Дијабетес Што плаќа компанијата за здравствено осигурување?

Научна поддршка: Адвокат Оливер Еберт

Секој со дијабетес тип 1 или тип 2 има потреба, меѓу другото, од лекови и одредени помагала за лекување. Овие вклучуваат, на пример, мерачи на гликоза во крвта и уреди за врзување за контрола на шеќерот во крвта. За третман со инсулин, на луѓето со дијабетес тип 1 или тип 2 им требаат шприцеви, инсулински пенкала, канили или инсулински пумпи и додатоци.

Но, кога компанијата за здравствено осигурување ги покрива трошоците за мерачи на гликоза во крвта или тест ленти? Што е со пенкалата со инсулин или пумпите за инсулин? Каде треба да платам? Нема генерален одговор на овие прашања. Ако се сомневате, вреди да се прашате за сопствената компанија за здравствено осигурување.

Во принцип, оние со законско здравствено осигурување имаат право на широк спектар на бенефиции. Ова значи дека законското здравствено осигурување (ЗЗО) ги покрива трошоците за третман на дијабетес, вклучително и дијагностички мерки, лекови, помагала и лекови, претходна и после нега, исплата на боледувања и многу повеќе. Овој услужен каталог на законски здравствени осигурувања е регулиран во Кодексот за социјално осигурување V. Се применува дека сите мерки мора да бидат „доволни, соодветни и економични“ и не смеат „да го надминуваат потребното“.

Претпоставка за трошоците од страна на здравственото осигурување: Потекло

Федералниот мешовит комитет (ГБА) регулира кои методи на испитување и лекување се наоѓаат во услужниот каталог. Тоа е тело составено од непристрасни членови, претставници на медицинска и стоматолошка професија, компании за законско здравствено осигурување и болници.

Околу 95 проценти од услугите се идентични за сите законски компании за здравствено осигурување. Значи, ако лековите и помагалата ги пропишува лекар, здравственото осигурување плаќа. Сепак, постојат ограничувања. Вака касата плаќа за ленти за испитување на шеќер во крвта за луѓе Дијабетес тип 2 само под одредени услови. Некои регистри одобруваат еден Инсулинска пумпа само колебливо. Исто така, постојат разлики во однос на понудите и надоместокот на трошоците кога станува збор за обука за пациентите. Во многу случаи, вреди да се побара од компанијата за здравствено осигурување.

Добро е да се знае:

На Независно советување за пациенти во Германија (УПД) помага бесплатно, меѓу другото, во прашања во врска со единиците на трошоците и надоместокот.

За приватно осигурените лица важи она што е во договорот за осигурување, т.е. дали е договорена соодветна обврска за плаќање. Честопати само одредени помагала се вклучени во последниот список. Надоместокот може да биде тежок ако се користи инсулинска пумпа или систем континуирано мерење на гликоза (CGM систем) не се наведени.

Надомест: мерачи на гликоза во крвта и тест ленти

Инсулин-зависни лица со дијабетес тип 1 или тип 2 имаат право на мерачи на гликоза во крвта како помош и добиваат ленти за тестирање платени од компанијата за здравствено осигурување. Мора да администрирате инсулин неколку пати на ден и секогаш да внимавате на нивото на шеќер во крвта.

Типично, потребни се најмалку 4 тестови на гликоза во крвта дневно. Во одредени ситуации, на пример, кога луѓето повеќе не се свесни за хипогликемија (Когнитивно нарушување на хипогликемија), неопходни се понатамошни мерења.

Луѓе со Дијабетес тип 1 со засилени Инсулинска терапија или терапија со инсулинска пумпа обично се препишуваат 400-600 ленти за тест на шеќер во крвта секоја четвртина. Сепак, не постои горна граница на рецепт. За луѓе со дијабетес тип 2 кои инјектираат инсулин, може да се препишат од 50 до 200 тест ленти по четвртина. Медицинскиот професионалец одлучува која количина на тест ленти е неопходна. Сепак, таа може да препише само износ што е медицински доволен и неопходен за исполнување на целта на третманот.

Прочитајте повеќе за мерење на шеќер во крвта.

За жени кои се во текот на бременоста Гестациски дијабетес се јавува што се лекува со инсулин, компанијата за здравствено осигурување исто така ќе ги покрие трошоците за мерниот уред вклучувајќи ги и тест лентите. Претпоставката за трошоците за мерачи на гликоза во крвта и тест ленти во случај на гестациски дијабетес, која се третира со промена на диета, сè уште не е регулирана на обврзувачки начин.

