Дисфункција на тироидната жлезда - избегнувајте преголема дијагноза! • општ лекар преку Интернет

Пациентите со тироидна жлезда се вообичаени во канцеларијата на општ лекар. До денес, сепак, нема сеопфатни препораки или општи упатства за општите лекари. Сепак, некои ентитети, како што се зголемена тироидна жлезда, некомплицирани аденоми на тироидната жлезда и хипотироидизам, се релативно лесно да се забележат и третираат.

Волуменот на тироидната жлезда генерално се намали - од 1989 година, кога беше воведена законската јодирање на кујнска сол. Сепак, помалку проширувања на тироидната жлезда се соочуваат со повеќе хипотироидизам. Исто така, лекарите сега имаат поголема веројатност да откријат и третираат аденоми, иако тие имаат тенденција да бидат помали и поретко хиперфункционални. Инциденцата на рак на тироидната жлезда не е зголемена. Некои терапевтски индикации се менуваат, како што е долготрајната терапија на јазли на тироидната жлезда, за која нема докази.

Понатамошен курс: 22-годишникот со нормална палпација и нормален ТСХ сега работи во друга компанија. Вашиот претходен работодавец ги занемарил и работното време и описот на работата на неговиот вработен. Стресот на работа и време ги донесе поплачените симптоми со себе.

Дијагностика на тироидната жлезда кај матичен лекар

Директните поплаки и физичките наоди на пациентот се одлучувачки за дијагностика на тироидната жлезда. Нодули на тироидната жлезда, чиста гушавост и/или манифестиран хипертироидизам водат релативно брзо на вистинскиот пат (види Преглед 1). Од друга страна, знаците на хипотироидизам може да се видат помалку јасно (види Преглед 2). Тие можат да се разликуваат само од други физички или ментални нарушувања, како што е депресивна болест, преку специфични истражувања. Во случај на вработени во хотел (видете студија на случај), симптомите не се совпаѓаат ниту со недоволна, ниту со прекумерна функција: при преглед, меките ткива на вратот изгледаат близу душникот не е задебелена, се чувствува мека и не е јазлива при голтање.

Следната - и засега само - дијагностичка мерка е, како и во нашата студија на случај, определување на TSH. Само ако има опипливи наоди или локални поплаки на грлото на матката, треба - без оглед на ТСХ - да следува ултразвук на предните сегменти на вратот [2, 3].

Сонографските откритија честопати доведуваат до понатамошна непотребна дијагностика - особено ако се прикаже аденом или неколку мали тумори со дијаметар ≤ 1 см. Зголемени или асиметрични лобуси на тироидната жлезда, како и нејасни наоди и пациенти кои се итни за дијагностика доведуваат до понатамошни чекори.

Палпитации (чувство на немирно чукање на срцето)
Немир и несоница
Сензација на топлина, нетолеранција на топлина
Чести движења на дебелото црево, делумно дијареја
Топла или влажна дланка
Суптилен тремор
Хиперрефлексија и/или проширени рефлексни зони
Голем ритам на срцето во мирување или тахикардија

Летаргија, замор
Физичка студенило
Задебелена коса и нокти, груба кожа, промена на гласот
Склоност кон запек
Зголемување на телесната тежина
Поранешна фаза на хипертироидизам и/или болка во грлото на матката

Со ширењето на уреди за снимање сонографија, кои исто така ги збогатуваат општите практики дијагностички, откривањето на тироидните нодули стана вообичаено. На почетокот на 2000-тите, иницијативата „Папилон“ открила нодули со дијаметар над 0,5 см кај 17% од женката и 11,5% од машката здрава работна популација при сонографски преглед (со трансдуцерот од 7,5 MHz) [4]. Чувствителните трансдуцери од 13 MHz откриваат уште помали, а со тоа и повеќе аденоми. Повеќето од овие откритија се без вредност на болеста и влијаат на пациентот само кога ќе бидат откриени и дискутирани. Затоа, прво треба да бидат достапни опиплив наод или насочени поплаки, така што сонографијата е оправдана. Табела 1 покажува како се постапува со сонографски наоди во практиката на општ лекар. Потребен е порешителен пристап во случај на пионерски и изнемоштени поплаки на пациентите.

Понатамошна дијагностика

Колегите од ендокринологија или нуклеарна медицина се одговорни за понатамошно дијагностицирање на размножувачки нодули со дијаметар значително поголем од 1 см, сомнителни нодули (нередовно ограничени, недостасува ореол, микрокалцификација, ниско ехо, итн.) Или манифестиран хипертироидизам. Сцинтиграфиите со радионуклиди одговараат на прашањето дали постои автономија или автономен аденом („врел“ јазол). Тие, исто така, укажуваат на ретентивно, ектопично ткиво на тироидната жлезда, како и дефекти во меморијата („ладни“ нодули). Студените нодули се почесто карциноматозни од нормалното ткиво на тироидната жлезда. Сепак, карциномите на тироидната жлезда се ретки со годишна инциденца од 9,2 на 100,000 (f) и 3,8 на 100,000 (m) население. Во 2014 година, нивниот удел беше само 1,8% (жени) и 0,9% (мажи) од сите видови на рак [5].

