Диспнеа и губење на тежината кај 70-годишен пациент SpringerLink

Диспнеа и губење на тежината кај 70-годишен маж

Резиме

Известуваме за 70-годишен пациент кој ни презентираше диспнеа, кашлица, губење на тежината и субфебрилна температура. Ц-реактивниот протеин беше зголемен во лабораториската хемија. Конвенционалното рендгенско испитување на градниот кош откри инфилтративни промени со тенденција да мигрираат во текот на процесот, што во компјутерската томографија на градниот кош се покажа како алвеоларни купчиња со свежи и стари делови. По обемна дијагностика, со сомневање за дијагноза на криптогена организирана пневмонија, започна терапија со преднизолон, што брзо доведе до клиничко подобрување.

Апстракт

70-годишен маж се појави со субакутна диспнеа, кашлица, губење на тежината и лесна треска. Анализата на крвта откри покачено ниво на Ц-реактивен протеин. Х-зраци на градите и КТ на градниот кош покажаа алвеоларна заматеност со миграциска тенденција за време на клиничкиот тек. По обемна дијагностика, започна третман со преднизолон под претпоставена дијагноза на криптогена организирана пневмонија, што доведува до брза клиничка реакција.

анамнези

70-годишен пациент презентиран во февруари 2010 година со приближно 6-недела историја на субфебрилни температури, кашлање со спутум, диспнеа, намалена изведба и губење на тежината од 7 кг. Пациентот првично беше третиран со рокситромицин со антибиотици под сомневање за дијагностицирање на бронхитис, а подоцна и со инфилтрати на рендгенско испитување на градниот кош, со левофлоксацин и на крај со цефаклор.

Пациентот пријавил дека пред 20 години пушел околу кутија цигари на ден (25 „години пакет“) и дека страдал од висок крвен притисок кој бил третиран со блокатор на рецептори за ангиотензин. Исто така, тој зема симвастатин и алопуринол, како што е пропишано од неговиот матичен лекар. Семејството и историјата на патувања беа нормални.

Наоди за испитување

Клинички, 70-годишен пациент се претстави со умерено намален општ и нормален нутритивен статус (висина: 180 см; тежина: 75 кг; индекс на телесна маса: 23,1 кг/м 2). Крвниот притисок беше 120/70 mmHg, пулсот беше 76/min, температурата беше 37,9 ° C. Имаше тахипнеа со респираторна стапка од 27/мин, немаше цијаноза. Во аускултација, пациентот имаше суви штракаат звуци на десната база. Понатамошниот физички преглед беше нормален. Особено, немаше флуоресценции на кожа или мукозна мембрана, отоци на лимфните јазли, знаци на серозитис или знаци на воспаление на зглобовите.

Лабораториски хемиски наоди

Во лабораторијата за прием имаше зголемен Ц-реактивен протеин (ЦРП) од 8,4 mg/dl (нормална вредност:

Радиолошки наоди

Првичното рендгенско испитување на градниот кош покажа инфилтративни промени во десниот и левиот горен лобус (слика 1) а) Компјутеризирана томографија (КТ) на градниот кош, исто така, покажа дифузни алвеоларни купчиња низ целото белодробно крило со свежи и стари делови (слика 2).

Х-зраци преглед на градите а во случај на прием во болница со почетен инфилтрат на десниот апикал (стрелка); б на 20-ти ден по прием во болница со миграциски инфилтрат десно базално (густа стрела); в на 25 ден по прием во болница, 4 дена по почетокот на терапијата со глукокортикоиди со регресија на инфилтратот (густа стрела)

Компјутеризирана томографија на градите а средно и б повеќе базални делови на белите дробови со алвеоларни купчиња (тенки стрели) и области за консолидација (густа стрела), Ден 1 по прием во болница

Бронхоскопија и бронхоалвеоларна лаважа

Бронхоскопските откритија беа нормални. Во отстранетата бронхоалвеоларна лаважа (BAL), може да се детектираат само стрептококи со зазеленување со број на бактерии од 1000-10,000/ml Немаше ниту воспалителни ниту епителни клетки.

