дислипидемија
Дислипидемиите се абнормалности во метаболизмот на липопротеините, вклучително и прекумерна продукција и недостаток на липопротеин. Тие можат да се манифестираат со едно од следниве: хиперхолестеролемија, хипертриглицеридемија и хипер-ЛДЛ или Намалување на HDL.
Дислипидемијата е тесно поврзана со атеросклероза, се главна причина за развој на исхемични заболувања. Кардиоваскуларните и цереброваскуларните исхемични настани се водечка причина за смртност и морбидитет во светот. Разбирањето на патофизиологијата на дислипидемијата е зголемено во последниве години, што доведува до развој на ефективни терапевтски стратегии. (2) (10)
Нема граница помеѓу нормалното и абнормалното ниво на липиди, бидејќи мерењето на липидите е континуирано. Линеарна врска веројатно постои помеѓу нивото на липиди и кардиоваскуларниот ризик, така што многу луѓе со нормално ниво на холестерол имаат корист од пониско ниво на холестерол. Не постојат нумерички дефиниции за дислипидемија; терминот се применува на нивоата на липиди за кои се покажало дека третманот е од корист. Доказите за придобивки се посилни за намалени триглицериди и зголемена HDL. Кај општата популација, има помалку докази за придобивки, делумно затоа што ниските триглицериди и ниската HDL се повеќе предвидливи за кардиоваскуларниот ризик кај жените отколку кај мажите. (1) (9)
Дислипидемијата е една од најважните модифицирачки фактори на ризик за атеросклеротична артериска болест. Затоа, потребно е да се утврди причината за дислипидемија, да се проценат здравствените и индивидуалните ризици, да се утврдат терапевтски цели и јасно разбирање на механизмот и ефектите на агенсите за намалување на липидите.
Иако нивото на ЛДЛ се смета за главна цел во третманот на дислипидемија, податоците покажуваат дека ХДЛ и триглицеридите исто така се поврзани со коронарен ризик и не треба да се игнорираат. Ако посакуваното ниво не може да се добие со монотерапија, ќе се разгледа комбинирана терапија. (10)
Патофизиолошки механизам
Липидите се разновидна група на хемикалии кои се слабо растворливи во водни клеточни медиуми. Главните се холестерол, триглицериди и фосфолипиди. Холестеролот е неопходен за раст и развој на клетките. Може да се добие од диетата или да се синтетизира де ново. Апсорпцијата на триглицеридите е завршена, додека холестеролот варира помеѓу 30-50%. Ендогената синтеза на холестерол во црниот дроб е контролирана од страна на ензимот HMG-CoA редуктаза.
Липидите се транспортираат во плазмата како компоненти на липопротеинските комплекси. Липопротеините се сферични комплекси составени од стотици липидни и протеински молекули. Протеините наречени аполипопротеини ја окупираат површината на липопротеините. Тие служат како интерфејс помеѓу водената и липидната средина и играат важна улога во регулирањето на липидниот транспорт и метаболизмот на липопротеините.
Липопротеините се класифицираат врз основа на нивните густини во растечки редослед: хиломикрони, VLDL, IDL, LDL, HDL. (9) (10)
Причини и фактори на ризик
Видови дислипидемија:
Примарна дислипидемија
Дефинирани се неколку моногени нарушувања кои доведуваат до различни видови на дислипидемија, но во повеќето случаи етиологијата е полигенична. Овие абнормалности влијаат на нивото на плазматските липопротеини преку прекумерно производство на липопротеини и/или нивно ниско елиминирање. Примарните причини се единечни или повеќекратни генетски мутации кои предизвикуваат или прекумерно производство или дефицитарна елиминација на триглицериди или ЛДЛ холестерол или недоволно производство или прекумерна елиминација на ХДЛ. Тие се главните причини за дислипидемија кај деца и не вклучуваат висок процент на случаи кај возрасни. (2) (10)
Генетска дислипидемија:
- фамилијарна хиперхолестеролемија, недостаток на хепатална липаза
- apoB100 фамилијарен недостаток, семеен недостаток на ХДЛ
- полигенска хиперхолестеролемија, Тангиерова болест
- Недостаток на LPL, дефицит на апо С-II, болест на рибино око
- семејна хипертриглицеридемија, фамилијарен недостаток на LCAT
- комбинирана семејна хиперлипидемија, дефицит на apo A/apo C-III
- фамилијарна дисбеталипопротеинемија, примарна хипоалфалипопротеинемија
- церебротендинозна ксантоматоза, ситостеролемија, болест на Волман.
