Дијабетична кетоацидоза и не-кетоацидотична хиперосмоларна дијабетична кома

Опции за терапија

Јоханес Хенсен, Теодорос Томас и Јенс Милер-Зихм, Хановер

Тековната терапија за кетоацидотична и хиперосмоларна кома дијабетикум, особено мерките што треба да се спроведат за време на почетниот третман и во единицата за интензивна нега (на пример, волуменска терапија, инсулинска терапија, замена на калиум сол), се сумирани во оваа работа. Презентирани се основите на денешните концепти на ниска и многу мала доза на инсулинска терапија за да се избегне синдром на нерамнотежа Понатаму, критички се дискутира за индикациите за терапија со хидроген карбонат и за замена на фосфат и магнезиум сол. Резимето ги зема предвид сегашните упатства на Германското друштво за дијабетес. Со достапните опции денес, оптималниот третман на дијабетична кома може да постигне ниска стапка на смртност.
Терапија со лекови 2006; 24: 432-43.

Таб. 1. Активирачки ситуации за хипергликемични шини

Фебрилни инфекции (особено гастроинтестинални)

Терапија со глукокортикоиди или катехоламини

Миокарден инфаркт, критична исхемија во ПАОД

Воздржете се од зголемена инсулинска терапија во време на зголемена потреба за инсулин

Погрешно или јатрогено прекинување на инсулинската терапија во време на зголемена потреба за инсулин, на пр. Б. постоперативно, при високи концентрации на контраинсулински хормони

Прекин на интравенски инсулин, на пр. B. во терапија со инсулинска пумпа

Повторно повраќање, намален внес на храна

Ако ацидозата веќе започнува, преку интензивна физичка активност

До воведувањето на супституциона терапија со хормонот инсулин во дваесеттите години на минатиот век, дијабетичната кома беше неизбежна причина за смрт кај сите пациенти со дијабетес мелитус тип 1 и кај многу дијабетичари тип 2. Во првите неколку децении, инсулинската терапија со високи дози беше широко распространета. Денес, терапијата е порадиференцирана: се користат ниски дози на инсулин и се избегнува нерамнотежа преку бавно, ограничено и контролирано балансирање на електролити и течности.

Првата препорака за диференцирана употреба на мали дози на инсулин доаѓа од Г. Кач [20]. Препораката за ниска доза на инсулинска терапија стана општо прифатена денес [27]. Заедно со овој развој и со зголеменото откривање и избегнување на терапевтски грешки, има и понатамошно зголемување на смртноста.

Инциденцата на кома дијабетикум може да се гледа како мерка за квалитетот на раната дијагноза и третман на дијабетес мелитус во една земја. Секоја година околу 5-12,5 на 1000 пациенти со дијабетес мелитус (тип 1 и тип 2) се примени во болница поради дијабетична кома. Во преглед на 100 детски болници во Германија, просечно се примени 19% од пациентите со почетна манифестација на дијабетес мелитус тип 1 со дијабетична кетоацидоза [21]. Надвор од манифестациската кома, активирачките ситуации се разновидни и во Табела 1 сумирани.

Патофизиологија

Дијабетична кома може да се појави кај пациенти со дијабетес тип 1, како и кај дијабетичари тип 2. Поради високата концентрација на гликоза во серумот, таа секогаш е поврзана со хиперосмоларност на серумот. Кај нетретиран дијабетес мелитус тип 1, во кој има апсолутен недостаток на инсулин, хипергликемијата е придружена со дијабетична кетоацидоза, поради што се зборува за кетоацидотична кома. Степенот на хипергликемија кај дијабетична кетоацидоза главно се определува од хепаталното производство на глукоза (околу две третини), периферната инсулинска резистенција е вклучена само во помала мера во хипергликемијата [25]. Во дијабетична кома, концентрациите на инсулин-антагонистички хормони во плазмата, како што се катехоламини, глукагон, кортизол и хормон за раст, обично се значително зголемени.

Целосната елиминација на инсулинскиот ефект кај дијабетес мелитус тип 1, како и ефектот на липолитичките хормони доведуваат до зголемување на нестерифицираните масни киселини од масното ткиво, а со тоа и до хепаталната кетогенеза. Распаѓањето на протеините во црниот дроб исто така може да придонесе за кетогенеза преку зголемување на триглицеридите. Зголемувањето на бета-хидроксибутират и ацетоацетат предизвикува ацидоза, а со тоа и хипервентилација, хиперкалемија и хипотензија. Пациенти со недостаток на инсулин како резултат на панкреатектомија се потенцијално изложени на ризик од хипогликемија, но, веројатно заради недостаток на глукагон, исто така се поотпорни на кетоза отколку дијабетичарите тип 1.