Кај луѓето со Дијабетес тип 2, кои не бараат инсулин и се лекуваат со таблети, ефективноста на самоконтролите на гликоза во крвта за подобрување на управувањето со гликозата во крвта не е јасно утврдена. Затоа, генерално, нема да ви бидат надоместени мерните уреди или тест лентите (ленти за тест за урина и шеќер во крвта). Трошоците ќе бидат покриени само во одредени од следниве исклучителни случаи. Во принцип, медицинскиот професионалец тогаш може да препише 50 тест ленти по ситуација на третман. Ова е наведено на пример:

Кога за првпат се дијагностицира дијабетес тип 2.
Ако има индикации за зголемена хипогликемија и хипогликемија или нарушувања на хипогликемија.
Во случај на дополнителни болести или интервенции, на пример сериозни инфекции или планирани операции.
Ако Долгорочно ниво на шеќер во крвта (HbA1c) е јасно надвор од целта на третманот.
При поставување за прв пат или при промена на таблети во лек за дијабетес што го зголемува ризикот од хипогликемија (сулфонилуреа, глиниди).
За предвидливи настани што можат да доведат до нестабилен метаболизам, како што се патување со авион во друга временска зона или Рамазан.

Учесници на курсеви за обука за дијабетес како дел од а Програми за управување со болести (DMP) тест лентите може да бидат надоместени. Ако се двоумите, прашајте ја вашата здравствена компанија за осигурување!

Надомест: континуирано следење на гликозата и додатоци

Системи CGM во реално време (rtCGM, уреди за мерење во реално време) со алармна функција се дел од услужниот каталог на законските компании за здравствено осигурување од 2016 година. Компаниите за здравствено осигурување ги покриваат трошоците според лекарски рецепт под одредени услови, вклучително и доколку е достапна засилена терапија со инсулин или инсулинска пумпа.

Одлучувачки фактор е дека пациентот не ги постигнува целите на третманот со конвенционални опции и хипогликемија (Хипогликемија) не е забележано на време. Треба добро да го објасните претходниот третман на компанијата за здравствено осигурување. Понатаму, потребна е обука за ЦГМ за да може безбедно да се користи мерниот уред.

Апликацијата за систем ЦГМ ја проверува медицинската служба на компаниите за здравствено осигурување (МДК). Тој дава препорака, која може да ја следи компанијата за здравствено осигурување. На крајот на краиштата, таа одлучува за надомест на трошоците. Сепак, компанијата за здравствено осигурување може да одобри само системи кои гарантираат заштита на податоците. Мора да се осигура дека податоците снимени во rtCGM се „исклучиво за целите на лекување на пациентот и може да се користат без пристап од трети страни, особено од производителот“. Ова исто така вклучува можност за долгорочна документација или анализа на податоци.

Доколку компанијата за здравствено осигурување го одобри rtCGM, тоа исто така ќе ги покрие трошоците за додатоци како предаватели и сензори, со исклучок на батериите.

Добро е да се знае:

Луѓе со Дијабетес тип 2, кои не бараат инсулин, не добиваат CGM во реално време од компанијата за здравствено осигурување.

Со системи за следење на глукозата блиц (FGM) без функција за аларм, контроверзно е дали тие претставуваат стандардна придобивка на компанијата за здравствено осигурување. Тие се погодни за луѓе со дијабетес кои не се изложени на зголемен ризик од тешка хипогликемија.

Се повеќе и повеќе здравствени осигурителни компании ги надоместуваат, барем делумно, трошоците за ФГМ. Тие се споредливи со цената на редовните, чести тестови на гликоза во крвта. Предуслов е присутен инсулин-зависен дијабетес и интензивен третман со инсулин. Барањата за подобност можат да се најдат во статутите на соодветната компанија за здравствено осигурување. Важно е претходно да разговарате со компанијата за здравствено осигурување и да потврдите дека трошоците ќе бидат покриени.

Добро е да се знае:

DiabetesDE - германската помош за дијабетес има една Водич за аплицирање за CGM системи развиена.

Надоместок: инсулин

Луѓе со Дијабетес тип 1 добијте аналози на инсулин надоместени од компаниите за здравствено осигурување.

Кај луѓето со Дијабетес тип 2 Компанијата за здравствено осигурување може да ги надомести аналозите на инсулин само ако не се поскапи од хуманиот инсулин.

Ова не се однесува на луѓето,

кои се алергични на хуман инсулин.
кај кои не може да се постигне стабилна контрола на шеќерот во крвта и покрај прилагодувањето на терапијата со хуман инсулин и останува висок ризик од тешка хипогликемија.
за кои третманот со аналози на инсулин е поповолен поради невообичаено високи дози на инсулин.

Производителите на вештачки инсулини, сепак, имаат договори за попусти со некои компании за здравствено осигурување кои ги компензираат дополнителните трошоци.