Секундарна дислипидемија
Многу медицински состојби се поврзани со лесна или тешка дислипидемија дури и во отсуство на генетска мутација.
знаци и симптоми
Симптомите поврзани со дислипидемија се разновидни и може да се забележат само за време на рутинска истрага. Луѓето можат да бидат дебели или да имаат ангина со ран почеток. Понекогаш, абнормалностите на липидите може да се дијагностицираат за прв пат по срцев удар или исхемичен мозочен удар. Безболни нодули наречени ксантоми може да се забележат на површината на тетивите и зглобовите. Овие се должат на интрацелуларното и вонклеточното складирање на холестерол. (7)
Дислипидемијата е голем ризик за атеросклероза, процес кој влијае на коронарната, церебралната и периферната артериска циркулација.
Самата дислипидемија обично не предизвикува симптоми, но може да доведе до симптоматско заболување на крвните садови, вклучително и коронарна артериска болест и периферна артериска болест. Високо ниво на ЛДЛ може да предизвика ксантела на очните капаци, корнеа на лакот и тетива, ксантоми на Ахиловата тетива, лактите, метакарпофалангеалните зглобови и тетивите на колената. Пациенти со хомозиготна форма на семејна хиперхолестеролемија може да ги имаат горенаведените симптоми плус рамни или кожни ксантоми. Пациенти со сериозно високо ниво на триглицериди може да имаат еруптивни ксантоми на трупот, грбот, лактите, задникот, колената, рацете и нозете. Пациенти со ретка дисбеталипопротеинемија може да имаат палмарни и туберозни ксантоми. (7) (8)
Тешка хипертриглицеридемија (над 200 mg/dl) може да им даде на мрежничните артерии и вени кремаст изглед (липемија ретинална). Екстремно високи нивоа на липиди можат да дадат млечен изглед на крвната плазма. Симптомите вклучуваат парестезии, диспнеа и конфузија.
Етиологијата на атеросклероза е мултифакториелна, но причинско-последичната врска помеѓу дислипидемијата и атеросклерозата е докажана во бројни студии. Се покажа дека намалувањето на ЛДЛ во плазмата го намалува ризикот од коронарна срцева болест кај пациенти со и без претходно постоечко заболување. Студиите покажуваат дека е неопходна оксидативна модификација на ЛДЛ во артеријата за да се посредува во нејзината атерогеност. (7)
Дијагностички
Дијагноза на примарни причини
Серумскиот липиден профил вклучува мерење на вкупниот холестерол, триглицериди и ХДЛ холестерол и пресметка на ЛДЛ и ВЛДЛ. Дислипидемија е осомничена кај пациенти со карактеристични физички карактеристики или компликации на дислипидемија (атеросклеротична болест). Се сомневаат на примарни липидни состојби кога пациентите имаат физички знаци на дислипидемија, предвремен почеток на атеросклеротична болест (помалку од 60 години), семејна историја на атеросклеротична болест или серумски холестерол над 240 mg/dl. Дислипидемијата се дијагностицира со мерење на серумските липиди.
Тестирањето треба да биде темпирано сè до решавањето на акутната болест, бидејќи триглицеридите се зголемуваат и холестеролот се намалува во воспалителната состојба. Липидниот профил може да варира скоро 30 дена по акутен миокарден инфаркт, сепак резултатите добиени 24 часа подоцна се обично доволно точни за да ја водат почетната хиполипидемична терапија. (9)
Други тестови:
Пациенти со предвремено кардиоваскуларно заболување, кардиоваскуларни заболувања со нормални липиди или високи нивоа на резистентен третман на HDL, веројатно имаат потреба од мерење на Lp (a). Ц-реактивниот протеин и хомоцистеин треба да се мерат кај истите пациенти.
