Дијагностички пристап на пациентот со диспнеа; Списание Галенус
Д-р Камелија ѓакон
Раководител на работи на ОМФ, Керол Давила
Лекар за примарна нега за внатрешни заболувања, специјалист по кардиологија
Клиничка болница за итни случаи во Флореаска
Хронична диспнеа е диспнеа која трае подолго од еден месец. Етиологијата на диспнеата може да биде срцева, белодробна, неврогена или може да се утврди со анемија, физичко разубавување или анксиозност. Историјата е многу важна за утврдување на дијагнозата на диспнеа и треба да го испита начинот на појава, карактерот, времетраењето, сериозноста и периодичноста на диспнеата. Физички преглед - телесна тежина, витални знаци, пулсна оксиметрија - дава важни индиции за основната патологија. По анамнезата и објективниот преглед, мора да се извршат параклинички истражувања: пулс-оксиметрија, хемограм, киселинско-базна рамнотежа, радиографија на градниот кош, електрокардиограм, спирометрија. Други понапредни параклинички истражувања за разјаснување на причината за диспнеа се ехокардиографија, компјутерска томографија во градите, студија за вентилација-перфузија, стрес-тестови, бронхоскопија или десна срцева катетеризација.
Клучни зборови: диспнеа, пулмонална, срцева.
Хронична диспнеа е диспнеа која трае подолго од еден месец. Етиологијата на диспнеа може да биде срцева, белодробна или неврогена болест или може да биде предизвикана од анемија, физичко разубавување или анксиозност. Историјата е многу важна за дијагностицирање на диспнеа и треба да бара почеток, природа, траење, сериозност и фреквенција на диспнеа. Физички преглед - телесна тежина, витални знаци, пулсна оксиметрија - дава важни индиции за основната патологија. После историјата и физичкиот преглед, треба да се извршат лабораториски испитувања: пулсна оксиметрија, комплетна крвна слика, киселинско-базна рамнотежа, рендгенски преглед на градниот кош, електрокардиограм, спирометрија. Други напредни истражувања се ехокардиографија, торакално КТ-скенирање, студија за вентилација-перфузија, стрес-тестови, бронхоскопија или катетеризација на десното срце.
Клучни зборови: диспнеа, белодробна, срцева.
Хронична диспнеа е диспнеа која трае подолго од еден месец 1. Кога тешкотијата при дишење е поголема од очекуваната за одредено ниво на физички напор, се смета за патолошка. Пациентите со хронична диспнеа покажуваат стабилни, но не мора нормални, витални знаци. Покрај анамнезата и објективниот преглед, потребни се неколку дијагностички тестови за да се разјасни причината и да се воспостави оптимален третман.
Дишењето е регулирано со хеморецептори во мозокот и васкуларниот систем, механорецептори во wallидот на градниот кош и дијафрагмата и вагинални рецептори на белите дробови. Раздвојувањето помеѓу контролата на моторот и механичката реакција на респираторниот систем може да предизвика чувство на торакална непријатност 2. Перцепцијата на диспнеа произлегува од повеќе физиолошки и еколошки фактори и може да предизвика секундарни реакции на физиологијата и однесувањето 2. Психогената диспнеа може да биде со акутен почеток или како хронична манифестација на генерализирано анксиозно растројство 3. Депресијата е поврзана со зголемени егзацербации на хронично опструктивно белодробно заболување (ХОББ) 4 .
Параклинички прегледи
По анамнезата и објективниот преглед, мора да се извршат параклинички истражувања: пулс-оксиметрија, хемограм, киселинско-базна рамнотежа, радиографија на градниот кош, електрокардиограм, спирометрија. Доколку дијагнозата остане нејасна, треба да се земат предвид невромускулна болест, анксиозно растројство со хипервентилација, физичко разубавување. .
Радиографијата на градите е важна за проценка на пациенти со хронична диспнеа со веројатно пулмонално потекло, со или без други елементи на објективен преглед. Негативниот рендген на градите не исклучува инфилтративно заболување на белите дробови. Радиографија на градниот кош е исто така потребна кај пациенти со срцева слабост, кои развиваат нови знаци и симптоми. Кај околу половина од пациентите со хронична срцева слабост, кардиомегалија се забележува на радиографија на градите 5 .
