Дијагноза и третман на анална пукнатина
дефиниција
Аналните пукнатини се јавуваат не само примарно кај нормалниот анодерм, туку и, секундарно; како истовремена лезија, на пример, по операција, во хронични воспалителни заболувања на цревата (Кронова болест, улцеративен колитис) или во анални стенози со различна етиологија.
Во однос на полот и распределбата на возраста, мажите се почесто погодени од жените со возрасен врв на возраст од 30 до 40 години
Акутната, свежа анална пукнатина се манифестира со понекогаш многу насилна убодна болка што започнува за време на дефекацијата и често продолжува потоа со различен степен на крварење и воспалителни промени како што се оток, црвенило и лигава секреција. Рефлексното зголемување на постојаниот тон на сфинктерот резултира во маѓепсан круг, бидејќи тоа доведува до болка поврзано со стеснување на анусот и, следствено, на нарушено заздравување на раните со неизлечување на аналната пукнатина.
Во хронична фаза, морфолошки, обично се наоѓа класичната тријада: безобразен чир со видливи попречни, белузлави влакна на сфинктерот на основата, хипертрофична анална папила и кожни ознаки, т.н. апостпост набори.
Основата на мултифакторниот развој на аналните пукнатини е локална иритација, било да е тоа механичка или хемиска причина (запек, пролапсни хемороиди, анална манипулација). Во диференцијалната дијагноза, аналните улкуси се појавуваат во контекст на заразни болести со аногенитална манифестација или во анални неоплазми.
Сл. 1а и б. хронични анални пукнатини со типична морфолошка тријада: хипертрофична анална папила (не е прикажано овде), бесчувствителен раб на пукнатина (F) и преклоп на аутпост (V); Фиброма на аналниот раб (Fb)
Постојат три теории за развој на анални пукнатини:
- директна траума (тврда столица или хронична дијареја)
- криптогландуларни инфекции со анални фистули
- Спанктер спазам
Аналната пукнатина е издолжен чир во аналниот канал со основен воспалителен инфилтрат. Пукнатината скоро секогаш се наоѓа во областа на задниот дел. Во случај на хронични пукнатини, таканаречен анален полип често се формира апикално и тврд, обично воспалителен инфилтриран капак на патиштата.
Предуслов за појава на пукнатина се чини дека се локални нарушувања на циркулацијата. Потоа повреди во аналниот канал, на пр. Многу тврда столица или анална тромбоза, итн.
Предизвика лезии, но исто така доведува до воспалителни инфилтрации во длабочина. Ова го вклучува мускулот на сфинктерот во процесот на болеста. Ова резултира со силна хипертензија на сфинктерот и силна болка при движења на дебелото црево (непосредна болка), која може да трае со часови, веројатно цел ден. Во акутни пукнатини, крвните ленти често се наоѓаат на столицата.
Дијагноза
Покрај земањето на медицинската историја, задолжителната дијагноза вклучува прецизна инспекција и палпација на аналниот и перианалниот регион (тестови за одмор и притискање), како и дигитален ректален преглед и ректоскопија. Ендоскопска евалуација на ректумот на дебелото црево треба да се спроведе кај сите пациенти постари од 40 години со симптоми на крварење и кај пациенти со ризик (семејна историја, итн.) По 35-годишна возраст.
терапија
Не-заздравувачките пукнатини, исто така, може да се отстранат хируршки на амбулантско ниво во практиката. Принципот на ваквите операции е поделба на сфинктерот на внатрешниот анус во неговиот каудален дел. Постојат два начина да го направите ова. Латералната сфинктеротомија се изведува во позиција на литотомија на 4 часа без оглед на локацијата на пукнатината. Анодермот останува недопрен. Средната сфинктеротомија се изведува во областа на пукнатината, при што се отстрануваат и лузни и некротични ткива, како и преклопот на аутпост и аналниот полип. Резултатите тука се подобри отколку со страничната сфинктеротомија. Сепак, заздравувањето на раните често трае 8-10 недели.
Концептот за третман на анални пукнатини вклучува конзервативни терапевтски чекори, но исто така и хируршка ексцизија и разделување на сфинктерот. Терапијата соодветна на фазата го одредува успехот на третманот. Акутните анални пукнатини треба да се третираат конзервативно, без исклучок. Каузална и симптоматска терапија доаѓаат во прашање. Причинско, избалансирана регулација на столицата треба да се постигне со столица која не е премногу тврда. Треба да се препорача диета богата со растителни влакна, многу течности, но и употреба на благи лаксативи, лактулоза или макрогол (на пр. Agaffin®, Laevolac®, Movicol®).