Дијагноза на секундарни причини
Тестовите за секундарни причини за дислипидемија, вклучувајќи мерење на гликоза на гладно, ензими на црниот дроб, креатинин, ТСХ и уринарни протеини, треба да се направат кај повеќето пациенти со ново дијагностицирана дислипидемија и кога компонентата на липидниот профил се влошила необјасниво. (6)
Скрининг:
Липиден профил на гладно треба да се добие кај сите возрасни над 20-годишна возраст со повторување на секои 5 години. Мерењето на липидите треба да биде придружено со проценка на другите кардиоваскуларни фактори на ризик: дијабетес, пушење, хипертензија, семејна историја на коронарна артериска болест кај машки роднина од прв степен пред 55-та година или кај роднина од прв степен пред 65-та година од животот. со години.
Не е утврдена дефинитивна возраст по која на пациентите повеќе не им е потребен скрининг, но податоците поддржуваат скрининг на пациенти на возраст од 80 години, особено во присуство на кардиоваскуларни заболувања. (2. 3)
Третман
Општи принципи
Третманот е индициран за сите пациенти со кардиоваскуларни заболувања и за некои без (примарна профилакса). Особено е пожелно да се намали ЛДЛ холестеролот и секундарно хипертриглицеридемија, низок ХДЛ и метаболички синдром.
Терапијата за деца е контроверзна. Промените во исхраната можат да бидат тешки за спроведување без податоци кои сугерираат дека намалувањето на липидите во детството ефикасно ги спречува срцевите заболувања во зрелоста. Покрај тоа, долгорочната безбедност и ефикасност на третманот со хиполипидемија е сомнителна.
Терапевтските опции зависат од специфичната аномалија на липидите, иако различните аномалии на липидите често коегзистираат. Кај некои пациенти, единствена абнормалност може да бара неколку терапии, кај други, единечен третман може да биде несоодветен за неколку абнормалности. Третманот секогаш треба да вклучува контрола на хипертензија и дијабетес, престанок на пушење и ниски дози на аспирин кај пациенти со ризик од срцев удар. Во принцип, терапевтските опции за жени и мажи се исти. (5)
Терапевтски опции за сите возрасни групи вклучуваат промени во животниот стил (диета и вежбање), лекови, додатоци во исхраната, процедурални интервенции и експериментални терапии. (3)
Промени во животниот стил во хиперхолестеролемија
Може да вклучува исхрана и вежбање. Промената на вашата исхрана вклучува намалување на внесот на заситени масти и холестерол, зголемување на процентот на диетални влакна и јаглехидрати.
Промени во животниот стил во ниска HDL
Третманот за зголемена HDL може да го намали ризикот од смрт. HDL е дефиниран под 40 mg/dl. Третманот со ЛДЛ и намалувањето на ТГ често ја зголемуваат ХДЛ. Не постои терапевтски водич за деца. Третманот вклучува промени во животниот стил, како што се зголемен физички напор и губење на тежината. Алкохолот ја зголемува HDL, но не се препорачува рутински како терапија поради други несакани ефекти. (2)
Промени во животниот стил кај хипертриглицеридемија
Иако е нејасно дали hyperTG независно придонесува за кардиоваскуларни заболувања, тие се поврзани со повеќе метаболички аномалии кои придонесуваат за кардиоваскуларни заболувања (дијабетес, метаболен синдром). Нема целна вредност, но вредностите под 150 mg/dl се сметаат за пожелни.