Степенот на хиперосмоларност кај хиперосмоларната некетотична кома, што се јавува кај пациенти со дијабетес мелитус тип 2, обично е многу поголем отколку кај дијабетичарите тип 1. Бидејќи во овој случај постои само релативен недостаток на инсулин, мали количини на инсулин обично се доволни за да се спречи кетогенезата. Повремено, сепак, овие пациенти исто така можат да развијат кетоацидоза ако инсулинската резистенција е многу изразена и функцијата на бета клетките е во голема мера исцрпена во контекст на хипергликемична декомпензација.

Симптоми

За дијабетична кома се зборува во клиничката пракса, дури и ако пациентот сè уште не е кома според невролошката дефиниција. Само околу 10% од пациентите со дијабетична кома се всушност несвесни, други имаат постепено оштетување на свеста [16]. Причините за нарушената свест треба да се видат во мозочната дисфункција во контекст на тешка хипертонична дехидрација. Преминот од хипергликемично излегување од шини со тешка кетоацидоза во дијабетична кома во суштина зависи од степенот на зголемување на серумската осмоларност. Нивото на свесност е во корелација со плазматската осмоларност и помалку добро со обемот на лабораториските промени, како што се зголемувањето на глукозата во крвта, концентрацијата на кетонското тело, pH вредноста или серумските концентрации на натриум јоните [4].

Примарните симптоми на хипергликемично кетоацидотско излегување од шините се

Полиурија
жед
Губење на тежина

Понатаму, пациентите често се жалат на слабост, замор, главоболка, губење на апетит, гадење или повраќање. Типични клинички знаци на кетоацидоза се ацетон-фетор екс-руда и одлично дишење на Кусмаул. Десикозата и хиповолемијата се манифестираат клинички како олиго- до анурија (преренална инсуфициенција на бубрег) и хипотензија. Други клинички знаци на дехидратација се тахикардија, сув јазик и усна шуплина, кревање, стоечки набори на кожата, грчеви во мускулите и меки сијалици.

Посебна клиничка слика е дијабетичен псевдоперитонитис, кој е поврзан со болно напнати абдоминални wallsидови во контекст на дијабетична кетоацидоза, со зголемена серумска алфа-амилаза и леукоцитоза со поместување налево. Цревните звуци можат да се откажат. Важно е рано да се препознае оваа клиничка слика и да се разликува од другите причини за акутен абдомен, бидејќи во овој случај треба да се избегнува хируршка интервенција. Пациенти со дијабетична кетоацидоза може да бидат хипотермични дури и ако се заразени.

Лабораториски критериуми за дијабетикум во кома

Лабораториските критериуми за дијабетична кома се сумирани во Табела 2 [11]: Концентрации на глукоза од 150 mmol/l или, во случај на изразена хиперосмоларност (> 320 mosmol/kg), што е можно поскоро по влегувањето во рецепционата лабораторија. Ако целта за стабилизација на циркулацијата е постигната, по неколку часа повеќето пациенти можат да се третираат со полуизотоничен солен раствор со цел да се компензираат загубите на слободна вода предизвикани од осмотската диуреза.

И покрај хипергликемијата, може да има смисла во текот на терапијата да се внесе 5% раствор на гликоза, на пример 1: 1 со раствор на Рингер или физиолошки солен раствор, на пример 50-100 ml/h, со цел да не се намали шеќерот во крвта додека трае инсулинската терапија толку многу да се испушти и да се нанесе бесплатна вода [11].

Ако оксидативниот метаболизам е недопрен, може да се користи лактантен раствор на Рингер наместо раствор на Рингер кај дијабетична кетоацидоза. Лактатот на Рингер е малку алкализиран поради неговата содржина на лактат (приближно 27 mmol/l). Содржи околу 130 mmol натриум јони и 112 mmol хлорид на литар, а со тоа значително помалку од 0,9% раствор на натриум хлорид, кој содржи малку супрафизиолошки концентрации на јони на натриум и хлорид (по 150 mmol/l). Лактатот ги врзува водородните јони и аеробно се метаболизира како млечна киселина доколку оксидативниот метаболизам е недопрен. Ова може да го олесни системот за пуфер на водород карбонат-СО2 во случај на ацидотичен метаболизам.

Кај олиго/анурија, за да се избегне хиперхлоремија, исто така, се препорачува да се задржи содржината на хлорид пониска од содржината на натриум јон при замена на електролити (Na +/Cl - количник 1: 4; [12]).

Терапија со фуросемид првенствено не е индицирана во олигурија, па дури и во хипернатремија. Почетната преренална инсуфициенција на бубрезите обично се подобрува по понатамошна администрација на волумен (полуизотоничен солен раствор или хипоосмоларен целосен раствор на електролити) и враќање на нормалната циркулаторна состојба.