Диференцијални дијагностички размислувања

Кога постоеше сомневање за бактериска инфекција, антибиотската терапија првично ескалираше во пиперацилин/тазобактам. Во отсуство на одговор по 5 дена од третманот и постојани симптоми со зголемена вредност на CRP до 11,3 mg/dl и зголемување на активностите на AP (583 U/l) и GGT (341 U/l), беа спроведени понатамошни истражувања во однос на воспалителен, неопластичен и екстрапулмонална генеза на болеста.

Понатамошни наоди за испитување

Во Гастроскопија е пронајден благ езофагитис на дрозд, чиј третман не ги подобри симптомите. Во Колоноскопија беше аблициран полип кој се појави хистолошки како назабен аденом. На Абдоминална сонографија, КТ на стомакот и Тест за пулмонална функција беа незабележителни.

Лабораториска хемија Константно висока вредност на CRP беше пронајдена со ниво на прокалцитонин од 0,15 ng/ml и тренд кон зголемување на вредностите на АП и GGT. Вирусните серологии за хепатитис Б, хепатитис Ц и „вирус на човечка имунодефициенција“ (ХИВ), како и маркери на тумор (PSA, CYFRA, NSE, CA 19-9, CEA, AFP) беа нормални. Титарот на антинуклеарните антитела (ANA) беше 1:80 со инаку нормални автоантитела (анти-CCP, anti-ds-DNA, AMA; ASMA, p- и c-ANCA, anti-SCL-70). Нивото на IgE во серумот беше нормално. Не можеше да се покаже раст во крвните култури; тестот за латентна туберкулоза (анализа на интерферон-γ-ослободување) беше негативен. Цитометриски студии на проток резултираше со лесна Т-лимфопенија.

Ако параметрите на холестазата беа покачени, ние изведовме една Биопсија на црн дроб чија хистолошка проценка покажа мало портално воспаление со мала холестаза.

Радиолошки наоди во текот

Рендгенскиот преглед на градниот кош покажа регресија на инфилтратите на горниот лобус со зголемување на инфилтратите во десниот долен лобус (слика 1 а,б) Синопсисот на сите откритија, особено исклучувањето на други причини за симптомите, нè доведе до сомневање за дијагноза на криптогена организирана пневмонија (COP).

Сомнителна дијагноза

Криптогена организирачка пневмонија.

терапија и напредок

Започнавме терапија со преднизолон во доза од 1 мг/кг телесна тежина за 2 недели. Покрај тоа, започна профилакса на остепороза со витамин Д и калциум. Имаше јасно подобрување на симптомите во рок од 2 дена. Пациентот изјавил дека му било сосема пријатно без диспнеа и недоволна употреба. Радиолошки, инфилтративните промени се повлекуваат по уште 2 дена (слика 1) б,в) CRP и параметрите на холестаза значително се намалија (CRP: 1,3 mg/dl, AP: 329 U/l, GGT: 237 U/l на 5-ти ден по почетокот на терапијата). Брзиот одговор ја потврди сомнежната дијагноза.

Пациентот беше отпуштен според распоредот за намалување на дозата преднизолон до 20 mg/ден за 6 недели. Понатаму, беше даден предлог за терапија на одржување со преднизолон за 6 месеци и последователно намалување на третманот. Околу 2 години по првичната дијагноза, пациентот имаше релапс, кој беше успешно третиран на амбулантско ниво со глукокортикоиден шок.

Дефинитивна дијагноза

Криптогена организирачка пневмонија.

дискусија

Дефиниција и презентација

COP се дефинира како организирање на пневмонија со интра-алвеоларна гранулациско ткиво, интерстицијален инфламатор на клетки и пролиферативен бронхиолитис. Нема констриктивен бронхиолитис со изразено воспаление на бронхиоларните wallsидови, па затоа името на бронхиолитис облитеранс се користи сè помалку во корист на терминот „организирање пневмонија“ [1].

