Дијагноза и терапија на хипертрофична кардиомиопатија

Дијагноза и третман на хипертрофична кардиомиопатија

Принц, христијанин; Фар, Мартин; Херинг, Детлеф; Хорсткот, Дитер; Фабер, Лотар

терапија

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Хипертрофична кардиомиопатија (HCM) е најчестата наследна срцева болест.

Метод: Следниот преглед ја сумира моменталната состојба на знаење во врска со дијагностицирање и терапија на HCM врз основа на селективно пребарување литература (нови публикации релевантни за пракса).

Резултат: Неколку стотици мутации се познати во повеќе од 27 гени, кои претежно кодираат протеини од саркомер. На HCM може да се гледа како на "болест на саркомер". Микроскопската карактеристика е погрешна организација на миоцитите („расип на влакната“). Во зависност од присуството на опструкција на одлив на левата комора, почестата (околу 70%) опструктивна (HOCM) може да се разликува од не-опструктивната (HNCM) форма; тест за провокација е од суштинско значење. Симптомите вклучуваат диспнеа, пектангинални поплаки, палпитации, вртоглавица и повремено синкопа. Ненадејната срцева смрт е најсериозната компликација, особено кај млади и асимптоматски пациенти. Точна дијагноза и нега на МКБ на загрозени пациенти се неопходни. Терапијата со лекови на симптоматскиот HNCM може да се сфати како третман на срцева слабост со зачувана функција на систолната пумпа (HFNEF). Градиентот на одлив и симптомите во HOCM може да се решат со бета блокатори или верапамил. Хируршката миектомија и перкутаната аблација на миокардот во септумот се стандардни процедури за пациенти кои не се огноотпорни на лекови.

Заклучок: Скоро нормален животен век и висок квалитет на живот се реални цели за терапија на страдалниците од ХЦМ денес.

Инциденцата на хипертрофична кардиомиопатија (HCM) се проценува дека е еден случај на 500-1000 луѓе во популацијата. Болеста се карактеризира со задебелување на левиот и повремено десниот вентрикуларен миокард, за што не може да се смета одговорна ниту една причина (на пр. Артериска хипертензија) (илустрација 1 gif ppt). Во зависност од присуството на опструкција на одливот на левата комора, формата (приближно 70 проценти) опструктивна (HOCM) може да се разликува од не-опструктивната (HNCM) форма. Степенот и локацијата на задебелување на wallидот се многу променливи. Интервентрикуларниот септум често е засегнат (1), што доведе до израз „асиметрична хипертрофија на септумот“. Американска група експерти (2) сугерираше дека HCM треба да се дефинира генетски, а не морфолошки. Европската работна група за кардиомиопатија (3) препорачува морфолошка класификација.

Етиологија и патогенеза

Болеста има автосомно доминантен начин на наследување со променлива пенетрација. Во моментов се познати неколку стотици мутации на повеќе од 27 гени. Погодените протеини се главно тешкиот ланец бета миозин, протеинот врзувачки за миозин Ц и тропонинот Т, кои заедно се одговорни за околу 60-70 проценти од HCM. Во 50 проценти од случаите, HCM е семеен, во спротивно се претпоставува нова мутација (4).

Хистолошки, обично се забележува „расипаност на влакна“, со кардиомиоцитите задебелени до 100 µm, наредени во пршлени и разгранети. Се верува дека нарушувањето на контрактилноста поврзано со ова нарушување на клетките и интерстицијална фиброза го иницира процесот на хипертрофија на миокардот како механизам за компензација (5, 6). Летоците за митрална валвула често се појавуваат зголемени во однос на празнината на левата комора.

Функцијата на пумпата (исфрлена фракција, EF) во HCM обично останува нормална со години. Фиброза (Слика 2 gif ppt) и хипертрофија причина - често за време на дијагнозата - нарушување на дијастолната функција (7). Во зависност од морфологијата на левата комора, може да се појави динамична опструкција со развој на интракавитален градиент на систолниот притисок (Слика 3 gif ppt). Тест за вежбање е задолжителен затоа што 50 проценти од пациентите со HOCM ја покажуваат оваа опструкција само кога се провоцирани. Користена литература за која HNCM сметаше дека е почеста форма мора да се смета за застарена (8). Ако крвта тече со голема брзина низ стеснетиот излезен тракт на левата комора на почетокот на систолата, ефектот Вентури резултира со негативен притисок или напнатост на митралниот леток во насока на интервентрикуларниот преграда („систолно предно движење“, феномен САМ). Ако митралните летоци тогаш ги зафати крвотокот, се појавува поставување на преградата („ефект на влечење“) (9), така што ќе се појави механичка пречка за одлив, а митралната валвула ќе стане недоволна поради неговата деформација. Зголемениот систолен притисок на ЛВ претставува дополнителен стимул за прогресија на хипертрофија на левата комора (10).

