Дијабетес мелитус тип 2 Која супстанција за кој пациент
Соуферт, Јохен
Диференцијалната терапевтска употреба на орални антидијабетични агенси и инсулин кај дијабетес мелитус тип 2. И покрај упатствата, индивидуализацијата на одлуката има приоритет.
Дијабетес мелитус тип 2 покажува хронична прогресија, што во суштина се должи на прогресивна дисфункција на бета клетките. Од ова може да се заклучи дека за соодветна биохемиска контрола како што напредува болеста, потребно е континуирано интензивирање на терапијата, што наложува разумна диференцијална терапевтска употреба на орални антидијабетични лекови и, конечно, инсулин (слика 1). Денес, покрај антихипергликемиската моќ, дополнителни барања се поставуваат и кај лековите за дијабетес. Во прилог на добро комбиниран активен принцип, новите опции за третман идеално нудат намалување на кардиоваскуларните фактори на ризик, имаат корисни ефекти врз дебелината, на која често е тешко да се влијае и се карактеризираат со низок суштински ризик од хипогликемија. Расположливите класи на супстанции значително се разликуваат едни од други во одделни случаи (табела).
Терапија со дијабетес: повеќе од само контрола на глукозата
Поради големиот број моментално достапни групи на супстанции, кои се разликуваат не само по начинот на дејствување, туку и по клинички докази и, конечно, по цена, корисно е ако се класифицираат според упатствата за нивна употреба кај пациентите. Во Германија, Националното упатство за нега „Терапија на дијабетес тип 2“ е достапно за ова од 2013 година. Фокусот тука е на индивидуализација на терапијата, т.е. адаптација на целите на терапијата и терапијата на индивидуалните потреби и потреби на индивидуалниот пациент (6). Тука исто така е нагласено дека само таканаречената мултифакторна терапија на дијабетес тип 2 е погодна за ефикасно избегнување на микро- и макро-васкуларни компликации. Ова значи дека покрај соодветната гликемиска контрола, факторите на ризик артериска хипертензија, дислипопротеинемија, дебелина и злоупотреба на никотин мора да се третираат на целно ориентиран начин.
Алгоритмите за терапија се разликуваат
Во рамките на упатството, основната терапија претходи на терапијата со лекови и вклучува соодветна нутритивна терапија, терапија за вежбање и едукација за дијабетичари. Фармакотерапија за дијабетес мелитус се препорачува само доколку овие терапевтски опции не доведат до постигнување на индивидуалната целна вредност (6). Различни алгоритми на терапија беа предложени од здруженијата специјализирани учесници.
Алгоритам за терапија беше развиен од Германското друштво за општа медицина (ДЕГАМ) и Комисијата за лекови на Германското лекарско здружение (АкДД), додека вториот алгоритам беше развиен од Германското друштво за внатрешна медицина (ДГИМ) и Германското друштво за дијабетес (ДДГ). Двата алгоритма имаат значително различни гледишта во однос на предложените лекови (Слика 2).
Метформин - средство за прв избор: Доколку опциите за терапија без лекови не успеат, сите вклучени професионални здруженија го сметаат метформинот како средство за прв избор. Метформин нуди предности на добра антихипергликемична ефикасност со неутрален ефект врз развојот на телесната тежина и недостаток на ризик од хипогликемија. Покрај тоа, метформинот е ефтин и има долгогодишно клиничко искуство и доказ дека оваа супстанца го намалува кардиоваскуларниот ризик кај пациенти со дијабетес мелитус тип 2 (7).
Меѓутоа, кај околу осум до десет проценти од пациентите, постои нетолеранција на метформин во смисла на несакани ефекти на гастроинтестиналниот тракт, зависни од дозата. Покрај тоа, метформинот е контраиндициран кај пациенти со стапка на гломеруларна филтрација помала од 60 ml/min поради ризик од развој на млечна ацидоза.
Во случај на контраиндикации или нетолеранција на метформин, НВЛ дава различни препораки. Додека на дел од
ДЕГАМ/АкДД во суштина е хумана инсулинска терапија или терапија со сулфонилуреа, а терапијата со инхибитори на DPP-4 се препорачува само како споредна мерка, препораките на DGIM/DDG го вклучуваат целиот спектар на инхибитори на DPP-4, го одложуваат инсулинот, SGLT -2-инхибитори, и, конечно, исто така, сулфонилуреа, инхибитори на глукозидаза и пиоглитазон (во Германија веќе не се надоместува со законско здравствено осигурување).
Што доаѓа по метформин? Доколку е потребно засилување на терапијата по три до шест месеци, се препорачуваат комбинирани терапии на орални антидијабетични агенси со или без инсулин. И тука препораките на здруженијата специјализирани вклучени во Националното упатство за грижа се разликуваат. Поради оваа причина, само својствата на одделните супстанции се претставени и критички оценети подолу.
Сулфонилуреа и глиниди: Комбинацијата на сулфонилуреа и глиниди како инсулински секретагоги со метформин сè уште е широко користена. Сепак, сулфонилуреите носат ризик од хипогликемија со последователно зголемен кардиоваскуларен ризик и зголемување на телесната тежина. Понатаму, постојат индикации дека сулфонилуреатите ја забрзуваат прогресивната дисфункција на бета клетките во текот на дијабетес тип 2. Конечно, мета-анализите покажуваат дека терапијата со сулфонилуреа е поврзана со зголемен кардиоваскуларен ризик (8). Овие својства во принцип треба да значат дека употребата на сулфонилуреа во дијабетес тип 2 седи на задното седиште. Сепак, сулфонилуреатите се ефтина терапија.
