамка, цревата што го прима и пакетот - поврзувачки сегмент, формиран или со превртување на примачкото црево - инвагинација на превртување, фиксација на фиксна глава или од инвагирано црево - инвагинација на пролапс, инвагинација на подвижна глава.
Делот низ надолжно направената буданска инвагинација покажува дека е составен од три цилиндри. Главата за инвагинација е формирана од екстремитетот на цревата што е инвагирана, пакетот или прстенот за инвагинација се област на примачкото црево преку кое се прави инвагинацијата.
Заедно со инвазивното црево, продира и во него мезентеријата на јамката соодветно преку прстенот на инвагинација, помеѓу внатрешниот и средниот цилиндар. Како што напредува инвагинацијата, така се повеќе се внесува мезентериум, така што во одреден момент прстенот за инвагинација станува агенс за задушување. Првите таблети се вените и лимфатиците. Резултатот е венска и лимфна стаза, метеж на јамка, едем, лачење на слуз, крварење во цревниот лумен. Лимфната стаза го објаснува појавувањето на мезентерична лимфаденопатија во близина на тумор на инвагинација.
Облитерацијата на артериите доведува до некроза на туморот на инвагинација, а цревниот лумен е блокиран по 18-24 часа еволуција со инсталирање на оклузивниот синдром.
Како што туморот на инвагинација напредува по коликалната рамка, тој ја зафаќа се повеќе и повеќе мезентеријата, така што делот од слободната мезентерија се скратува сè повеќе, што предизвикува туморот за инвагинација да биде привлечен кон средната линија, длабок и паравертебрален, приближувајќи се кон вметнување на мезентериумот.
Поради оваа причина, туморите за инвагинација со долга прогресија треба да се бараат во левиот хемиабдомен, кон 'рбетот, под десниот стомак, а не во крилото, на вообичаеното место на опаѓачкото црево.
Анатомски видови на цревна инвагинација
Вагинација на дебелото црево со две варијанти
- Инвагинација на чешко-колики е најчест. Во моментов се нарекува илеоцекална, но поимот цеко-колика е пологичен, земајќи го предвид текот на настаните. Главата за инвагинација се состои од илео-цекален вентил и соседниот дел од чекот. Таа напредува со превртување на дебелото црево, мобилна прстен инвагинација. Понекогаш овој вид на инвагинација се јавува не од илео-цекалниот регион, туку од основната област на проверката, од грутката на цревата.
- Кола-колика инвагинација тоа е ретко, не ја интересира проверката, обично се случува на ниво на попречно кое е подвижно.
Илео-илеални инвагинации започнува на тенкото црево и може да напредува низ Бауин вентилот во дебелото црево, постигнувајќи 5-цилиндрична инвагинација.
Изолирани инвагинации на слепото црево или але Дивертикулум на Мекел се исклучителни кај доенчиња.
Причини и фактори на ризик
знаци и симптоми
Цревната инвагинација на доенчето
Најчестите инвагинации се јавуваат помеѓу 3 и 9 месеци и изборно влијаат врз момчињата, двојно почесто од девојчињата.
болки
Првата болна криза се јавува во целосна очигледна здравствена состојба: детето има пискав крик што ја предупредува мајката, ги затегнува рацете, ги тресе нозете. Кризата трае 3-5 минути, а потоа бебето се смирува. Болни напади тогаш се јавуваат на растојание од 10-30 минути, но со мал интензитет.
повраќање
Првото повраќање обично ја придружува првата болна криза. Тие се поретки од болните напади и на почетокот имаат карактер на храна. Во овој период, повраќањето не е израз на оклузија, туку се активира од иритација на мезентериумот на јамката што предизвикува.
Следува бесплатен интервал од неколку часа, по што повторно се појавува повраќање, овојпат тоа е израз на оклузија на 18-24 часа од почетокот. Значаен за дијагнозата е фактот дека почнувајќи од првото повраќање, детето има целосно одбивање на храна поради нетолеранција на желудник. Обидувајќи се да и дадам шише млеко бебето го одбива - знакот на шишето.