Препорачуваме продолжено истегнување на сфинктерот со помош на анален носила (на пр. Anodil®) по првенствено амбулантно вбризгување на локален анестетик под пукнатината, а потоа и дневен сфинктер кој се протега со локално анестетичко средство за подмачкување (на пр. Ксилокаин® 2%) и маст со нифедипин. Локалниот нифедипин има мускулно релаксирачко, антиинфламаторно и микроциркулаторно модулирачко дејство, има помалку несакани ефекти и во клиничките студии се покажа дека е поефикасен од трицитратот на глицерол и значително подобар од латералната сфинктеротомија во однос на фекална инконтиненција. Како резултат, акутните пукнатини често заздравуваат, но исто така и хронично променети пукнатини изненадувачки често.
Оперативна терапија
Во третманот на хронични анални пукнатини, сè уште нема консензус во литературата за конзервативни (на пр., Интрамускулна инјекција на ботулински токсин А) или хируршки пристапи како терапија од прва линија. Честопати беа избрани периоди на набудување кои беа премногу кратки (12 месеци) или нејасни критериуми за вклучување во однос на фазата на пукнатина без јасна дефиниција (претежно само хронични пукнатини). Во хируршката терапија, латералната сфинктеротомија на МСС се користи со затворена техника опишана од Паркс или Нотарас или „отворена техника“. Најмногу, во 4 часот во SSL, интерфинктеричниот јаз се изложува преку кружен засек на кожата, а потоа IAS е поделен веднаш над забната линија. Вистинската анална пукнатина со своите секундарни промени како што се преклопот на аутпост и хипертрофичната анална папила остануваат нелекувани, а фистулите остануваат неоткриени.
Целосната стапка на лекување со оваа техника варира и е дадена во некои студии со 90% по 3 месеци, 95% по 4 години, но исто така и со прилично неверојатни 100% по само 20 месеци. Успехот на латералната сфинктеротомија зависи од должината на засекот, видот на анестезија, хируршката техника (отворена или затворена), истовремени болести и какви било претходни операции или траума на раѓање во аногениталната област
Рецидивите по латералната сфинктеротомија се јавуваат главно во првата година по операцијата во 5-11% од случаите. Стапката е далеку под стапката на повторување со конзервативни третмани, како што се локална примена на глицерол тринитрат (27-63%) или со терапија со ботокс®, според Мингуез и сор. опишани се околу 40% повторливи пукнатини.
Можни причини за рецидиви по странична сфинктеротомија и после сите конзервативни мерки се напуштање на секундарни лезии (набори на амбуланти, хипертрофична анална папила) или фистули. Повторното појавување на притисокот на сфинктерот, особено по „хемиската сфинктеротомија“ со употреба на ботулински токсин, исто така може да објасни релапс.
Не незначителен несакан ефект кај сите методи на лекување, но особено кај сфинктеротомијата е привремената или трајната фекална инконтиненција. Веднаш по „хемиската“ и „механичката“ сфинктеротомија, притисокот на мирување на сфинктерот е значително намален. Ова го подобрува протокот на крв и овозможува лекување на аналната пукнатина. За латералната сфинктеротомија е опишана привремена инконтиненција на над 30% од пациентите, во зависност од претходните операции и веќе постоечката траума на раѓање во аногениталната област.
Латералната сфинктеротомија главно се користи во англо-американскиот регион за третман на огноотпорна терапија, хронична анална пукнатина со високо ниво на докази.
Друга хируршка терапија за хронични анални пукнатини е фисуректомија на Габриел, што е отсекување на лузните рабови на сврзното ткиво на пукнатината, вклучувајќи го преклопот на аутпост и хипертрофичната анална папила. Со инјектирање на рабовите на пукнатината со локален анестетик, МСС подолу е поштеден (Слика 3). Овој метод е најпосакуван во земјите што зборуваат германски јазик, а не и во нашиот центар во Инсбрук. Основните фистули се чистат.
- Анален криптит во грлото, Мб Крон
- Чирови предизвикани од ерготамин супозитории во параплегија
- Улкус моле
- Херпес симплекс
- Херпес зостер
- Во контекст на СИДА-та
- Lichen sclerosus et atrophicus
- Сквамозен карцином
- Базалиома
- Анални интраепителни неоплазми (AIN III 0)
- псоријаза
Примарна терапија за акутни анални пукнатини
- Бања за колкови од камилосан или масло од Превал 10 минути наутро
- Нанесете 0,4% нифедипин гел перианално, оставете да делува 10 минути
- Вметнување на аналниот конус во странична положба со ксилокаин 2% лубрикант за 10 минути
- Нанесете маст Vitawundaw на пукнатина
Точка 1.-4. Повторете го вечерта, вкупно 4 недели, проследено со амбулантски преглед.
Овој пост е достапен и на: германски