Надомест: пенкала и додатоци за инсулин

Ако дијагнозата е „инсулин-зависен дијабетес“, болниот мора Инјектирајте инсулин. Во зависност од формата на терапија, лекарот пропишува соодветен инсулин, за кој има различни соодветни Инсулински пенкала дава Во случај на лекарски рецепт, компаниите за здравствено осигурување ги сносат трошоците.

Предполнетите пенкала се фармацевтски производи, а компаниите за здравствено осигурување ги покриваат и трошоците според рецептот.

Дигитални пенкала за инсулин или паметни пенкала што заштедуваат податоци за испорака на инсулин и ги пренесуваат на паметен телефон, на пример, не се стандардни придобивки од законското здравствено осигурување. Сепак, тие можат да бидат препишани со специфични причини. Компанијата за здравствено осигурување потоа ќе го провери одобрението и може да врати само делумна сума.

Иглите за пенкало се наменети за еднократна употреба. Компанијата за здравствено осигурување ќе ги покрие трошоците. Исклучок се специјалните игли за безбедност, кои се одобрени само во исклучителни случаи.

Надомест: инсулински пумпи и додатоци

Инсулинската пумпа мора да ја препише лекар. Компанијата за здравствено осигурување потоа користи постапка за одобрување за да провери дали се исполнети предусловите за претпоставка на трошоците.

Употребата на А. Инсулинска пумпа на пример:

Кај луѓето со Дијабетес тип 1 од сите возрасни групи чиј шеќер во крвта не може да се прилагоди доволно добро со конвенционалната, засилена конвенционална инсулинска терапија (ИКТ).
Кај луѓето со Дијабетес тип 2, кои не можат да ги постигнат своите цели во третманот и покрај повеќекратните дневни инјекции на инсулин и исцрпувањето на другите терапевтски опции.
Кај жени со Дијабетес и желба за раѓање деца или за време на бременоста да се стабилизира шеќерот во крвта.
Кај луѓе со дијабетес кои имаат неправилна дневна рутина, на пример, поради работа во смени.
За луѓе со тешка ноќна хипогликемија.

Прочитајте повеќе за инсулинските пумпи тука.

Доколку е исполнет еден од овие предуслови за третман со инсулинска пумпа, медицинскиот професионалец поднесува првична апликација до компанијата за здравствено осигурување. Постојат 2 нивоа на одобрување:

Третманот со инсулинска пумпа се одобрува пробно. Компанијата за здравствено осигурување го одредува времетраењето.
Третманот е трајно одобрен. Болното лице треба да докаже дека пробната фаза ја подобрила контролата на шеќерот во крвта.

Лекарот што лекува медицински лица мора да изготви стручен извештај за обете нивоа на одобрување, што медицинскиот сервис на компаниите за здравствено осигурување ќе го испита.

Да се одобри пробната фаза Лекарите и осигурениците доставуваат дневници за шеќер во крвта од последните 3 месеци со, меѓу другото, белешки за нивото на шеќер во крвта, целните нивоа на шеќер во крвта, дозата на инсулин, конзумиран СЕ или фактори за корекција.

За трајно одобрување терапија со инсулинска пумпа меѓу другите:

Медицински извештај
Копија од пасош за здравјето на дијабетес
Дневник за шеќер во крвта на пробната фаза

Доколку компанијата за здравствено осигурување ја одобрила инсулинската пумпа, таа исто така ќе ги покрие трошоците за додатоците, со исклучок на батериите.

Надомест: Медицинска нега на стапалата

Ако имате дијабетес тип 1 или тип 2, трошоците за медицинска нега на стапалата се враќаат под одредени услови. Тоа е случај кога а Синдром на дијабетична нога присутни Покрај тоа, од јули 2020 година, лекарите можат да препишат медицинска нега на стапалата ако се оштетат стапалата

Оштетување на нервите кои се одговорни за перцепција или движење и сензација (сензорна или сензомоторна невропатија) или
оштетување на 'рбетниот мозок, т.н. параплегичен синдром,

постојат Грижата за стапалата се спроведува од страна на podiatrist, специјализиран од страна на државата специјалист за медицинска нега на стапалата. Вашата пракса мора да има одобрение за здравствено осигурување.

Следните дополнителни услови мора да бидат исполнети, вклучително:

Мора да биде еден од претходно споменатите симптоми со промени во кожата или ноктите на нозете со докажани сензорни или циркулаторни нарушувања на стапалата (затворена кожа, без повреди).
Медицинскиот професионалец може да напише рецепт само доколку постои ризик од последователно оштетување, како што е воспаление без третман.
Дефектите на кожата, воспаленијата или отворените рани во областа на стапалото или вродените нокти на нозете не смеат да се справуваат од специјалист за нега на стапало. Тие се медицинска услуга.
Лекарот мора да изврши преглед на стапалото пред секој рецепт (почетен или последователен рецепт).