Диференцијална дијагностика на гастроентерологија кај хронична дијареја

Воспалителна болест на дебелото црево (IBD)

клиника

Кронова болест или улцеративен колитис првенствено се сомнева доколку се појават повеќе од две меки или водени евакуации на столицата дневно во период од повеќе од 4 недели, има болки во стомакот и може да се идентификува крв во столицата. Двете клинички слики имаат сличности во однос на генезата, текот на болеста, дијагнозата и терапијата. Додека улцеративниот колитис влијае само на дебелото црево, Кронова болест може да се најде во целиот гастроинтестинален тракт. Повеќе од три четвртини од сите пациенти се жалат на болки во стомакот и дијареја. Крв во столицата се наоѓа кај поголемиот дел од пациентите со улцеративен колитис, но само кај малцинство со Кронова болест. За разлика од синдромот на нервозно дебело црево, движењата на дебелото црево се дистрибуираат во текот на денот, а исто така се јавуваат и ноќе. Субфебрилните температури се чести кај активната Кронова болест, висока температура обично се јавува само со инфективни компликации.

Во тешки случаи, може да се појави губење на тежината, губење на апетит, гадење, треска и анемија. Сепак, IBD исто така може да се манифестира атипично, на пример преку анална фистула, улкуси на устата или други вон-интестинални симптоми, можеби во комбинација со губење на тежината. Кај децата, абдоминалната болка е главниот симптом и не е невообичаено да се појави перцентилен кинк во кривата на перцентил.

За време на физичкиот преглед, покрај палпацијата на абдоменот и прегледот на аналниот регион, мора да се обрне внимание на кожата и мукозните мембрани во устата и усните, со цел да не се занемарат вонтестиналните симптоми како што се еритема нодозум, бледило или пиодерма гангренозум.

Типични екстраинтестинални манифестации:

Индексот на активност на Кронова болест (ЦДАИ) или Индексот Харви-Бредшо (види клинички резултати) се погодни за проценка на активноста на Кронова болест.

Ендоскопија

Ендоскопија на терминалниот илеум и дебелото црево со биопсија е дел од првичната дијагноза ако постои сомневање за Кронова болест или улцеративен колитис. Кај Кронова болест, обично постои дисконтинуирана наезда, при што моделот на наезда е претежно илеоколен, но често влијае на илеумот или дебелото црево изолирано; Вклучувањето на устата, хранопроводот и желудникот е поретко. Во 60-80% од случаите, терминалниот илеум покажува промени како што се ерозии, афтозни чиреви и надолжни улцерации. Покрај тоа, може да се појават фистули (особено перанални).
Кај улцеративен колитис, колитисот е континуиран од крајниот крај, при што и илеумот на терминалот може да покаже знаци на воспаление, во смисла на „илеитис на миење на миење на крвта“.

Ако постои сомневање за Кронова болест, исто така е индицирана гастроскопија, бидејќи се појавуваат специјални форми со главни наоди во стомакот. Ендоскопија на тенкото црево и ендоскопијата на капсулата се погодни за идентификување на промените во тенкото црево.

Слики

Поради изложеноста на зрачење предизвикано од компјутерска томографија со двојно испитување на контрастот, МНР е избор на метод за сликање секогаш кога е можно. Задебелување на цревниот wallид, апсцеси и фистули може да се детектираат директно.

Сонографија

Во рацете на искусниот, абдоминална сонографија е исплатлив метод со неколку несакани ефекти за откривање на инфилтрација на цревниот wallид и компликации како што се апсцеси, фистули или стенози.

лабораторија

Крвната слика и ЦРП се дел од основната дијагноза и проценка на курсот. Во последниве години, утврдено е утврдување на калпротектин во столицата. Калпротектинот е протеин кој врзува калциум и цинк, кој се наоѓа во неутрофилите, моноцитите и макрофагите. Нормално, помалку од 50 mg/l може да се открие во столицата на здраво лице. Во клиниката, определувањето на калпротектин е првенствено корисно за да се направи разлика помеѓу функционалните и органските причини за хронична дијареја. Сепак, треба да се напомене дека зголемувањето на калпротектинот во столицата е неспецифично, т.е. може да биде предизвикано и од заразна дијареја, од други воспалителни болести или од тумор.

Во текот на IBD, може да се појави недостаток на железо, анемија од дефицит на железо или други недостатоци (витамин Б12, фолна киселина, витамин Д, елементи во трагови, електролити), што може да се докаже со лабораториски тестови. Со одредување на трансаминази, гама-ГТ, билирубин и панкреасни ензими, можно е да се детектираат придружни болести како што се хепатитис, холангитис или панкреатит.

ДД Кронова болест - улцеративен колитис

Особено ако Кронова болест покажува зафатеност на дебелото црево, ДД помеѓу Кронова болест и улцеративен колитис може да биде тежок. Следниве карактеристики се карактеристични за Кронова болест:

Активност на болеста во тенкото црево или горниот тракт на ГИ
Илеитис на терминалот
Вклучување на перианалот
Перианали и други фистули
Вдлабнатина на ректумот
Дисконтинуирано, сегментно учество
Длабоки улцерации, стенози
Хистологија: грануломи (30% од пациентите)
Екстраинтестинални симптоми (афтозни улкуси, артритис, увеитис, еритема нодозум, итн.) И губење на тежината, најверојатно, сугерираат Кронова болест

Следното е карактеристично за улцеративен колитис:

Крвава дијареја
Континуирано ширење во дебелото црево од дистално
Површинска улцерација, крварење, ранливост на контакт
Во напредна фаза: мукозна атрофија и епителна дисплазија во хистологијата

Инфективен ентеритис

Акутните инфекции со вируси и бактерии се претежно самоограничувачки и ретко предизвикуваат хронична дијареја. Паразитите, пак, можат да бидат причина за хронична дијареја. Може да биде тешко да се разликува инфекција со Јерсинија или Кампилобактер од Кронова болест. Цревната манифестација на туберкулоза и амбијаза исто така може да предизвика хронична кашеста, лигава дијареја и да симулира Кронова болест.