Симптоми и анамнеза

Спектарот се движи од асимптоматски до крајно ограничени пациенти. Диспнеа и пектангинални поплаки под напор, вртоглавица, палпитации и повремено синкопа се чести (11). Најдраматична симптоматологија е ненадејната срцева смрт, често кај млади и до тогаш целосно асимптоматски пациенти. Смртта се јавува главно за време или по интензивен физички напор и се објаснува со малигни нарушувања на ритамот. HCM е најчеста причина за спортисти кои ненадејно починале (12).

ХНЦМ главно молчи во аускултација. Може да се слушне и 4-ти срцев звук поради атријален стрес. Во HOCM, поради динамична опструкција со придружна митрална регургитација, систолниот обично може да биде аускултат. Експериментот со валсалва или спуштачите на товар со кратко дејство (акутни нитрати) може да доведат до зголемување на опструкцијата или зголемување на интензитетот на феноменот на аускултација. Треба да се обрне внимание на стигмата на системски заболувања повремено поврзани со HCM (на пр. Синдром на Ноунан, дисморфизам на лицето; Фабрисна болест, типични лезии на кожата макуло-папуларен).

Кај 75-95 проценти од пациентите со HCM, има промени во ЕКГ во смисла на хипертрофија на левата комора (13). 25 проценти од пациентите имаат лев преден хемиблок или блок на левата гранка на гранка. Типична е конфигурацијата на хиперволтажа и длабоки рамнокрак Т-бранови во HNCM или „псевдо-инфаркт Q-бранови“ во HOCM. Акутни аголни негативни Т бранови се карактеристични за апикалната форма на HCM (14). Периферниот низок напон сугерира болест на складирање или срцева амилоидоза и треба да предизвика биопсија на миокардот (15, 16). Нормален ЕКГ не ја исклучува болеста, но сериозноста на болеста е обично лесна (17).

Максималната дебелина на wallидот и одредувањето на мускулната маса на левата комора, исто така, може да се утврдат со употреба на кардио-МРИ и кардио-КТ. Ткивото на миокардот може да се забележи како задоцнето подобрување на срцевиот МРИ (Слика 2). Неодамна објавената студија сугерира врска помеѓу степенот на фиброза и ризикот од вентрикуларни аритмии (20). Опишана е врска помеѓу нарушувањето на микроциркулацијата и добиените лузни со тенденција на аритмија (21).

Кај пациенти со HCM, објективната еластичност треба да се провери со помош на спироергометрија, бидејќи субјективната проценка на поплаките честопати е погрешна поради често долготрајното ограничување и прилагодување. Покрај тоа, некој добива информации за однесувањето на крвниот притисок во мирување и за време на вежбање (стратификација на ризик) (22).

48-часовна регистрација на Холтер ЕКГ за откривање на неодржлива вентрикуларна тахикардија е задолжителна како дел од стратификацијата на ризикот. Инвазивниот електрофизиолошки преглед ја изгуби важноста во последните неколку години. Авторите го прават ова само за специфични прашања (на пример, ако постои сомневање за дополнителен синдром на WPW) (23).

Инвазивната дијагностика служи за исклучување/докажување на коегзистентна коронарна склероза, застапеност на снабдувањето со септален васкулар пред планирана аблација на септал и доказ за прогностички релевантни мускулни мостови. Биопсиите на миокардот можат да бидат корисни за да се исклучат болести на складирање (амилоидози). Ретко се бара инвазивно утврдување на градиент (недоволен прозорец за ехо). Крајниот дијастолен притисок на ЛВ обично се зголемува како израз на нарушувањето на еластичноста (Слика 4 gif ppt). Во случај на соодветна клиника (NYHA III), треба да се изврши инвазивна истрага во смисла на чекор дијагноза.

Роднините од прв степен треба да бидат прегледани за HCM. Доколку не е можна генетска дијагностика, адолесцентите на возраст меѓу 12 и 18 години треба да се испитуваат годишно со ехокардиографија и по 18 години на секои пет години (19).