Електрокардиограмот може да потврди нарушување на ритамот како причина за диспнеа и треба да се изврши кај секој пациент со срцева слабост 1. Присуството на историја на атријална фибрилација ја зголемува веројатноста за појава на конгестивна срцева слабост 12. Електрокардиограмот може да открие присуство на акутна исхемија или последица од миокарден инфаркт. Хиповолтаичните QRS комплекси можат да бидат предизвикани од перикардијална ефузија, инфилтративни срцеви заболувања, ХОББ, хипотироидизам или дебелина. Електрокардиограмот има висока чувствителност, но мала специфичност за откривање на присуство на систолна дисфункција на левата комора 16 .
Спирометрија е потребна кај пациенти со диспнеа за да се дијагностицира опструкција на дишните патишта. Намален експираторен волумен во секунда укажува на опструктивен синдром на дишните патишта (ХОББ, астма, хроничен бронхитис); намален принуден витален капацитет сугерира на рестриктивно заболување на белите дробови 6 .
Лабораториски истражувања - Првичната лабораториска проценка на пациент со диспнеа треба да вклучува крвна слика и киселинско-базна рамнотежа. Анемијата може да биде причина за диспнеа, а полицитемијата може да укаже на хронична хипоксемија. Леукоцитозата или неутропенијата може да сугерираат инфективен или имунолошки процес. Задржувањето на јаглерод диоксид укажува на нарушена размена на гасови кај ХОББ или интерстицијално заболување на белите дробови. Натриуретичен пептид (БНП) е срцев неврохормон кој се лачи од миокардот како одговор на напнатоста на wallидот на коморите. Кај пациенти со диспнеа, N-терминалната концентрација на про-БНП е зголемена како резултат на дилатација на левата комора, хипертрофија, систолна или дијастолна дисфункција. BNP и NT-proBNP може да се користат за разликување на срцевата диспнеа од пулмоналната диспнеа 17. Д-димерите се производи за деградација на фибрин. Нивото на Д-димери во плазмата е директно поврзано со сериозноста на белодробната емболија и може да биде корисно при дефинирање на ризикот од повторна појава на тромбоемболизам. Негативен резултат на Д-димер може да ја исклучи белодробната емболија кај пациенти со мала веројатност за предтест 18 .
Други понапредни параклинички истражувања за разјаснување на причината за диспнеа се ехокардиографија, компјутерска томографија во градите, студија за вентилација-перфузија, стрес-тестови, бронхоскопија или десна срцева катетеризација.
Тестовите на функцијата на белите дробови вклучуваат газометрија, мерење на волумен на белите дробови (остаток на волумен, функционален резидуален капацитет, вкупен капацитет на белите дробови) и DLCO (дифузија на јаглерод моноксид), како и спирометрија. Вкупниот капацитет на белите дробови е низок кај пациенти со рестриктивно паренхимно заболување, но е нормален или зголемен кај оние со опструктивен синдром.
Ехокардиографија се препорачува кај пациенти со сомневање за срцева слабост, бидејќи обезбедува податоци за притисоци во десната комора, пулмонални артерии, ејекциона фракција, дебелина и усогласеност на вентрикуларниот wallид, валвуларни аномалии.
Компјутеризирана томографија на градниот кош е потребна кај пациенти со хронична диспнеа со неизвесна причина. Томографијата на градниот кош е исто така неопходна за дијагностицирање на акутна или хронична белодробна емболија, но задолжителна со контрастно средство. Корисен е и за дијагноза на малигни тумори, воспалителни болести, интерстицијален, медијастинален или окултен емфизем.
Може да бидат потребни кардиоваскуларни стрес-тестови ако постои сомневање за исхемија на миокардот. Бронхоскопија со бронхиолоалвеоларна лаважа или биопсија може да биде неопходна за да се дијагностицира интерстицијална болест, саркоидоза или малигност, или да се потврдат атипични или габични инфективни процеси. Десна срцева катетеризација се користи за да се потврди дијагнозата на пулмонална артериска хипертензија, да се процени сериозноста на хемодинамското оштетување и да се тестира реактивноста на белодробната циркулација.