Болеста се јавува првенствено на возраст од 50 до 60 години без поклон на пол. Типични се симптоми слични на субакутен грип со треска, малаксаност, губење на апетит и губење на тежината. Повеќето пациенти се жалат на отежнато дишење и поретко на артралгија, болка во градите, спутум, хемоптиза или цијаноза [2]. Во клиничкиот преглед, типичен е инспираторен штракаат [2].

Лабораториските тестови обично покажуваат леукоцитоза, зголемена вредност на CRP и забрзана стапка на седиментација [1] со типично нормални нивоа на прокалцитонин [3]. Како и кај нашиот пациент, зголемените параметри на холестаза се наоѓаат поретко, особено во случаи со COP што се јавуваат во пролет [4].

Во врска со клиниката, снимањето е честопати важна.

Конвенционалните рендгенски снимки на градите обично покажуваат билатерални инфилтрати со тенденција да мигрираат [5]. Мајчин КТ е почувствителен. Во типичен COP, има алвеоларни испакнатини (во 60% од случаите) и области на консолидација (во 90% од случаите), кои често се јавуваат на двете страни и во периферните сегменти на белите дробови, претежно во сегментите на средниот и долниот дел на белите дробови. Од друга страна, има промени во атипичниот COP на КТ: Овие можат да бидат фокусни нодули (во 15% од случаите) или линеарни области на консолидација слични на лента [6, 7].

БАЛ често покажува „шарена слика“ на воспалителни клетки [2]. Во тестовите на пулмоналната функција, рестриктивно нарушување на вентилацијата се јавува кај 70%, додека 20% од пациентите имаат опструктивно или комбинирано нарушување на вентилацијата, а други 20% немаат никакви промени [5].

Диференцијални дијагностички предизвици

Нашиот пациент претстави соelвездие од наоди типични за организирање на пневмонија:

историја на губење на тежината и диспнеа,

клинички инспираторни суви тропалки,

Лабораториски зголемени параметри на воспаление,

радиолошки миграциски инфилтрати исто така

во КТ спротивставување на областите на приврзаност и консолидација.

Сепак, особено првичната презентација сугерира на други, почести диференцијални дијагнози. Значи, првично претпоставивме инфективна причина. Доколку не беше исклучена туберкулозата, пациентот беше изолиран и, како дел од ова, беше спроведена бронхоскопија без да се извршат трансбронхијални биопсии, ако ендобронхијалните откритија беа нормални и проблемот првично го немаше. Не може да се обезбедат докази за понатамошни заразни причини. Во текот на студијата, неопластичните болести и колагенозите може да се исклучат со помош на клинички и технички тестови дијагностиката на автоантитела беше нормална, освен нискиот титар на ANA. Ако параметрите на холестазата беа покачени, особено беше потребно да се исклучи примарниот склерозирачки холангитис.

Само тогаш, по стационарен престој повеќе од 2 недели, дојде до израз сомнежната дијагноза за организирање на пневмонија, болест што ја гледаме на нашата клиника кај пациенти по алогена трансплантација на матични клетки во ретки случаи.

„Различни фактори можат да предизвикаат организирана пневмонија“

Исто така, постојат и други фактори кои предизвикуваат организирање на пневмонија, но не биле присутни кај нашиот пациент (Таб. 1; [1, 9]). Потрагата по причината за организирање на пневмонија и диференцијалната дијагноза на симптомите во голема мера се преклопуваа. Покрај исклучувањето на заразни, малигни и автоимуни-воспалителни причини, историјата на лекови кај нашиот индекс-пациент беше незабележителна во однос на активирање на лекови за организирање на пневмонија. Исто така, немаше злоупотреба на дрога или алкохол. Дијагнозата на ЦОП беше можна само откако беа отфрлени причините за (секундарно) организирање на пневмонија. Во ретроспектива, изненадувачки се незабележителните откритија на БАЛ без „шарена клеточна слика“; првично беше погрешно.