Инхибитори на DPP-4: Инхибиторите на DPP-4 може да се користат како алтернатива на сулфонилуреите. Клинички предности се многу добра подносливост, неутралност во тежина и недостаток на ризик од хипогликемија. Друга предност е одобрување (делумно во намалена доза) за пациенти со ограничена функција на бубрезите. Покрај тоа, достапни се податоци од студии за кардиоваскуларни крајни точки за саксаглиптин и алоглиптин (не се достапни во Германија), кои ја документираат кардиоваскуларната безбедност на овие лекови. Иако инхибиторите на DPP-4 претставуваат поскапа алтернатива на сулфонилуреите, сегашните докази и клиничкиот профил јасно зборуваат во прилог на преференцијална употреба на оваа група на лекови.
Инхибитори на алфа-глукозидаза (акарбоза): Поради ограничената ефикасност на HbA1c како резултат на ексклузивното намалување на нивото на гликоза после јадење и честите несакани ефекти од гастроинтестиналниот тракт, употребата на акарбоза е значително помалку важна од другите орални антидијабетични агенси. Предности, сепак, се флексибилната употреба со оброци и многу мал ризик од хипогликемија.
Пиоглитазон: Пиоглитазон специфично ја намалува инсулинската резистенција, а со тоа и патофизиолошката основа на дијабетес тип 2. Предностите се добар ефект на HbA1c, низок ризик од хипогликемија и позитивни податоци од студијата за кардиоваскуларна крајна точка (9). Недостатоци се зголемување на телесната тежина, задржување на течности (контраиндикација за срцева слабост), минимално зголемен ризик од фрактури кај жени во менопауза и индикации за зголемен ризик од рак на мочниот меур. Поради оваа причина, пиоглитазонот е исклучен од надоместок од законските здравствени осигурувања во Германија поради односот на трошоците и придобивките што се проценува дека е неповолен.
Инхибитори на SGLT-2: SGLT-2 инхибитори, најмладата класа на орални антидијабетични лекови, имаат глукозуричен ефект преку инхибиција на натриум-глукоза котранспортер тип 2 (SGLT-2) во бубрежната тубула. Оваа зголемена екскреција на гликоза и натриум предизвикува не само намалување на нивото на гликоза во крвта, туку и телесна тежина и крвен притисок. Овие „несакани ефекти“ можат да бидат корисни кај пациенти со дијабетес тип 2. Покрај тоа, овие лекови имаат многу мал ризик од хипогликемија. Несакан ефект на класата на супстанции се микотични инфекции на гениталиите. Поради инсулинскиот-независен механизам на дејствување, SGLT2 инхибиторите исто така можат да се комбинираат со сите други терапевтски принципи при орална тројна терапија (10). Орална тројна терапија се препорачува во НВЛ само со ограничувања. Како и да е, поради нивниот поволен профил на дејствување, овие супстанции ќе најдат поширока употреба во иднина.
Агонисти на рецептори на ГЛП-1: Агонистите на рецептори на ГЛП-1 се лекови за инјекции кои фармаколошки ги имитираат ефектите на ентероендокриниот хормон ГЛП-1. Предностите се многу добар ефект на HbA1c, низок ризик од хипогликемија и намалување на телесната тежина и крвниот притисок. Главниот несакан ефект е зависна од дозата, претежно минлива гадење по почетокот на терапијата. Покрај супстанциите за дневни инјекции, депо-препарати се исто така достапни за еднаш неделно инјекции. Овие лекови покажуваат исклучително поволен профил на дејство, но во моментов се уште се резервни лекови поради нивните високи трошоци.
Инсулин: Според сегашните упатства, треба да се користи инсулинска терапија за дијабетичари тип 2 по потреба. Најинтензивно намалување на HbA1c може да се постигне со инсулинска терапија; Сепак, тоа претставува значителен ризик од хипогликемија и зголемување на телесната тежина предизвикана од терапија. За инсулин
Гларгин се состои од докази за кардиоваскуларна безбедност од студијата за кардиоваскуларни крајни точки (ПОТЕКЛО) (11).
Обично, долготраен базален инсулин (аналог) во комбинација со орални антидијабетични лекови се користи како почетна инсулинска терапија. Оваа таканаречена базална инсулинска асистирана анти-дијабетична терапија (БОТ) претставува оптимален компромис помеѓу метаболичката ефикасност, ниската стапка на несакани ефекти и едноставната клиничка имплементација Како што болеста напредува со намалување на ендогената секреција на инсулин, употребата на базален инсулин во комбинација со прандијален инсулин како основен принцип на болус (засилена инсулинска терапија, ИКТ) е конечно неопходна за дијабетичари тип 2.
- Сумирајќи, постојат сеопфатни опции за лекување на пациенти со дијабетес тип 2 преку монотерапија и комбинирана терапија со орални антидијабетични агенси и инсулин.
- Според сегашните упатства, потребен е индивидуално прилагоден режим на терапија заедно со третманот на кардиоваскуларни фактори на ризик со цел да се избегнат сериозни компликации. ▄
Унив.-Проф. Д-р медицински Јохен Соферт, FRCPE
Ендокринологија и дијабетологија
Клиника за интерна медицина II, универзитетска клиника Фрајбург