Инсулинска терапија за дијабетична кетоацидоза

Целта на терапијата со дијабетична кетоацидоза е - како што веќе споменавме - да го врати нормалното „внатрешно милје“ со неколку компликации. Намалувањето на гликозата во крвта мора да биде бавно, ограничено и контролирано, бидејќи премногу брз пад (> 3 mmol/l или 54 mg/dl на час) може да предизвика синдром на нерамнотежа, особено кај млади возрасни [12]. Од друга страна, исто така, нема итна потреба да се елиминира постојната хипергликемија веднаш и многу брзо, бидејќи тоа има само секундарно влијание врз откажување на органите и зголемена смртност [34].

Следните информации се корисни за проценка на дозата на инсулин која е неопходна и соодветна за терапија според горенаведените критериуми: Намалувањето на шеќерот во крвта кај нормални лица кај кои е произведена акутна хипергликемија со инхибиција на производството на инсулин со инфузија на соматостатин и гликоза може да се користи во согласност со Продолжувањето на секрецијата на инсулин може да биде до 500 mg/dl на час. Кај хипергликемични дијабетичари, од друга страна, инсулинската терапија во „ниски“ дози може да ја намали гликозата во плазмата за околу 65 до 125 мг/мл на час [6, 26, 30]. Побавното намалување во споредба со нормалните лица ја одразува значителната инсулинска резистенција кај сите пациенти со дијабетична кома.

Само замената на течности може да ја намали плазматската глукоза за околу 35-70 mg/dl на час. Причините се хемодилуција, подобрување на бубрежната перфузија со зголемување на бубрежната екскреција на глукоза и намалување на контраинсулинските хормони [26, 36].

Со комбинирана терапија со рехидратација и ниска доза на инсулинска терапија, може да се очекува намалување на гликозата помеѓу 100 и 200 mg/dl на час [28]. Тоа ќе ја надминеше целта. Бидејќи надополнувањето на волуменот има приоритет во терапијата за создавање на циркулацијата, разумните концепти произлегуваат од започнување на инсулинската терапија одложена по почетокот на рехидратацијата и потоа прилагодување на тековниот развој на шеќерот во крвта со многу мала доза на инсулин [23, 33, 36]. Бидејќи чувствителноста на инсулин се зголемува со зголемување на замената на течности, може да се очекува и потреба од инсулин да се намали по единица време.

Инсулинска терапија со „ниски дози“ наспроти „многу ниски дози“

Под „ниски дози“ инсулинска терапија со 5-10 IU/h, се постигнуваат концентрации на инсулин од 75 до 200 μU/ml во плазмата, кои се наоѓаат во најгорниот регион на физиолошки концентрации на инсулин кај луѓето. Од историска гледна точка, може да се зборува само за „ниски дози“ инсулинска терапија во споредба со инсулинска терапија со високи дози (500 IU i.v. 20–100 IU/h; [22, 23]) [33]. Ова исто така е прикажано со студии за влијанието на зголемувањето на дозите на инсулин врз метаболизмот на гликозата [10]. Дури и администрацијата на мала доза на инсулин од 1 I.U./h предизвикува 100% инхибиција на липолизата и околу 50% супресија на хепаталната глуконеогенеза. Метаболизмот на периферната гликоза се зголемува на 13 g/h. На 2 I.U./h, главните механизми на ацидотична хипергликемија, имено 90% од производството на хепатална глукоза и 100% од производството на кетон, се ефикасно инхибирани. Метаболизмот на периферната гликоза се зголемува на 21 g/h. Со 8 IU/h, хепаталното производство на гликоза е целосно инхибирано и периферниот метаболизам на гликозата се зголемува понатаму до 50 g/h
во. Меѓутоа, како што се зголемува дозата на инсулин, постои зголемување на интрацелуларниот внес на калиум јон, а со тоа и ризикот од хипокалемија.

Врз основа на оваа работа, „многу ниски дози“ на инсулин се успешно воведени во третманот на дијабетична кетоацидоза [22], на пример, започнувајќи со 6 IU/ч со намалување на 0,9 IU/h по само 2 часа.

Почетен болус на инсулин

Во своите најнови упатства, Германското здружение за дијабетес препорачува да се започне инсулинска терапија со почетен интравенски болус од 10-20 IU [12, 23]. Инсулинската терапија не смее да се започне без придружно снабдување со волумен, бидејќи брзото зголемување на инсулин со паѓање на гликоза во крвта без соодветно проширување на течности може да промовира шок и интрацелуларен едем [26].