Емисии на крв преку анусот тие можат да бидат рани, 2-3 часа по појавата на болни напади, но обично се појавуваат 8-10 часа или подоцна. Во некои форми, емисијата на крв може да биде целосно отсутна. Количината на отстранета крв може да биде минимална или она што се отстранува има различни карактери, не само свежа црвена крв. Може да се елиминира слузта, крвава серозност, неколку кафеави или црвеникаво-кафени ленти.
оклузија се додава на класичната симптоматска тријада, но само во доцната фаза, а понекогаш дури и тогаш, како што е случајот со некои инвагинации на цеко-колика, малку затегнати, што може да еволуираат сè до надворешноста на будинот преку анусот, без да се создаде оклузија.
Физички преглед
Абдоминален метеоризам тоа е непостојано.
Знак на танц се состои во депресибилност на десната илијачна јама со отсуство тука на cecum раселени од прогресијата на инвагинацијата. Кај доенчињата, сепак, тој нема друга вредност освен превртениот знак на танц, односно впечаток на исполнетост на десната илијачна јама во однос на левата, затоа што проширениот илеум доаѓа да го заземе местото на проверката и десниот дебелото црево.
Палпација на тумор на инвагинација е можна во 50-60% од случаите. Опипливо е помеѓу болни кризи или во сон, во форма на издолжен, цилиндричен тумор, понекогаш малку закривен, еластичен или тврд, генерално мобилизиран. Пребарувањето мора да биде систематско, неговата палпација ја прави дијагнозата сигурна.
Може да се лоцира:
- во десната илијачна јама, будинот ретко се палпира, а откривањето на мал будин на ова ниво мора да предизвика сомневање за илеоална инвагинација.
- во регионот на десниот хипохондриум, будинот се крие под црниот дроб и ретко е можно да се тврди во оваа позиција.
- во епигастриумот е многу лесно опипливо
- во левиот хемиабдомен, будинот обично се палпира на крилото, под големиот абдоминален десен дел.
Ако будинот не се чувствува бидејќи сè уште не ја достигнал својата прогресија досега, тој сè уште може да се согледа во ректалната кашлица во комбинација со абдоминална палпација кога ќе се турне надолу, се чувствува во прстот како попречно јаже.
Општи знаци
Тие се променливи, немаат ништо карактеристично. Фацијалното вообичаено е нормално, а во некои клинички форми може да покаже неверојатно палпација.
Клиничките форми може да се опишат од гледна точка на еволуцијата и од гледна точка на анатомскиот тип.
Од еволутивна гледна точка, покрај опишаната типична форма, може да се најде и акутната форма:
- субакутни форми без јасна оклузија, со побавна еволуција
- ретки хронични форми, кои се развиваат со гастро-ентерични симптоми, доминирана од повраќање или симптоми на ентеро-колитис, доминирана од дијареја и крвава слуз
- повторливи форми се почести, карактеризирани со мали болни абдоминални кризи кои исчезнуваат спонтано. Сепак, вистинските повторувања се јавуваат по операцијата за инвагинација и тие имаат типична клиничка слика: се јавуваат неколку недели или месеци по првата операција.
- спонтана дезинвагинација може да се појави клинички преведена со фактот дека типичен почеток на инвагинација, сè се враќа во нормала без никакви повторувања на симптомите.
Отсуството на голем функционален знак може да доведе до одложена дијагноза. Болката може да остане умерена и ретка или може да биде целосно отсутна.
Цревна инвагинација на постаро дете и возрасен.
Кај децата, симптомите не се толку посебни како кај акутната форма на новороденчето, овозможува диференцијација на четири различни клинички слики.
Клинички форми кои симулираат апендицитис
Може да се симулира заеднички акутен апендицитис. Секој симптом на апендикуларна криза без треска, со знаци лоцирани во десниот хипохондриум, треба да се сомнева во инвагинација. Физичкиот преглед има некои особености: болка предизвикана од мускулна одбрана се наоѓа во било десен хипохондриум, или преумбикален.
