Диференцијална дијагноза - Одговори на испит за трансфер, престој во година 1 Семејна медицина
· Септички артритис, особено гонококен артритис.
· Микрокристален артритис, особено гихт.
· Акутна ревматска треска - моно- или ревматски олигоартритис
· Ревматоиден артритис и синдром на Стил.
· Друг серонегативен спондилоартритис како што се анкилозен спондилитис и артритис-псоријаза.
* Диета (поштеда со избегнување на прекумерен физички напор во погодените зглобови, како и во присуство на срцево оштетување
* Диетата ќе зависи од варијантата на оштетување на патогенот: постентероколитичката форма - поштеден режим на исхрана пред очите на гастроинтестиналниот систем; урогенитална форма - поштеден режим на исхрана пред мукозата на уринарниот тракт (со исклучок на зачините)
* Антибактериски препарати: Антибактерискиот третман е корисен кога инфекцијата е документирана. Третманот се администрира истовремено на партнерите во парот.
Може да се користат следниве групи на препарати:
o Доксициклин - 200 mg на ден - 10-14 дена
o Кларитромицин - 1 g на ден - 10-14 дена
o Азитромицин - 500 mg - првиот ден, а потоа 250 mg на ден - 6 дена
o Рокситромицин - 300 mg на ден - 10-14 дена
· Флуорохинолонска група (да се администрира во период од 10-14 дена):
o Ломефлоксацин - 400 mg на ден
· Диклофенак (75 mg - во 1-2 дози/24 часа) или
· Мелоксикам (7,5 mg - во 1-2 дози/24 часа) или
· Дексетопрофен (25 mg - во 2-3 дози/24 часа)
· Нимесулид (100 mg - во 1-2 дози/24 часа) или
· Еторикоксиб (60-120 mg/24 часа - во доза)
* Глукокортикостероидни препарати за краткорочна системска администрација (само во случај на системско оштетување и неуспех на препарати за НСАИЛ):
· Преднизолон 5-15 mg/ден во зависност од степенот на изразување на воспалителниот процес
· Метилпреднизолон 4-8 mg/ден во зависност од степенот на изразување на воспалителниот процес
Интраартикуларни глукокортикостероиди (метилпреднизолон, бетаметазон).
* Третман за ремисија: лекови од втора линија, т.н. ДМАРД:
-Сулфасалазин - Терапевтски корисна доза е 2 g/24h, со постепено зголемување од почетната доза од 500 mg/ден, тест за толеранција и ефикасност. Во случаи без одговор, максимална доза од 3 g/24h до
постигнување на ефектот, проследен со бавно-прогресивно намалување, со воспоставување на доза на одржување што
одржливо да се контролира болеста. Недостатокот на ефикасност пронајден по 4 месеци третман, ја принудува администрацијата да престане.
-Метотрексат 7,5-12,5-15 мг/недела, орално или интрамускулно во комбинација проследено со администрација - фолна киселина (5 мг/недела или 1 мг на ден - надвор од деновите на администрација на деметотрексат). Индициран е за неефикасност на сулфасалазин, во аксијални оштетувања, во случај на системско вклучување, при брза прогресија на болеста (цисти, ерозии на зглобовите)
-Анти-TNF α (Инфликсимаб, Адалимумаб *, Етанерцепт *)
* Третман на оштетување на кожата и очите (координиран со дерматолог и офталмолог);
* Хируршки третман (синовектомија) - доколку е потребно;
4. Гута. Етиологија. Клинички манифестации во зависност од фазата на болеста. Позитивна и диференцијална дијагноза. Компликации. Трамат. превенција.
Подагра: е хронична состојба предизвикана од нарушување на метаболизмот на урична киселина, што се манифестира клинички, пред сè, со рекурентен акутен артритис и формирање на поткожни јазли на гихт (тофи), формирани од акумулации на микрокристали на мононатриум монохидрат на мононатриум
1. Храна, со вишок пурин (месо вклучувајќи живина, масна риба, остатоци).
2. Администрација на лекови (тиазидни диуретици, цитостатици).
3. Злоупотреба на алкохол (особено - пиво и суви црвени вина).
4. Патолошки состојби, поврзани со ацидоза или хиперкалцемија.
5. Брзото слабеење доведува до хипоалбуминемија.
6. Дехидратација при изложеност на високи температури.
7. Значителни физички преоптоварувања.
8. Претерано ладење на телото.
9. Хирургија.