Хистолошката потврда на дијагнозата не е апсолутно неопходна за радиолошки типична форма на ХОП. Доволна дијагноза обично е можна само во клинови биопсии добиени торакоскопски [1]. Во случај на радиолошки атипични форми, хистолошката потврда на дијагнозата е неопходна, особено за да се разликува од рак на белите дробови.

терапија и напредок

Бидејќи нашиот пациент беше многу критичен кон операцијата, ние се воздржавме од торакоскопско земање примероци и повторна бронхоскопија со трансбронхијална биопсија во случај на радиолошки типичен COP. Наместо тоа, ние веднаш започнавме терапија со преднизолон.

Брзиот одговор на терапијата е дијагностички. Ја разликува болеста од другите интерстицијални белодробни заболувања [1, 6]. Не само што имаше клиничко подобрување, туку имаше и регресија на зголемените лабораториски параметри вклучувајќи АП и ГГТ и регресија на инфилтратите (Слика 1 в).

"Рецидивите по прекин на терапијата со глукокортикоиди се чести"

Текот на болеста е бениген во околу 80% од случаите [8]. Рецидивите по прекин на терапијата со глукокортикоиди се чести, но се исто толку бенигни како и почетната манифестација [9]. Во индивидуални случаи може да доведе до тешки форми со интубација и излез од бес. Тука, се претпоставува стероидно-огноотпорни случаи или синдроми на преклопување со друга интерстицијална пневмонија или „синдром на акутен респираторен дистрес“ [1]. Во случај на огноотпорни средства за стероиди, се користи понатамошна имуносупресија; општата основна терапија не се препорачува за COP [10].

заклучок за пракса

Организирање на пневмонија може да се појави како компликации на голем број основни болести и терапии и претставува голем предизвик во однос на диференцијалната дијагноза.Симптомите и дијагнозата често се типични, но не се специфични. Дијагнозата на COP се поставува со исклучување на специфични причини за организирање на пневмонија. Одговорот на глукокортикоидите е одличен и прогнозата обично е добра.

литература

Cordier JF (2006) Криптогена организирана пневмонија. Еу Респир Ј 28: 422-446

Teschler H, Wessendorf TE (2002) Бронхиолитис облитеранс со организирање на пневмонија. Пневмологија 56: 798-806

Kolditz M, Halank M, Schulte-Hubbert B, Höffken G (2012) Прокалцитонинот ја подобрува диференцијацијата помеѓу инфективната и криптогената/секундарната организирачка пневмонија. Ј зарази 64: 122-124

Spiteri MA, Klenerman P, Sheppard MN et al (1992) Сезонска криптогена организирачка пневмонија со биохемиска холестаза: нов клинички ентитет. Лансет 340: 281-284

Gissler HM, Roos N, Diederich S et al (1996) Бронхиолитис облитеранс со организирање на пневмонија. Клинички карактеристики, патологија и наоди за слики. Радиолог 36: 560-566

Оикиному А, Хансел Д.М. (2002) Организирање на пневмонија: многуте морфолошки лица. Еур Радиол 12: 1486-1496

Hamer OW, Silva CI, Müller NL (2008) Типична и нетипична морфологија на криптогената организирачка пневмонија во компјутерската томографија. Fortschr Röntgenstr 180: 614-620

Schlesinger C, Koss MN (2005) Организаторските пневмонии: ажурирање и преглед. Curr Opin Pulm Med 11: 422-430

Epler GR (2001) Облитеранс на бронхиолитис кој организира пневмонија. Arch Intern Med 161: 158-164

Epler GR (2011) Облитеранс на бронхиолитис кој организира пневмонија, 25 години: различни причини, но кои се опциите за третман? Експерт Рев Респири Мед 5: 353-361

Конфликт на интереси

Соодветниот автор изјавува за себе и за неговите коавтори дека нема судир на интереси.

Информации за авторот

Придружници

Медицинска клиника, Универзитет Рур во Бохум, Кнапсчафтскранкехаус, Ин дер Шорнау 23-25, 44892, Бохум, Германија

Д.Б. Вангала, В. Шмигел и Ц.П. Сипаници

Може да го барате овој автор и во PubMed Google Scholar