Врз основа на размислувањата презентирани во претходниот дел, во согласност со концептот на многу ниска инсулинска терапија, може да има смисла да се избере уште помала почетна доза на инсулин, на пример, од 2 до 15 IU [33]. Доколку е потребно, повторни инјекции се можни ако нема ефект и познат краток полуживот на инсулин.

Неколку фактори и размислувања играат улога во одлуката дали и во која доза лекарот за прва помош треба да започне инсулинска терапија надвор од болницата. Во итна ситуација, терапијата со инсулин е слепа, односно лекарот што посетува нема информации за лабораториски вредности, особено нема изјави за концентрација на калиум јон. Индивидуалните ризици и потенцијалните придобивки мора да се измерат. Овие вклучуваат:

степенот на болеста,
возраста на пациентот,
очекуваното времетраење на патувањето,
отпорноста на инсулин,
нивоа на наводен калиум јон (на пр. по повраќање) и
ризик од хипокалемија, која може да се развие брзо, кога ќе започне замена на инсулин и, доколку е применливо
ризикот од развој на синдром на нерамнотежа.

Примарната и итна мерка на докторот што дава прва помош затоа останува обемот на снабдување (1l/h физиолошки солен раствор i.v.).

Волуменската терапија веќе доведува до значително намалување на концентрацијата на глукоза. Веројатно во повеќето случаи под локални услови, според принципот на „примил нил ноцер“, најдобро е да се дава без или најмногу мала количина на инсулин (2-5 меѓународни установи) на амбулантско ниво и да се концентрира на волуменска терапија.

Интрамускулна терапија со инсулин се чини дека е исто толку ефикасна како и интравенска терапија кога пациентот не е во шок [3, 15]. Редовниот поткожен инсулин исто така може да биде ефикасен. Сепак, ова не може да се препорача бидејќи комбинацијата на намалување на волуменот и секундарно активирање на симпатичниот надбубрежен систем ќе го намали поткожниот проток на крв. Ова првенствено може да доведе до несоодветна апсорпција на инсулин, а подоцна и до хипогликемија кога ќе се врати нормалниот проток на крв.

Инсулин перфузор

Почетната доза на инсулин перфузер со која се започнува со инсулинска терапија мора да се процени индивидуално. Нормалното барање за инсулин е околу 1 IU/час. Степенот на кетоацидоза, сепса, дебелина, активирање на контрарегулаторни хормонски системи и можна терапија со катехоламини или глукокортикоиди предизвикуваат инсулинска резистенција и со тоа ја зголемуваат потребата за инсулин. Тековните упатства на Германското друштво за дијабетес (ниска доза на инсулинска терапија) препорачуваат почетна доза од 6 IU/h (0,1 IU/kg телесна тежина) се додека не се контролира кетоацидозата и се намали гликозата во крвта на 14 mmol/l (250 mg/l) dl; [12]).

Терапија на едем на мозок

Можниот развој на церебрален едем како компликација на терапијата (претежно може да се избегне) секогаш мора да се има на ум, особено кај пациенти под 20-годишна возраст. Едемот на мозокот започнува со главоболка, подоцна проследен со невролошки дефицит [29]. Раните знаци се силни главоболки, инконтиненција или депресивен ментален статус. Во оваа ситуација, ран третман со хипертоничен раствор на манитол како болус i. v. [29] во доза од 0,5 до 2,0 g/kg телесна тежина може да биде корисно. Администрацијата на Болус се претпочита од континуираната администрација.

Манитол е осмотски активен експандер на плазма, го намалува вискозноста на крвта и доведува до зголемено снабдување со кислород во мозокот со зголемување на протокот на церебрална крв. Овој ефект се јавува во рок од 15-30 минути по администрацијата и може да трае околу 6 часа. Потребна е контрола на плазматската осмоларност и креатинин. Дексаметазонот или хипервентилацијата не покажаа дефинитивна корист [24].

Терапија со хидроген карбонат

Терапијата со хидроген карбонат за дијабетична кетоацидоза е една од контроверзните мерки, како што покажуваат податоците презентирани погоре кај деца и дијабетична кетоацидоза. Во принцип, ацидозата полека се смирува со рехидратација и почеток на дејство на инсулин. Во текот на терапијата, кетоацидотичните анјони можат да генерираат хидроген карбонат. Од друга страна, ако голема количина кетонски тела се излачуваат во урината, обновувањето на нивото на водород карбонат може да се одложи.

Главната улога на хидроген карбонат лежи во итен третман на сериозни циркулаторни срцеви аритмии во случај на тешка, опасна по живот ацидоза со тешка хиперкалемија.

Во оваа итна состојба, се внесува количина на натриум хидроген карбонат (на пример, 50-100 ml) што одговара на телесната тежина. Инаку, оваа терапија треба да се спроведува само со претпазливост (на пример, со pH вредност од 250