Клинички манифестации во зависност од фазата на болеста:
1. Кај мажи со примарна хиперурикемија, вредностите на урикемија почнуваат да се зголемуваат во пубертетот.
2. Постои генетски ризик кај жени и хиперурикемија се јавува само по менопаузата.
3. Во случај на хиперурикемија секундарно на специфични ензимски дефекти, аномалија
биохемијата може да биде евидентна уште од раѓање.
4. Кај повеќето лица со вистински генетски ризик, сепак, урикемијата не се зголемува пред интервенцијата
еден или повеќе внатрешни или надворешни фактори на животната средина.
• Симптоми на акутен гихт:
1. Продромален период (парестезии) - редок.
2. Ненадеен почеток - обично ноќе.
3. Често со зголемување на телесната температура до 40o C.
4. Брза инсталација на локални воспалителни промени во зглобовите - отечен зглоб со
хиперемија, сјајна, напната кожа со висока локална температура.
5. Болка во погодениот зглоб - чувство на печење, насилно, неподносливо.
6. Моноартритисот е почест отколку олигоартритисот.
7. Првично, метатарзофалангеалното на халукс е засегната.
8. Кај 20-40% од пациентите - колен зглоб, зглоб на глуждот, лакотниот зглоб, радиокарпален - пристапен карактер - истиот.
9. Брза регресија на артритис како резултат на третман со колхицин и НСАИЛ.
10. Во периодот помеѓу пристапите - здрави луѓе.
1. Овој период се јавува по првата и последователните акутни епизоди на болеста и се
се карактеризира со недостаток на симптоми на зглоб.
2. Времетраењето на овој период е променливо (од 6 месеци до 2 години).
3. Хиперурикемија е присутна во повеќето случаи.
4. Кристалите на урат се појавуваат кај сите синовијални течности кај пациенти кои не добиваат хипоурикемичен третман.
• Симптоми на хронична артропатија:
1. Се изведува во позадина на повторени напади на гихт.
2. Интервалот помеѓу пристапите се намалува или исчезнува.
3. Поткожни јазли на гихт (грутки - безболни, густи, овални конфигурации, ограничени со ткива
соседен, од 1 мм до 3 см, почест на ниво на ушниот лобус).
4. Синдром на трајна болка.
5. Функционални ограничувања - договори за флексија.
6. Деформитети на стапалото - "гихтско стапало", на раката - "псевдоревматоидна рака".
7. Пристап за влечење на гихт - "статусни гуто".
8. Бубрежно оштетување (напади на акутна урична тубулопатија, уролитијаза, хронична уратична нефропатија)
* Јас Лабораториска дијагноза:
1. Одредување на урикемија - хиперурикемија (N = ♀ - 0,18-0,38 mmol/l и ♂ - 0,27-0,48 mmol/l) и зголемување на нивото на урична киселина во урината (при нормална исхрана N = 250 -750 мг/24 часа).
Акутен напад: хиперемија, оток, инфилтрација на синовијалната мембрана. Во клетките - кристали на
Хроничен гихтичен артритис: пролиферација на синовијални ресички, хиперваскуларизација и периваскуларност
инфилтрација на лимфоцити и плазма клетки.
Тофус: во центарот - дистрофични и некротични промени на ткивата + бели маси на кристали од
натриум монорат; околу нив - области со воспалителна реакција со размножување на хистеоцити,
гигантски клетки и фибробласти. Тофус опкружен со сврзно тврдо ткиво.
* II. Карактеристични радиографски аспекти кај хроничен гихтичен артритис:
1. Локално ексцентрично истакнато меко ткиво.
2. Пробиени ерозии на коските.
4. Преголема маргина.
5. Интраозни калцификации.
7. Релативно зачувување на заедничкиот простор.
9. Ретко, осакатување на артритис.
* III. Ултразвук на зглобовите
1. На првиот ден од акутниот напад - знаци на акутен синовитис (зголемување на заедничкиот простор, задебелување
периартикуларни меки ткива).
2. По 7 дена акутен напад - во услови на целосна ремисија, ултразвучни знаци
се ослабени во споредба со првиот ден.
3. После 12 дена акутен напад - горенаведените промени веќе не се забележуваат.
* IV.TC– овозможува да се потврди уратистичката природа на таложењето со проценка на густината
слика, која се наоѓа во приближно 160 единици. Може да биде корисно при евалуација и следење
Диференцијална дијагноза:
4. Егзацербација на остеоартритис (овие болести често се поврзани).
1. Секундарна дегенеративна артропатија (остеоартритис).