Форма симулирање токсичен апендицитис без треска
Она што зачудува е изгледот на длабоката токсична состојба со намуртени очи, фација изменет, забрзан пулс. Поради фактот што на овие деца секогаш им недостасува мускулна одбрана, будин-инвагинацијата може почесто да се палпира.
Рекурентна болна форма е хронична форма во која симптомите се сведуваат само на болка што се јавува при повторени напади, на растојание од неколку дена, во траење од 2-3 месеци.
Типична акутна форма слична на онаа кај доенчето е ретка кај детето. Поголемиот дел од времето недостасува крварење.
Туморска форма започнува со повеќе или помалку насилна, наизменична абдоминална колика, проследена со дигестивни нарушувања: анорексија, гадење, повраќање, дијареја.
Дијагностички
Лабораториски студии
Студии за сликање
Празна абдоминална радиографија во ортостатизам, лицето и профилот обично даваат информации само во доцната фаза на оклузија. Повремено можете да видите проширени јамки, нивоа на течност во воздухот, непроityирност во десниот квадрант на колика.
Испитување на бариум клизма но тоа е одлучувачко за дијагностицирање, визуелизирајќи го будинот со карактеристични слики. Профилната радиографија ја прикажува сликата на чашата, свиткана или поретко триаголник, поради обликување на бариумот на конвексната глава на будинот. На сегашната радиографија, сликата е кокада, односно бел диск што одговара на главата на инвагинацијата, опкружен со црн круг на бариум во луменот на будинот.
Ултразвук на стомакот го истакнува целниот знак видлив на пресекот и псевдо-бубрежниот знак во надолжниот пресек.
Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве состојби: гастроентеритис, улцеративен хеморагичен ентероколитис, дизентерија, диветикуларен улкус на Мекел, воспаление на слепото црево, цревен полип, хеморагичен анален мукозен пролапс, пурпура на Henoch-Schonlein, задушена хернија, волвулус.
Третман
Медицинска терапија
Радиолошка терапија
Третманот е од максимална итност. Кај сите новороденчиња со радиолошки потврдена цревна инвагинација, дезинвагинација ќе се обиде со бариум клизма или со вдишување на воздух под контролиран притисок. Неодамна се практикува деинвагинација со ултразвук со вода под контрола на ултразвук, што го намалува ризикот од зрачење кај пациентот и медицинскиот тим. Кога терапевтската клизма е успешна, резултатите се гледаат веднаш. Детето заспива мирно скоро веднаш и опструкцијата се санира, дозволувајќи усвојување на нормална диета.
За локализација на колика, успехот на радиолошката дезинвагинација е 80%. Возраста на инвагинацијата, изобилството на елиминирана крв, степенот на прогресија на будинот не претставуваат контраиндикации за радиолошката дезинвагинација. Исклучок е старата инвагинација, со знаци на оклузија и перитонеална реакција.
Ако дијагнозата е неизвесна и радиолошкиот преглед не го потврди тоа, детето ќе се чува под опсервација и ќе се испушти само откако ќе има нормална столица и најмалку две улов без никаков инцидент.
Ако клиничкиот синдром при цревна инвагинација е сигурен, но не е радиолошки потврден, интервенцијата е неопходна бидејќи може да станува збор за илео-илеална инвагинација.
Хируршка терапија
Рачна дезинвагинација
Хируршка ресекција
Ако не е можно рачно намалување или е присутна перфорација, ќе се изврши сегментална ресекција со терминална терминална анастомоза. Кај децата, ресекцијата е полн со зголемена смртност.
прогноза
Смртноста на пациентите со цревна инвагинација е помала од 1%. Повторување според техниките на нехируршка дезинвагинација е 5%.
Критериумите што ја намалуваат стапката на успех на неоперативно намалување вклучуваат:
- илеоилео-колика инвагинација, ректално крварење
- долго траење на клиничката слика во текот на 24 часа, дехидратација над 5%
- неуспех на редукција со бариум клизма, возраст под 3 месеци или над 2 години.