Дигестивно крварење и антитромботичен третман - Практичен водич за клиничари; Стетоскоп Кардио
Антитромботична терапија сега е вообичаено индицирана во кардиоваскуларната патологија. Во последниве години, нови производи како што се инхибитори на рецепторите P2Y12 (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор) или нови орални антикоагуланси (NACO) - дабигатран, ривароксабан, апиксабан или едокс - се додадени на конвенционалните антагонисти на аспирин или витамин К (AVK). Пациентите кои се подложени на овие третмани може да имаат потреба од изборни дигестивни ендоскопски процедури или може да бидат упатени на гастроентеролог за итно управување со хеморагични компликации на антитромботична терапија.
Различни ендоскопски маневри се поврзани со висок или низок ризик од крварење (Табела 1). Од друга страна, запирањето на антитромботичен третман може да го намали ризикот од крварење, но да го зголеми ризикот од кардиоваскуларни настани. Ризикот од тромбоемболиски настани во отсуство на антитромботичен третман е поврзан со патологијата што го направи потребно да се започне (табела 2).
Затоа, пред да извршите ендоскопски процедури кај пациенти на антитромботичен третман, лекарот треба да размисли за итноста или изборната природа на постапката, ризикот од крварење поврзан со третман со лекови, ризикот од крварење поврзан со извршениот ендоскопски маневар и ризикот од кардиоваскуларни компликации. антитромботски прекин.
Изборни ендоскопски процедури
Кога антикоагулантниот третман е индициран за ограничен период, изборните ендоскопски процедури треба да се одложат до крајот. Пред интервенција со низок ризик, антикоагулантната терапија не треба да се менува сè додека INR се одржува во текот на терапевтскиот интервал. Ако е наведена постапка со висок ризик, AVK треба да се прекине 5 дена и да се направи дабигатран 1-2 дена претходно. INR вредност 1 .
Ендоскопски процедури за итни случаи
Во случај на гастроинтестинален хеморагичен настан, контролата на крварењето може да бара привремено прекинување на антитромботичната терапија, а понекогаш и пресврт на нејзиниот ефект. После хемостазата, се јавува проблем за продолжување на терапијата. Ова може да се рестартира кога се смета дека ризикот од крварење е помал од тромбоемболичкиот.
Ризикот од хеморагично повторување може да се процени со разгледување на ендоскопските критериуми синтетизирани во форма на класификација на Форест (Табела 5). Големи чиреви (> 1-2 см), лоцирани на задниот дуоденален odид или на малата гастрична кривина, исто така, се поврзани со високи стапки на крварење 4. Резултатот од рокал најмногу се користи за проценка на ризикот од повторување на крварењето и морталитет (Табела 6).
| Зголемен ризик | Умерен ризик | Низок ризик |
| коронарна или цереброваскуларна случка во последните 3 месеци | коронарна или цереброваскуларна случка постара од 3 месеци | антитромбоцитен третман за примарна превенција |
| вметнување на метален коронарен стент во последниот месец (БМС) | аортокоронарен бајпас | |
| вметнување на фармаколошки активен стент (DES) во последните 6-12 месеци | ||
| БМС - метални прачки за стент (непокриен стент); DES - стент за елуирање на лекови (фармаколошки обложен стент). | ||
| Зголемен ризик (> 10%/годишно) | Умерен ризик (4-10%/годишно) | Низок ризик (1 см, ресекција "> Протези на вентил:
Антитромбоцитната терапија треба да се прекине додека не се постигне хемостаза. Ако крварењето е тешко, може да биде корисно да се врати антитромбоцитниот ефект со трансфузија на тромбоцити, иако со ограничена ефикасност. Се препорачува аспиринот повторно да се воведе што е можно поскоро по ендоскопска хемостаза (не подоцна од 3-5 дена кај хемодинамички стабилни пациенти). Времето на повторно воведување на инхибитори на рецепторите P2Y12 треба да се утврди според ризикот од повторно крварење и тромбоза. Антикоагулантниот третман се прекинува додека не се добие хемостаза. Во случај на сериозно крварење или предозирање со антикоагуланси, нивниот ефект може да се смета дури и за обратен како што е соодветно со витамин К, свежа замрзната плазма, концентрат на протромбински комплекс (ПЦЦ) или активиран рекомбинантен фактор VII. Заменувањето на AVK со нефракциониран хепарин даден интравенски може да биде опција кај ризични крварења кај пациенти со висок тромботски ризик. AVK може повторно да се администрира веднаш штом се постигне ефективна хемостаза. Затоа, правилното управување со пациентот со антитромботичен третман и ризик од дигестивно крварење е често предизвик што бара тесна соработка помеѓу кардиологот и гастроентерологот. Повторната проценка на ризикот може да доведе до соодветна терапевтска одлука, индивидуализирана за секој случај. СТЕТОСКОПКАРДИО ПОРАКА
БИБЛИОГРАФИЈА
Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, Schoenfeld P, Laine L. Систематски преглед на предвидувачите на рекурентно крварење по ендоскопска хемостатска терапија за крварење на пептички улкуси. Am J Gastroenterol. 2008 година; 103: 2625-2632. Д-р Кристијан Балахура Клиника за гастроентерологија, Клиничка болница за итни случаи во Букурешт Габриел Константинеску Клиника за гастроентерологија, Клиничка болница за итни случаи во Букурешт |