Дијабетична ретинопатија Хипократ
Дијабетичната ретинопатија е најчеста причина за слепило кај активната популација. Тоа е најчестата васкуларна болест на мрежницата. Преваленцата на дијабетична ретинопатија (РД) е поврзана со дијабетес, слаба контрола на шеќерот во крвта, висок крвен притисок, дијабетична нефропатија, бременост, пушење .Околу 25% од сите пациенти со дијабетес мелитус (ДМ) имаат една од формите на РД .По 20-годишна еволуција на дијабетес, ретинопатија се јавува кај околу 95% од пациентите со дијабетес тип 1 и 60% од пациентите со дијабетес тип 2. 2. Интензивната контрола на гликозата во крвта е поврзана со помал ризик од R&D и ниска прогресија на R&D и кај пациенти кои зависат од инсулин и не се зависни од инсулин.
Според гледна точка патофизиологија, дијабетична ретинопатија е микроваскуларна болест која предизвикува оклузија и ексудација на микроваскуларно ниво.
симптом: - асимптоматски - повеќето пациенти со рана РД се асимптоматски
минлив заматен вид - е поврзан со флуктуации на нивото на шеќер во крвта, промени во леќата или мрежницата
прогресивно намалување на видот како резултат на: едем на макулата, катаракта, одвојување на влечење на мрежницата
ненадејно намалување на видот поради: крварење во стаклестото тело, ретинална васкуларна оклузија, одвојување на регматогената или влечната мрежница
миодепсопса (подвижни „комарци“ кои се појавуваат во видното поле при движење на очното јаболко) - во случај на одвојување на стаклестото тело, крварење на стаклестото тело, синехии на стаклестото тело
болка: во случај на неоваскуларен глауком, ерозии на епителот на рожницата
Клинички аспекти забележани при преглед на дното:
крварења во мрежницата: површни, „пламени“ крварења
едем на мрежницата: фокални или дифузни области на задебелување на мрежницата
тврди ексудати: жолти, добро дефинирани интраретинални наслаги, што претставуваат области на хронична експидација на капиларите
меки ексудати: мали, бело-жолти, површни лезии кои претставуваат оштетување на аксоналниот транспорт поради фокална исхемија
вени од неправилен калибар
интраретинални микроваскуларни абнормалности (IRMA)
неоваскуларизација во главата на оптичкиот нерв
влечење на мрежницата
одвојување на комбинираната влечна сила/регматогена мрежница
РД е класифицирана како рана фаза на непролиферативна ретинопатија (РДНП) и напредна фаза на пролиферативна ретинопатија (РДП). Едемот на макулата може да биде присутен во која било фаза на РД.
Не-пролиферативна дијабетична ретинопатија
Пациенти со РДНП може да бидат асимптоматски или да имаат намален вид, метаморфопсија (искривена перцепција на слика), доколку има макуларен едем.
RDNP фази: - лесна RDNP - RD позадина, се карактеризира со неколку/неколку интраретинални крварења, микроаневризми, тврди ексудати
Умерено RDNP се карактеризира со умерено интраретинално крварење, микроаневризми, тврди ексудати
Тешка РДНП се карактеризира со 4: 2: 1 интраретинална хеморагија и микроаневризми во 4 квадранти
вени со неправилен калибар во 2 или повеќе бирање
IRMA во едно или повеќе бирање
Препролиферативна дијабетична ретинопатија (Тешка РДНП) се карактеризира со сериозна исхемија на мрежницата, но отсуство на неоваскуларизација. Пациентите со РДПП имаат зголемен ризик од развој на неоваскуларизација (15% за една година). Ретинални знаци кои укажуваат на исхемија се сериозни интраретинални крварења кај сите ретинални квадранти, неправилен венски мерач, IRMA, повеќе меки ексудати.
Пролиферативна дијабетична ретинопатија
Пациентите со РДП обично имаат слаб вид поради едем на макулата или крварење во стаклестото тело.РДП се карактеризира со појава на неоваскуларизација во главата на оптичкиот нерв или на друго место во мрежницата.
Се смета дека РДП не е изложена на зголемен ризик кога неоваскуларизацијата на главата на мрежницата или оптичкиот нерв е исклучително мала и нема крварење во стаклестото тело. RDP е изложен на зголемен ризик кога неоваскуларизацијата на главата на оптичкиот нерв е поголема од 1/4 од областа на папилата или кога се присутни неоваскуларизација на мрежницата и крварење од стаклесто тело.
Високо ризичен RDP бара брза ласерска панфотокоагулација, додека високиот ризик RDP може внимателно да се следи додека не се појават знаци на прогресија.
