ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУС I
ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУС I. ГЛАВНИ СИМПТОМИ, ДИЈАГНОЗА, КЛАСИФИКАЦИЈА + ТЕРАПИЈА Д-р. медицински Д-р Питер Игаз, Клиника за интерна медицина, факултет за интерна медицина, Универзитет Семелвејс
Compалби при манифестирана дијабетес мелитус полидипсија 67-91% замор, исцрпеност 64-80% полиурија 40-75% пруритус 20-50% недоволност 12-38% желби 25% нарушувања на видот 25% намалување на либидото и потенцијата 25% аменореа 25% подложност на инфекција, лошо заздравување на раните, инфекции на кожата 25%
Лабораториска дијагноза на дијабетес мелитус АДА (Американска асоцијација за дијабетес) шеќер во крвта на гладно нормално: 7,0 mmol/l (дијабетес мелитус) OGTT (75 g, per os) Глу на 2 часа 11,1 mmol/l (дијабетес мелитус)
АДА класификација на ДМ (1998-) 1. Тип 1 (порано IDDM) а.) Имунолошки механизми б.) Идиопатски тип 2 (поранешен NIDDM)
АДА класификација на ДМ (1998-) 2. Други, специјални форми Генетска дисфункција на β-клетки (МОДИ) Генетски дефект во инсулинско дејство Дијабетес поврзан со егзокрина инсуфициенција на панкреасот Дијабетес поврзан со ендокрини заболувања Дијабетес предизвикан од лекови и токсични хемикалии Инфекции Ретки форми на имунолошки дијабетес Ретки генетски синдроми понекогаш поврзани со дијабетес Гестациски дијабетес
Клинички карактеристики на фреквенција тип 1 и тип 2 ДМ тип 1 фреквенција 10% 90% фамилијарен товар ниско чести автоантитела присутни отсутни манифестација брзо бавна тежина кога се манифестира нормално, слаби често дебели шеќер во крвта флуктуирајќи стабилна кетоазидоза често отсутни
Етиологија на тип 1 ДМ Наследени фактори HLA не-ХЛА гени Инсулин, ПроИнсулин гени Егзогени фактори Фактори на храна (албумин, казеин) Инфекции (Рубеола, Коксаки)
Етиологија на дебелина на тип 2 ДМ Инсулинска резистенција Нарушувања на метаболизмот на мастите Токсичност на глукоза Пушење амилин Етнички фактори Инсуфициенција на исцрпеност на β-клетките
Фактори на ризик за тип 2 ДМ дебелина во семејна историја (БМИ> 25 кг/м 2) неактивност на Физикалише Etnikum IFG или хипертензија на IGT (RR> 140/90) HDL 2,82 mmol/l Историја на гестациски дијабетес PCO
Метаболички синдром Генетски фактори Централна дебелина Егзогени фактори Отпорност на инсулин Хиперинсулинемија ИГТ тип 2 ДМ дислипидемија Chol, TG HDL RAS и.к. Ca CNS апсорпција на Na фибриноген, PAI-1 хипертензија хиперурикемија фактори на раст артериосклероза, коронарна склероза
Критериуми за метаболички синдром Централна дебелина (абдоминален обем) мажи> 102 см жени> 88 см серумски ТГ:> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) HDL-Chol мажи 130/85 mmhg вредност на шеќер во крвта на гладно:> 6,1 mmol/l (110 mg)/дл)
Терапија од тип 1 ДМ 1. Диетална калорија: 7600-10500 kj (800-2500 kcal) 50-55% сложени јаглехидрати Диететски влакна> 30 g/ден Протеин: 0,8-1,0 g/идеална тежина Остаток: маснотии, во него ¼-1/3 Полинезаситени масни киселини. Фреквенцијата на јадење зависи од подготовката на инсулин. Редовна подготовка на инсулин 5-6 пати на ден Аналози на инсулин (Lispro, NovoRapid) 3 пати на ден
Инсулинска терапија Нема алтернатива кај тип 1, намена: нормогликемија или скоро нормогликемија Глу (mmol/l) Пост по јадење, прифатливо лошо 4,4-6,1 5,5-8,0 6,2-7,8 8,1-10,0> 7,8> 10,0 HbA Ic (%) 7,5 TG (mmol)/л) 2.2 БМИ (кг/м 2) маж 27.0 женка 26.0
Инсулински препарати Редовни, брзо дејствувачки инсулински препарати: Времетраење: 5-6 часа, почеток на дејство по инјектирање: 20-30 мин. (Humulin R, Actrapid) Аналози на инсулин: Времетраење 1-3 h, почеток на ефект по инјектирање: неколку минути (Lispro (Humalog), Novorapid, Apidra итн.) Посредници, NPH-изофан: 14-16 ч Инсулински препарати: Исулатард, Хумулин Н Подготовки за инсулин со долго дејство, на пр. Траење на Лантус: 20-24 ч Мешавини (редовни + средни, инсулински аналогни + средни) на пр. 30% редовно + 70% средно (Humulin M3, Mixtard 30)
Инсулинска терапија базал + болус инсулин Конвенционална инсулинска терапија Двапати средно + редовно, или мешавина од засилена инсулинска терапија Среден инсулин 2x + редовен инсулин 3x Подготовка на инсулин со долго дејство 1x + редовен инсулин 3x Подготовка на инсулин со долго дејство (Лантус) + аналог на инсулин инсулин 3х
Колку инсулин треба да дадам и кога? Нормално производство на инсулин на ден: 40-50 U. Отпорноста на инсулин наутро е поголема отколку во вечерните часови, па затоа и дозите на инсулин треба да бидат поголеми. Пример диета: на пр. 160 гр јаглени хидрати 7,30: 30 g, 10,00: 20 g, 12,30: 50 g, 15,00: 20 g, 17,00: 30 g, 22,00: 10 g. Инсулин: 7.00: 14 Е Р, 12.00: 8 Е Р, 17.30: 10 Р, 22.00: 8 Е Средно.