Анамнезата (патувања, коморбидитети, имунолошки статус, лекови) и секако микробиолошки доказ за патогенот се од централно значење за дијагнозата.

Посебна форма на инфективен ентеритис е псевдомембранозен ентеритис предизвикан од Clostridium difficile. Типично, водена дијареја, болки во стомакот и треска се јавуваат околу 5-10 дена - понекогаш дури и подоцна - по земање антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, клиндамицин, флуорохинолони) или под хемотерапија. Ретки сериозни компликации вклучуваат токсичен мегаколон и смрт. Дијагностички упатства се анамнезата со внес на антибиотици, откривањето на токсинот и бактериската култура.

Кај имунокомпромитирани пациенти со хронична дијареја, треба да се земе предвид ЦМВ колитис. Дијагнозата се поставува со откривање на вирусот во биопсијата на мукозата.

Малапсорпција на јаглени хидрати

Во случај на осмотска дијареја, покрај дијарејата предизвикана од лаксатив, мора да се разгледа и нетолеранција на лактоза или фруктоза.

Преваленцата на нетолеранција на лактоза варира во голема мера во зависност од географската дистрибуција. Скоро 2/3 од населението ширум светот се погодени. Во Швајцарија инциденцата е околу 30%. Активноста на лактазата започнува на 2-ри и 3-ти Возраст и трае од 5-ти до 10-ти Година на живот повторно остро. Недостаток на лактаза може да биде или вроден или стекнат (прекумерен раст на бактериите, инфективен ентеритис, повреда на мукозата). Повеќето возрасни имаат ниско ниво на активност на лактаза, па симптомите можат да се појават со прекумерна потрошувачка на млечни производи. Симптомите се зависни од дозата и исто така се многу варијабилни: додека 2,5 дл млеко не предизвикува никакви симптоми кај повеќето возрасни, истата количина може да доведе до болка во стомакот и, исто така, дијареја кај децата. Дијагнозата се поставува или со тест за дишење H2 или со мерење на лактаза во биопсија на тенкото црево.

Преваленцата на нетолеранција на фруктоза е релативно висока кај возрасни со необјаснети гастроинтестинални симптоми. Во случај на нетолеранција на фруктоза, постои нарушување во транспортот, со резултат дека има повеќе фруктоза во цревниот лумен, што доведува до осмотска дијареја. Сепак, капацитетот на апсорпција на фруктозата е многу променлив дури и кај здрави луѓе. Сливи, урми и мед содржат големи количини на фруктоза. Нетолеранцијата на фруктоза се дијагностицира со употреба на тест H2 со фруктоза.

Медицински и имунолошки ентеритис, ентеритис од зрачење

Сите антибиотици, лаксативи, SSRI, цитостатици и колхицин често доведуваат до водена дијареја. Често консумираните НСАИЛ може да предизвикаат лезии на мукозната мембрана, што може да биде слично на исхемичен колитис. НСАИЛ исто така може да ја влоши IBD.

Васкулитисот исто така може да предизвика дијареја. Најважните претставници се пурпурата Шцнлајн-Хенох (претежно во детството или адолесценцијата), панатеритис нодоза и микроскопски колитис (лимфоцити и колаген колитис).

Зрачењето на малигни тумори во абдоминалната област доведува до зрачење со ентеритис, акутно (по неколку недели) или хронично (само по месеци). Анамнезата на зрачење во малата карлица обично е дијагностичка.

Исхемичен колитис

Кај постар пациент со кардиоваскуларни заболувања или дијабетес, исхемичен колитис мора да се смета како ДД. Абдоминалната болка е обично акутна и силна, дијарејата е често крвава. Дијагнозата се поставува ангиографски или, доколку курсот е многу акутен, интраоперативно.

Други гастроинтестинални диференцијални дијагнози

Целијачната болест е важен ДД. Класичните симптоми се дијареја, губење на тежината и синдром на малапсорпција - слични на оние кај Кронова болест. Одредување на антитела против трансглутаминаза и дуоденална биопсија се дијагностички.

Хологена дијареја е предизвикана од осмотски ефект на жолчни киселини во дебелото црево по илеозоична ресекција или други хируршки процедури.

Ракот на дебелото црево ретко се манифестира како хронична дијареја, претежно неспецифична промена во навиките на дебелото црево кај пациенти постари од 50 години. Сепак, карциномот мора да се исклучи со колоноскопија. Карцином на дебелото црево, исто така, мора да се земе предвид во случај на долготраен улцеративен колитис.

Пациенти со егзокрина панкреасна инсуфициенција во хроничен панкреатит, карцином на панкреас или цистична фиброза може да страдаат од хронична дијареја. Главниот симптом на малдегестија е стеатореја со обемна, масна столица со непријатен мирис. Може да се користат методи на сликање (ултразвук, КТ стомак) за документирање на морфолошки промени; рутинската лабораторија е неспецифична и недијагностицира. Покрај морфолошките промени во панкреасот, функционалното оштетување е уште еден важен критериум за дијагноза. Клинички, функционалното ограничување станува очигледно само кога изгубени повеќе од 90% од панкреасот. Тест за пот може да ја потврди дијагнозата ако постои сомневање за ЦФ.

Карциноидите и лимфомите на ГИ-тракт се ретки ДД кај хронична дијареја.