Библиографија
1. Карнани НГ, Раисфилд ГМ, Вилсон ГР. Евалуација на хронична диспнеа. Ам Фам лекар. 2005; 71 (8): 1529-1537.
2. Механизми за диспнеа, проценка и управување: изјава за консензус. Американско торакално друштво. Am J Respir Crit Care Мед. 1999; 159 (1): 321-340.
3. Cottraux J. Клиничка стапица: акутна и хронична психогена диспнеа. Rev Pract. 2009; 59 (5): 615-618.
4. Ксу В, Колет ЈП, Шапиро С, и др. Независен ефект на депресија и вознемиреност врз хронични опструктивни белодробни заболувања егзацербации и хоспитализации. Am J Respir Crit Care Мед. 2008; 178 (9): 913-920.
5. Американски колеџ за радиологија. Критериуми за соодветност на ACR. Диспнеа - сомневање за срцево потекло. 2010 година. http://www.acr.org/
6. Саркар С, Амелунг П.Ј. Евалуација на диспнеичен пациент во канцеларија. Прва нега. 2006; 33 (3): 643-657.
7. Американски колеџ за радиологија. Критериуми за соодветност на ACR. Хронична диспнеа - сомневање за пулмонално потекло.2012 година. http://www.acr.org/
8. Болтон С.Е., Јонеску АА, Едвардс П.Х., Фалкнер Т.А., Едвардс С.М., Шејл Д Добивање правилна дијагноза на ХОББ во општата пракса. Респир Мед. 2005; 99 (4): 493-500.
9. САД Национална медицинска библиотека. Банка на податоци за опасни материи. Амиодарон хидрохлорид. http://toxnet.nlm.nih.gov/.
10. САД Национална медицинска библиотека. Банка на податоци за опасни материи. Метотрексат. http://toxnet.nlm.nih.gov/.
11. Zoorob RJ, Кемпбел ЈС. Акутна диспнеа во канцеларијата. Ам Фам лекар. 2003 година; 68 (9): 1803-1810.
12. МекКалоу ПА, Холандр Ј. Е., Новак РМ и др .; Истражувачи за мултинационална студија на БНП. Откривање на срцева слабост кај пациенти со историја на белодробни заболувања: рационално за рана употреба на натриуретичен пептид од типот Б во одделот за итни случаи. Акад Емерг Мед. 2003; 10 (3): 198-204.
13. Кинг ПТ, Холдсворт СР, Замрзнувач Н., Вилануева Е, Холмс ПВ. Карактеризација на почетокот и презентирање на клинички карактеристики на бронхиектазии кај возрасни. Респир Мед. 2006; 100 (12): 2183-2189.
14. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, et al. Точност и сигурност на физичките знаци при дијагностицирање на плеврален излив. Респир Мед. 2007; 101 (3): 431-438.
15. Кари ГП, закон за ЈС. ABC на хронично опструктивно белодробно заболување. Дијагноза. БМJ. 2006; 332 (7552): 1261-1263.
16. Давенпорт Ц, Ченг Еј, Квок ЈТ и др. Проценка на точноста на дијагностичкиот тест на натриуретичните пептиди и ЕКГ при дијагностицирање на систолната дисфункција на левата комора: систематски преглед и мета-анализа. Практик на Б. Ј. 2006 година; 56 (522): 48-56.
17. Balion C, Santaguida PL, Hill S, et al. Тестирање за BNP и NT-proBNP во дијагностицирање и прогноза на срцева слабост. Извештај за докази/проценка на технологијата бр. 142. Публикација на AHRQ бр. 06-E014. Роквил, мд.: Агенција за здравствено истражување и квалитет; Септември 2006 година. Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK38136/. 29 декември 2011 година.
18. Адам СС, Ки НС, Гринберг ЦС. д-димерен антиген: сегашни концепти и идни перспективи. Крв 2009; 113 (13): 2878-2887.