Со нормален ТСХ, на прашањето за хипертироидизам/автономија може доволно да се одговори негативно. Сцинтиграфијата исто така не е индицирана со хипофункција/тироидитис на Хашимото или со сонографски непроменети нодули во текот. Американските лекари од ЕНТ го опишаа ова уште во 2010 година: „Со исклучок на проценката дали е биопсија на фини игли поради топол јазол кај хипертироиден пациент, сцинтиграфијата на изотопот е напуштена за дијагностичко, почетно вежбање на тироидните нодули“ [6].

Германското друштво за нуклеарна медицина, сепак, има свои индикации за сцинтиграфија со Tc-99 пертехнетат или јод-123 натриум јодид (Табела 2). Не е невообичаено за пациенти со дифузни симптоми, како што споменавме, да повикаат на "правилна" дијагноза на тироидната жлезда. Општите лекари потоа со изненадување прочитаа во многу нуклеарни медицински извештаи дека титулите на антитела, маркери на тумор, па дури и елементи во трагови беа утврдени дури и во случаи кои беа препознатливи здрави во тироидната жлезда. Понекогаш се правеше и сцинтиграфија и покрај правилната сонографска почетна ситуација и беше даден предлог за третман и повторно презентирање. Радиолошките и нуклеарните прегледи и третмани, предизвикуваат околу половина од нашето атомско и јонизирачко зрачење на околината [8], што пак може да доведе до рак. Затоа, индикацијата не треба да ја прави пациентот, туку упатуваниот (семеен) лекар.

Globus nervosus: чувство на грутка во грлото

Погрешно се претпоставува дека тироидната жлезда со нормална функција може да има ефекти врз психата. Исто така, не е сигурно дека малите отстапувања во TSH може да доведат до ова. Од друга страна, психолошкиот стрес и другите физички симптоми како што се стомачен притисок, главоболка или срцеви сензации почесто доведуваат до чувство на грутка во грлото. Таканаречениот глобус нервос предизвикува функционални тешкотии при голтање и сензации на притисок во гркланот, што не може да се објасни тирогено.

За лекарот, повеќе дијагностика отколку само спроведување на ТСХ тест и локален физички преглед значи преземање одговорност за (честите) инцидентни откритија на грлото на матката во тироидната жлезда. Сепак, тие немаат никаква врска со сликата на соматоформната болест на нервниот глобус. Доколку е потребно, треба да се изврши соматска проценка на лекар од ОРЛ [9].

Зголемен ТСХ во практиката на матичниот лекар

Инспекцијата на храна ја контролира содржината на јод во трпезата сол во Германија. Оваа вредност е помеѓу 15 и 25 µg/kg. Како што се зголемува снабдувањето со јод, така се зголемува и инциденцата на тироидитис на Хашимото, една од главните причини за хипотироидизам.

Наследни причини, третман со амиодарон и литиум, зрачење и хирургија на тироидната жлезда, тешки физички или психијатриски заболувања или други имунопатии исто така може да доведат до хипофункција на тироидната жлезда [10].

Одредувањето на TSH (не fT3 или fT4) има смисла во случај на пионерски поплаки или наоди.
Сонографијата на СД е индицирана само ако има локални наоди и/или абнормален ТСХ.
Не лекувајте мали нодули на тироидната жлезда, туку набудувајте ги ограничено време!
Неподготвеност да се направат дијагностички барања од пациенти!
Во контакт со нуклеарната медицина, разјаснете (ако е можно) дали и зошто е планирана сцинтиграфија!
Хипотироидизам, некомплицирани нодули и едноставно зголемување на тироидната жлезда може да се третираат независно во практиката на општ лекар, други болести на тироидната жлезда во соработка со специјалисти.

Во една саксонска епидемиолошка студија од 2008/2009 година, годишната преваленца на хипотироидизам во канцеларијата на општите доктори е 2,0%, поточно 3,0% (женски) и 0,9% (машки) [10]. За вредностите на TSH над 4 mU/l, упатството за ДЕГАМ „Зголемен TSH во праксата на матичен лекар“ препорачува дијагностички алгоритам (види слика) [10].

терапија

Аденоматозна гушавост се третира со комбинација на левотироксин/јодид и хипофункциона терапија само со левотироксин. За почетното поставување, е наведено барање од 1 - 1,6 μg левотироксин/кг телесна тежина. По околу шест до осум недели, поставката се проверува за прв пат со помош на TSH-тест. ТСХ треба да биде 1-1,5 mU/l за замена и 0,3-0,8 mU/l за не-супресивна терапија [10, 11, 14]. Дополнителната администрација на селен во тироидитисот на Хашимото сè уште не е докажана како ефикасна [12].

Симптомите на хиперфункција со делумно или целосно потиснато TSH и зголемени вредности за fT4 бараат одредување на понатамошни антитела, на пр. Б. да се дијагностицира имунолошка болест на тироидната жлезда на Грејвс. Можеби треба да се изврши и сцинтиграфија. Интернистот за ендокринологија или специјалист по нуклеарна медицина треба да изврши понатамошна дијагностика и предлог третман за хипертироидизам. Спроведувањето на третманот по совет на специјалист и следењето на напредокот се можни во ординацијата на матичниот лекар, сп. [13].

Конфликт на интереси: Нема идеални, научни или економски односи со фармацевтски производители или технолошки производители кои се занимаваат со болести на тироидната жлезда.

Објавено во: Општ лекар, 2018; 40 (17) страници 16-19