Во напредни фази може да се појават компликации како што се:
фиброзни влечни стеги
преретинално крварење или крварење од стаклесто тело
одвојување на мрежницата со влечење или прекин на мрежницата (регуматогени)
неоваскуларизација на предниот сегмент (ирис, агол на камер) и појава на неоваскуларен глауком
Дијабетична макулопатија
Нарушена фовеа од едем и тврди ексудати или исхемија е најчеста причина за намалена острина на видот кај пациенти со дијабетес, особено кај оние со дијабетес тип 2.
- фокусно: се карактеризира со добро ограничено задебелување на мрежницата поврзано со целосни или нецелосни прстени на тврди ексудати
- дифузно: се карактеризира со дифузно задебелување на мрежницата и често се поврзува со цистични простори во макулата
Исхемичната макулопатија се карактеризира со различен степен на едем на макулата и знаци на капиларна неперфузија на ангиографија на флуоресцеин. Видот е обично слаб. Исхемичната макулопатија реагира помалку позитивно на третманот отколку едемот на макулата без исхемија. Исхемичната макулопатија може да биде поврзана со RDNP или RDP.
Напредна дијабетична офталмопатија се јавува како резултат на прогресивна фиброваскуларна пролиферација и се состои од компликации: крварење на стаклестото тело, одвојување на влечење на мрежницата, комбинирано одвојување на влечење-регуматогени мрежницата, неоваскуларизација на ирис/неоваскуларен глауком.
Параклинички истражувања во дијабетична ретинопатија
Оптичка кохерентна томографија (ОКТ) е неинвазивен, брз метод што може да ја процени состојбата на макулата со нагласување и квантифицирање на едемот на макулата, тврдите ексудати, влечењето на витреомакуларот.Тоа исто така обезбедува точни информации за динамиката на прогресијата на болеста и одговорот на третманот.
Ангиографија на флуоресцеин ги потенцира областите на екстракапиларна дифузија на флуоресцеин, исхемични територии, интраретинални микроваскуларни абнормалности и неоваскуларни мрежи. Разликува исхемичен макуларен едем од ексудативен.
Ултразвук мод Б. особено е корисно кога мрежницата не може да се испита поради присуство на катаракта или крварење од стаклесто тело. Ултразвукот може да ја одреди големината на стаклестото крварење, локацијата на мрежницата.
Диференцијална дијагноза на дијабетична ретинопатија
- хипертензивна ретинопатија
- оштетување на мрежницата од васкулитис, колагеноза
- оклузија на централната вена на мрежницата
- ретинопатија од ХИВ инфекција
- невроретинитис
- ретинопатија од хематолошки заболувања
- синдром на окуларна исхемија
- Трауматска ретинопатија на Перчер
Третман на дијабетична ретинопатија
- општо: - ДМ терапија, со цел подобро да се контролира шеќерот во крвта
- контрола на крвниот притисок и дебелината
- контрола на вредностите на серумските липиди
- откажување од пушење, вежбање
- преглед на дното: годишниот преглед на ФО на мидријаза се препорачува за сите пациенти со дијабетес без знаци на РД. Пациентите со РД бараат почести прегледи, во зависност од видот и сериозноста на ретинопатија.Кај лесна или умерена РДНП, преиспитувањето се прави на 6 месеци-1 година. Во тешка РДНП, пациентот се повикува на секои 3 месеци, а во случај на РДП контролите се прават на секои 1-2 месеци.
без зголемен ризик: - редовно следење
латинска панфотокоагулација на мрежницата кај пациенти со мала усогласеност и кај оние со дополнителни фактори на ризик како што се слаба контрола на дијабетес, тешка хипертензија, ренална инсуфициенција, бременост, агресивна пролиферативна РД во вродено око.
висок ризик: навремена ласерска панфотокоагулација
Ласерска панфотокоагулација стаклесто крварење (кога крварење во стаклестото тело е јасно или благо и дозволува ласерска фотокоагулација)
-витректомија и панофотокоагулација на ендофазер, кога крварењето на стаклестото тело не се расчистува спонтано, во текот на еден или повеќе месеци.
-интравитреални инјекции со анти-VEGF за стабилизирање на неоваскуларниот процес додека крварењето на стаклестото тело се расчистува, овозможувајќи ласерска панофотокоагулација.
Неоваскуларен глауком: хипотоничен лек во класа на бета-блокатори, инхибитори на карбонска анхидраза или простагландини.
- интравитреални инјекции со анти-VEGF
- лансер со панфотокоагулација
- хируршки третман на глауком
Одвојување на мрежницата хируршки третман на одвојување на мрежницата што се состои од витректомија, отстранување на фиброваскуларно ткиво, ендолазерска панфотокоагулација, повторна примена на одвоена мрежница.
Макуларен едем интравенски инјекции со третман со триамцинолон ацетонид со ласер, кој може да биде фокусен или мрежен. Општо земено, ласерските апликации во близина на макулата се водени од геофлуорографија.