3. Асептична некроза (исхемична).
4. Дисекција на поплитеална циста.
5. Парапареза преку тофус во екстрадуралниот простор или жолтите лигаменти.
6. Синдром на карпален или тарзален канал.
Подаграта се препорачува за сите пациенти со дијагностициран гихт:
1. Консумирајте најмалку 2 литри вода дневно.
2. Алкализација на урината со калиум цитрат (60 mEq/ден) во случај на периодично формирање камен.
3. Добивање идеална телесна маса.
4. Ограничувања при хранење со производи богати со пурин (5. Остеоартритис. Причини. Класификација. Клиничка, параклиничка и диференцијална дијагноза. Критериуми за упатување до специјалист и хоспитализација. Третман и профилакса. Експертиза за работниот капацитет.
Остеоартритис: (остеоартритис, остеоартритис или хипертрофичен артритис) е дегенеративно заболување на зглобната 'рскавица, се карактеризира со деградација на' рскавицата поврзана со хипертрофична реакција на субхондралната коска и разни реакции на други зглобни структури.
-Возраста и генетската предиспозиција се најважните внатрешни етиолошки фактори на остеоартритис.
-Секундарни измени на зглобната 'рскавица (трауматски, инфективни, воспалителни, метаболички, ендокрини, невролошки, итн.)
1) Раце: Нодули Хеберден и Бушар, ерозивен интерфалангеален остеоартритис, мета-карпофалангеална остеоартритис на првиот прст
2) Стапала: ха/лукс валгис, хетлукс ригидиис, талонавикуларна артроза, прст „во чекан“
4) Колк (артроза на колк): места на губење на 'рскавицата
6) Други локации: рамо, темпоро-мандибуларен зглоб, карпо-метакарпален зглоб
Б. Генерализирано: повеќе од 3 од наведените определби
1) Траума (фрактури, контузии, хемартроза)
2) Инфективни (пиогени микроби, Кокли бактерии)
3) Воспалителен (ревматоиден артритис)
4) Метаболна (хемохроматоза, охроноза, гихт, хондрокалциноза)
5) Ендокрин (акромегалија, хиперпаратиреоидизам, дијабетес, дебелина, хипотироидизам)
6) Невропатични (зглобови на Шарко)
7) Трофична (асептична остеонекроза)
8) Вродена (мултипна епифизална дисплазија, вродена дислокација на колкот)
9) Други болести: Паџетова болест, остеопетроза, остеохондритис
Почетокот на болеста се јавува бавно, пациентот не може да прецизира кога ќе се појават првите симптоми. Без оглед на локацијата на лезиите, општиот клинички синдром се состои од неколку симптоми и сугестивни знаци.
Болки во зглобовите е кардинален симптом на болеста. Во почетните фази, болката се јавува по физички напор и се ублажува со одмор. Со прогресијата на болеста, употребата на зглобот е ограничена и создава значителна дисфункција на зглобот. Тоа е зависно од времето, со студено и влажно време што ја влошува болката. Бидејќи 'рскавицата не е инервирана, болката се јавува во други зглобни и периартикуларни структури: e bum има и микрофрактури на субхондралната коска, остеофити, синовитис. Болката може да биде: упатена (болка на медијалното лице на коленото при остеоартритис на колкот), компресивна (лумбална спондилартроза со компресија на 'рбетниот мозок или нервните корени), мускулна (мускулна контрактура). Пациентите може да доживеат ноќна болка.
Вкочанетоста на зглобовите во траење од 10-15 минути е скоро присутна по подолг одмор.
Ограничување на пасивните и активните движења во зглобот се јавува поради вкочанетост или фиброза на зглобот и/или периартикуларни структури, капсула, тетиви).
Објективниот преглед покажува зголемен зглоб поради синовитис или пролиферативни промени во коската и 'рскавицата. Палпацијата на зглобот за време на движењето ги нагласува пукнатините на зглобовите. Во напредните фази на еволуција, може да се забележат деформитети на зглобовите со функционална импотенција.
Особености на оштетување на зглобовите:
• Постепено појавување на болка.
• Зголемена болка во позиција на ортостатска или вежба.
• Појавата на болка при мирување укажува на вклучување на воспалителната компонента.
• Оток на зглобот поради заедничка течност или задебелување на синовијалната мембрана.
• Утринската вкочанетост трае до 30 минути, комбинацијата на воспалителната компонента доведува до продолжена утринска вкочанетост.