Терапија од тип 2 ДМ диета. Физичка активност. Орални антидијабетични лекови (сулфонилуреа, бигуаниди, инхибитори на α-гликозидаза, PPARgamma агонисти, инкретини)
Орални антидијабетични лекови од тип 2 ДМ 1. Сулфонилуреата ги чувствителизира Б-клетките, го зголемува лачењето на инсулин Рецепторот на сулфонилуреата К + канали во близина на глибенкламид (Гилемал) гликалазид (дијапрал) макс. 3-4х80 мг, глимепирид (Амарил) макс. 1х6 мг, глипизид ( Минидиаб), Гликидон (Глуреном). Несакани ефекти: Ризик од хипогликемија кај постари лица
Орални антидијабетични лекови од типот 2 ДМ 2. Бигуаниди Промовирајте употреба на периферна гликоза Инхибирајте ја глуконеогенезата Намалете ја отпорноста на инсулин Намалете го апетитот, промовирајте губење на тежината. Метформин (3х500-3х850 мг) Несакани ефекти: Дијареа, метеоризам, надуеност Контраиндикации: Кетоацидоза Лактатна ацидоза Бубрежна инсуфициенција Дисфункција на црниот дроб Злоупотреба на алкохол Акутни и хронични гастроинтестинални заболувања Бременост
Орални антидијабетични лекови од тип 2 ДМ 3. инхибитор на α-гликозидаза Инхибиција на ензимите во конкуренција, одложено распаѓање на скроб, забавена апсорпција на глукоза. Акарбоза (Глукобај) 3x50 3х100 мг Несакани ефекти: Метеоризам Подуеност дијареја
Орални антидијабетици од тип 2 ДМ 4. Меглитинид активни состојки Репаглинид (Новонорм) ја зголемува секрецијата на инсулин, е сличен на нормалната секреција на инсулин 3х/ден Инсензивни сензибилизатори Намалување на инсулинската резистенција
Орални антидијабетични лекови од типот 2 ДМ 5. Нови лекови инкретини (GLP-1, GIP) ја зголемуваат секрецијата на инсулин и ја инхибираат лачењето на глукагон. Секретира од цревните клетки. DPP-4 (дипептидил-пептидаза 4) ги метаболизира интеркрините молекули. Екзендин-4 (протеин во плунката на Гила чудовиште) има активност на ГЛП-1) Антагонистите на ДПП-4 (ситаглиптин/Јанувија /) го зголемуваат интеркриното.
Нова група молекули на глифлозин ја инхибираат ресорпцијата на бубрежната гликоза, предизвикувајќи ризик од глукозурија за урогенитални инфекции до денес без поголеми компликации
Класификација на орални антидијабетични агенси според нивниот ефект Инсулин сензибилизатори Ефект во црниот дроб Бигуанид ефект во периферијата Тиазолидидионион инсулин секретагог сулфанилуреас меглитинид Наглетинид Инхибитор на алфа-гликозидаза инкретини (молекули на егзендин-4, индекс на ДПП-4) Глифлозин
Комбинации на молекули на метформин + сулфонилуреа метформин + тиазолидиндион (Авандамет: росиглитазон + метформин) + акарбоза во сите комбинации Орални антидијабетични лекови + инсулин Логично: инсулин + лекови против инсулинска резистенција (метформин) Инсулин пред спиење + орални антидијабетични лекови
Нивоа на терапија кај ДМ тип 2 (АДА) I. II. III. Дијагностициран животен стил + начин на живот на метформин + метформин + начин на живот на база на инсулин + метформин + начин на живот на сулфанилуреа + метформин + начин на живот на pioglitazone + метформин + GLP-1 агонист начин на живот + метформин + засилен начин на живот на инсулин + метформин + pioglitazone + начин на живот сулфонилуреа + метформин + инсулин
Метаболички синдром Генетски фактори Централна дебелина Егзогени фактори Отпорност на инсулин Хиперинсулинемија ИГТ тип 2 ДМ Дилипидемична Chol, TG HDL RAS и.к. Апсорпција на Na ЦНС Na фибриноген, PAI-1 хипертензија Хиперурикемија Фактори на раст Артериосклероза, коронарна склероза
Други лекови се потребни за третман на тип 2 ДМ и метаболички синдром. Хипертензија, заболување на бубрезите АКЕ инхибитори АТ1 рецептори блокатори Дислипидемија Зголемени молекули на статин во холестерол Зголемени вредности на ТГ - фибрати Коронарна склероза Аспирин
Инсулинска терапија кај ДМ тип 2. Неуспех на орални антидијабетични лекови, денешните упатства препорачуваат претходни акутни ситуации (загрозено излегување од ширина на кетоацидотик, дијабетична кома, периоперативна) Контраиндикации на орални антидијабетични лекови Гестациски дијабетес, доколку диетата е недоволна. Поради инсулинска резистенција, понекогаш се потребни многу високи дози на инсулин, 120-150 U/ден.