Терапевтските препораки обично се засноваат на набationalудувачки студии или серии на случаи. Големи рандомизирани студии - засновани на релативно ниската преваленца на оваа кардиолошка клиничка слика - секако не се достапни. Досега, достапни се само среднорочни студии за симптоматска терапија со употреба на миокардна аблација предизвикана од алкохол. Сè на сè, основните принципи на препораките изготвени од меѓународна комисија на експерти во 2003 година сè уште важат (19). Препорачливо е да се прилагоди физичката активност со карактер на издржливост во аеробната област (избегнување на натпреварувачки, силни или натпреварувачки спортови); општата забрана за спорт не изгледа оправдана. Треба да се избегнуваат дополнителни штетни материи како никотин или алкохол; Вториот, во повисоки дози, може да придонесе за влошување на опструкцијата на излезниот тракт и аритмиите. Претходната индикација за профилакса на ендокардитис во ХОЦМ сега е ставена во перспектива (24).

Како резултат на ризикот од ненадејна срцева смрт, посебен предизвик е идентификувањето на пациенти со висок ризик од ХЦМ од гледна точка на нега на МКБ.Досега се идентификувани пет главни фактори на ризик (25). Доколку позитивната предиктивна вредност на индивидуалните фактори на ризик е релативно ниска, нивната комбинација значително ја зголемува информативната вредност (e1).

  • Позитивна семејна историја за ненадејна срцева смрт поврзана со HCM се наоѓа кај околу 25 проценти од погодените семејства (30 мм (слика 1) е исто така релевантно за ризикот. Највисока стапка на ненадејни срцеви смртни случаи е забележана кај адолесценти со толку изразена хипертрофија (e4).

Се дискутира за понатамошни фактори на ризик кои биле испитани само кај помала популација на пациенти Табела 1 (гиф ппт). Поновите студии гледаат нагласена фиброза (кардио МНР) како понатамошен фактор на ризик (20). Табела 1 го покажува алгоритмот што го користевме за да ги идентификуваме пациентите со ризик од ХЦМ. Пациентите без еден од споменатите маркери на ризик имаат голема веројатност да имаат добра прогноза. Кај пациенти со ers 2 маркери на ризик од прв ред, авторите обезбедуваат индикација за примарна профилактичка ИКД имплантација. За пациенти со маркер на ризик од прв степен, мора да се донесе индивидуализирана одлука. Факторите на ризик од втор степен можат да понудат дополнителни помагала за донесување одлуки. Срцев арест кој е веќе преживеан или документација за постојана вентрикуларна тахикардија се јасни индикации за нега на МКБ (e5).

Поради недостаток на податоци, не е јасно дали е индициран третман со лекови на асимптоматски пациенти. За патофизиолошки размислувања, авторите препорачуваат започнување на терапија со лекови со бета-блокатор. Треба да се изврши проценка на ризик особено во оваа група на пациенти. Од особена важност е строгото прилагодување на која било коегзистентна артериска хипертензија (намалување на стимулот за раст на миокардот) (e6).

Симптоматски пациенти со HNCM

Поради сеприсутната дијастолна дисфункција, треба да се насочи строга контрола на фреквенцијата со употреба на бета-блокатори или антагонисти на калциум од типот на верапамил. Диуретици и АКЕ-инхибитори/Антагонисти на АТ-рецептори може да се користат во случаи на метеж и придружна хипертензија, при што треба да се спроведе внимателно следење, бидејќи во поединечни случаи, индукцијата на опструкција на излезниот тракт може да се забележи и кај пациенти на почетокот третирани како HNCM. Студиите на животни претпоставуваат инхибиција на фиброза со поволно долгорочно дејство по третманот со антагонисти на АТ рецептори (е7), статини (е8) или спиронолактон (е8). Атријална фибрилација со губење на активно вентрикуларно полнење со HNCM честопати се поврзува со значително намалување на перформансите и ризик во однос на кардиоемболичните настани. Треба да се изврши рана антикоагулација. Амиодарон може да помогне да се спречи повторување на атријалната фибрилација без да се намали ризикот од ненадејна срцева смрт (e10). Понатаму, достапни се различни методи на аблација на атријална фибрилација, чии резултати се помалку поволни поради заболениот супстрат.