• Крепитации со активни движења во зглобовите.
• Ограничување на активните и пасивните движења во зглобовите.
• Атрофија на периартикуларните мускули.
• Постепен развој на деформација на зглобот.
Основни клинички знаци:
• Артралгија со механички карактер (се појавува/истакнува со напор, кон вечер, се подобрува по одмор, ноќе)
• Утринска вкочанетост (параклиничка дијагноза:
1. Радиографско испитување на погодениот зглоб
2. Испитување на синовијалната течност
3. Сцинтиграфија на коските и термографија
4. Други параклинички истражувања (миелографија, КТ, МРИ)
Диференцијална дијагноза:
• За 'рбетот: Форестиерова болест, анкилозен спондилитис, остеопороза,' рбетни метастази.
• За рака: ревматоиден артритис, псоријатичен артритис.
• За колкот: асептична некроза на феморалната глава.
• За колената: трауматски повреди (прекин на менискусот, вкрстени лигаменти), реактивен артритис, асептична некроза на феморалните епикондилови, септичен артритис, остеохондритис.
Критериуми за упатување кај специјалист и хоспитализација на пациенти:
• Откриен примарен остеоартритис или примарна адреса со клинички знаци на ОДА.
• Повторно адресирање со клинички знаци на влошување на болеста (акутен синовитис).
• Невозможна домашна нега и усогласеност со сите медицински рецепти дома.
• Во случај на отпорност на третман, имено болка во зглобовите која трае повеќе од 3 месеци, што не попушта на симптоматски третман (за да се исклучи појавата на компликации, на пр., Асептична некроза) или атипична еволуција на болеста за да се изврши проценка на пациентот.
• Значајни коморбидитети (дијабетес, срцева валвуларна болест, веќе постоечка патологија, состојби со нарушен имунитет).
• Прогресија на оштетување на зглобовите со вклучување на нови зглобови, неефикасност на третманот со НСАИЛ, повторувачки реактивен синовитис.
• Интензивен и долготраен воспалителен почеток, со полиартикуларна динамика за испитувања и за дијагностичко и терапевтско разгледување.
• Евалуација за предоперативна подготовка за операција на зглобот
Третман со лекови со симптоматски препарати:
Симптоматските препарати вклучуваат три групи на препарати:
- неопиоидни аналгетски препарати (парацетамол, ацетаминофен - 3-4 g/ден);
-опиоидни препарати (кодеин, трамадол).
• Антивоспалителни лекови се применуваат во лекови од 2-3 недели, доколку е потребно за уште подолг период
Дозите на НСАИЛ, еквивалентни на 150 мг Диклофенак се:
• Локален симптоматски третман:
1. масти/креми/гелови со НСАИЛ (Диклофенак, Ибупрофен);
2. локални апликации на почвата. 50% диметилсулфоксид - 3 ml, во разредувања од 1: 3 со дестилирана вода.
• Периартикуларни или интраартикуларни глукокортикостероиди - во присуство на болен синдром кој се меша со администрација на НСАИЛ во вообичаени дози или ниски опиоиди. Интраартикуларната администрација на GCS ќе биде ограничена на колена на зглобовите. Предност ќе имаат глукокортикостероидите со продолжено дејство. Инјекциите ќе бидат уникатни (не повеќе од 2-3 инјекции во зглоб). Инјекциите на GCS не се дозволени.
- Метилпреднизолон - 20-40 мг
Следниве препарати се познати дека имаат такви ефекти:
• Глукозамин сулфат или хидрохлорид.
• Комбинирани препарати Глукозамин хидрохлорид + хондроитин сулфат.
• Деривати на хијалуронска киселина * - мала молекуларна тежина (500-730 kDa) и висока молекуларна тежина (6000 kDa). Интраартикуларни инјекции со деривати на хијалуронска киселина се администрираат во курсеви од 3-5 инјекции неделно.
• Протеолитички ензими - таб. Вобензим, 2 таб. 3 пати на ден, 4-8 недели.
Третман без лекови:
• Обезбедување на едукативна помош и социјална поддршка на пациентот
• Употреба на помошни уреди.
Хируршки третман:
Хируршки третман кај гонартроза може да варира од минимално инвазивни методи (артроскопија) до тотална протеза на зглобовите (ендопротеза) - најрадикалниот метод на лекување денес. Покрај тоа, се развиваат нови методи на хируршки третман. и нејзините клетки), насочени повеќе кон профилакса на болеста, особено по траума, отколку кон нејзиниот третман.