Тоа ќе го смени вашиот животен стил, вклучувајќи вежбање, губење на тежината и избегнување концентрирани шеќери и алкохол. Кај дијабетичари, шеќерот во крвта треба внимателно да се следи. Ако овие мерки не се ефикасни, ќе се смета за терапија со лекови за намалување на липидите. Пациентите со сериозно покачен ТГ треба да започнат со лекови при дијагностицирање за да се намали ризикот од акутен панкреатит. (1) (4)
Лекови во хиперхолестеролемија
Лекови во ниска HDL
ниацин:
Тој е најефективниот лек за подигање на ХДЛ. Неговите механизми на дејствување се непознати, но се чини дека ја зголемуваат ХДЛ и ја инхибираат елиминацијата на ХДЛ; може да го мобилизира холестеролот од макрофагите. Ниацинот го намалува ТГ и го намалува ЛДЛ. Предизвикува осип, чешање и гадење, а премедикацијата со аспирин може да ги намали овие ефекти. Ниацинот може да предизвика зголемени трансаминази, откажување на црниот дроб, инсулинска резистенција и хиперурикемија на гихт. Може да го зголеми нивото на хомоцистеин. (9)
Зголемени лекови за Lp (a):
Горната граница на Lp (a) е 30 mg/dl. Има малку податоци за да се води третман на оваа состојба. Ниацинот може да биде корисен. Се препорачува агресивно намалување на ЛДЛ. (2) (4)
Лекови во хипертриглицеридемија
фибрати:
Намалете го ТГ за 50%. Се чини дека тие стимулираат ендотелијален LPL, што доведува до зголемена оксидација на масни киселини во црниот дроб и мускулите и намалена хепатална VLDL синтеза. Тие исто така ја зголемуваат HDL до 20%. Фибрациите можат да предизвикаат несакани ефекти на дигестивниот систем: диспепсија, абдоминална болка и покачени ензими на црниот дроб. Ретко предизвикува холелитијаза. Фибратите можат да ја зајакнат токсичноста на мускулите кога се користат со статини и да ги потенцираат ефектите на варфаринот. (9)
статини:
Тие можат да се користат кај пациенти со ТГ над 500 mg/dl доколку е присутен и LDL; статините можат да ги намалат ЛДЛ и ТГ со намалување на ВЛДЛ. Ако само ТГ се зголеми, влакната се на избор. (2)
Хомозиготна фамилијарна хиперхолестеролемија
Може да се третира со мипомерсен и ломитапид. Мипомерсен е антисенс олигонуклеотид кој ја инхибира синтезата на ApoB. Се дава неделно како инјекција и може да предизвика локални реакции, симптоми на грип и зголемени трансаминази. Ломитапидот го инхибира микрозомалниот трансфер протеин на триглицеридите, критичен протеин во формирањето на VLDL и хиломикрони. (2. 3)
Третман на дијабетична дислипидемија
Третманот секогаш треба да вклучува промени во животниот стил, со статини за намалување на ЛДЛ, фибрати за намалување на ТГ или обете. Метформин го намалува YG, поради што е избран во однос на другите антихипергликемични агенси. Некои тиазолидионионии го зголемуваат HDL и LDL, а други го намалуваат TG. Овие антихипергликемични агенси не треба да се претпочитаат антипиретиците за лекување на аномалии на липидите кај пациенти со дијабетес, но тие можат да помогнат. Пациентите со хиперТГ и помалку контролиран дијабетес може да имаат подобар одговор на инсулин отколку на орални антихипергликемии. (6)
Додатоци на храна:
Тие го намалуваат холестеролот и вклучуваат комерцијално достапни диетални влакна и маргарин или други производи кои содржат растителни стероли (ситостерол и кампестерол) или станоли. Вториот го намалува ЛДЛ до 10% без да влијае на ХДЛ или ТГ. (10)
Омега-3 масни киселини:
Во високи дози (1-6 g/ден eicosapentaenoic киселина EPA и docosahexaenoic киселина DHA) може да бидат ефикасни во намалувањето на TG. EPA и DHA се активни состојки во морското рибино масло. Несакани ефекти вклучуваат подригнување и дијареја. (2) (10)
Процедурални пристапи
Тие се резервирани за пациенти со тешка хиперлипидемија (ЛДЛ над 300 mg/dl) отпорни на конвенционална терапија, како што е фамилијарна хиперхолестеролемија. Опциите вклучуваат LDL афереза (LDL се отстранува со екстракорпорална плазматска дијализа), бајпас на илеа (за да се блокира реапсорпцијата на жолчката киселина), трансплантација на црн дроб (кој исто така ги трансплантира рецепторите на LDL) и е портокав (што го намалува производството на LDL со непознати механизми). ЛДЛ аферезата е постапка избрана во повеќето случаи кога максимално толерираната терапија не успее да ја намали ЛДЛ. (3) (10)
Идни терапии
Тие вклучуваат активирани агонисти на рецептори на пероксизоми со својства слични на тиазолидинендион и слични на фибрати, активатори на LDL рецептори, LPL активатори и рекомбинантен apo E. Вакцинацијата против холестерол (за да се предизвикаат анти-ЛДЛ антитела и да се забрза отстранувањето на ЛДЛ од серумот) и трансферот на гени се терапии кои сè уште се изучуваат. (3) (4)