Симптоматски пациенти со HOCM

Во HOCM, лековите за намалување на пред или после оптоварување (на пример, нитрати, ACE инхибитори, антагонисти на калциум од типот на нифедипин) се контраиндицирани поради можно влошување на опструкцијата на одливниот тракт. Ова често го комплицира третманот на коегзистентна артериска хипертензија. Исто така, треба да се избегнуваат лекови со позитивен инотропен ефект (на пример, препарати за дигиталис). Авторите претпочитаат бета блокатори кои го подобруваат полнењето на LV со издолжување на дијастолата и ја намалуваат опструкцијата на излезниот тракт како резултат на негативните инотропни ефекти (e11). Во случај на нетолеранција на бета блокатори или недоволна ефикасност, може да се користат антагонисти на калциум од типот на верапамил, кои исто така го подобруваат вентрикуларното полнење и ја намалуваат опструкцијата (1). Ако исто така мора да се третира истовремена артериска хипертензија, егзацербацијата на опструкцијата обично може да се спречи со диуретици и/или централни алфа блокатори (e6).

Хируршката миектомија според Мороу го дефинира стандардот на терапија за многу години кај пациенти со ХОЦМ кои не биле соодветно контролирани со лекови. Дел од хипертрофираниот базален септум се отстранува или преостанатиот септум се разредува до 5-8 мм. Кај над 90 проценти од пациентите, ова може да го намали, па дури и да го елиминира градиентот. Дадена е јасна индикација за симптомите што одговараат на класата III на NYHA и градиент> 50 mmHg (одмор или провокација). Периоперативна смртност во назначените центри е околу 1 до 2 проценти (e12), фреквенцијата на постоперативни комплетни AV блокови е од 2 до 5 проценти. Подобрување на прогнозата се постулира (e13), но поради недостаток на рандомизирани споредби со конзервативно третирани пациенти, ова не може да се смета за докажано. Слика 6 го покажува ехокардиографскиот аспект на пациентот пред и по миектомијата.

Алтернативно, беа направени обиди да се намали опструкцијата на излезниот тракт на левата комора со помош на стимулација на пејсмејкер. По еуфоријата во овој поглед во 90-тите години на минатиот век (е14), значителен плацебо ефект стана очигледен во поновите студии. Градиентот може да се намали само во просек од 25 до 50 проценти (e15). Затоа, оваа постапка е дадена само индикација за лажат.

Поради релативната реткост и сложеноста на болеста, пациентите со HCM бараат внимателна грижа во или во соработка со специјализирани центри. Секој пациент, вклучувајќи го и асимптоматскиот, треба да добие соодветна стратификација на ризик во врска со ненадејна срцева смрт, веројатно со последица на имплантација на МКБ. Симптоматска терапија за пациенти со HNCM одговара на специфична терапија за срцева слабост. Во симптоматскиот HOCM, аблација на септумот и хируршка миектомија сега се сметаат за еквивалентни процедури. Изборот на методот ќе зависи од индивидуалната дијагностичка ситуација. Во прилог на оптимизирање на стратификацијата на ризикот, на пример, со интегрирање на понатамошни методи на сликање (МРИ, КТ), долгорочното набудување на пациентите со ХЦМ третирани поинаку, останува приоритет.

Авторите изјавуваат дека немаат судир на интереси.

Датуми на ракописи
доставено: 20 ноември 2009 година, прифатена ревидирана верзија: 11 март 2010 година

Адреса за авторот
Д-р медицински Христијански принц
Центар за кардиологија, срце и дијабетес Бад Ојнхаузен
Рур Универзитет Бохум, Георгстрасе 11, 32545 Бад Ојнхаузен
Е-пошта: [email protected]

Дијагноза и третман на хипертрофична кардиомиопатија

Позадина: Хипертрофична кардиомиопатија (HCM) е најчестата наследна болест на срцето.

Методи: Во оваа статија, ја сумираме моменталната состојба на дијагнозата и третманот на HCM врз основа на селективен преглед на неодамнешните публикации, кои се однесуваат на клиничката пракса.

Заклучок: Речиси нормалниот животен век и високо задоволителниот квалитет на живот сега се реални цели за лекување на пациентите со HCM.

Како да цитирам
Prinz C, Farr M, Hering D, Horstkotte D, Faber L: Дијагнозата и третманот на хипертрофична кардиомиопатија. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (13): 209-15. ДОИ: 10.3238/arztebl.2011.0209