Длабока венска тромбоза - дијагноза и третман

Дефиниција на тромбоза на вените на нозете

Акутна длабока тромбоза на ногата/карлицата (ДВТ) е делумна или целосна опструкција на длабоките вени и мускулните вени од тромби. Таквите тромби имаат тенденција да растат и можат да се емболизираат во белите дробови. Значително растворање на тромбозата се јавува спонтано во акутната фаза или само во исклучителни случаи под стандардна терапија. Во понатамошниот тек, понекогаш постои организација на сврзно ткиво, но главно реканализација со уништување на вентилите. Развојот на хронична венска инсуфициенција е чест. Оваа сериозна последица и фактот дека терапијата со реституција е ретко можна ја оправдуваат потребата за брзо дијагностицирање и лекување.

причини

Постојат одредени фактори на ризик за развој на флеботромбоза или длабока венска тромбоза. Здравствените свесни луѓе и секој лекар треба да бидат свесни за овие фактори на ризик со цел да преземат соодветни превентивни мерки. Ако некое лице има неколку фактори на ризик, ризикот од тромбоза соодветно се зголемува.

Фактори на ризик

Најголем ризик од развој на пост-тромботичен синдром лежи кај пациенти со венска тромбоза. Инаку, истите фактори на ризик на крајот се применуваат на пост-тромботичниот синдром како и на тромбозата. Сепак, тука треба да се нагласи прекумерната тежина (дебелина), како и појавата на венски болести како што се флебитис или проширени вени.

Вообичаени фактори на ризик вклучуваат:

напредната возраст,
Дебелината,
прекумерна потрошувачка на алкохол,
Имобилизација з. Б. со одмор во кревет или парализа, долго седење итн.
Проширени вени,
Терапија со естрогени или употреба на хормонални контрацептиви, особено за пушачи и жени над 30 години-,
Бременост, породување и пуерпериум.

Патната тромбоза станува се почеста. Неодамна, таканаречениот „синдром на економска класа“ исто така се користи почесто и почесто. Ова е длабока венска тромбоза во ногата што се јавува по долго седење во авион. Тромбозите често се развиваат дури и по долги периоди на седење во автомобил или тренер, таканаречени патнички тромбози.

Промашување на ДВТ носи висок ризик од смртност, краткотраен морбидитет (ДВТ прогресија (20%), белодробна емболија (50%)) и долгорочно оштетување во смисла на пост-тромботичен синдром (CVI 50%). Точна дијагноза на ДВТ резултира со третман кој во голема мера ги намалува непосредните и краткорочните ризици.

Симптоми

Почетокот на болеста е обично акутен и се карактеризира со повремени болни отоци на нозете, цијаноза (недостаток на кислород) и зголемени обележувања на вените. Често е придружено со парестезија и мускулна слабост. Повеќето симптоматски амбуланти немаат тромбоза. Индивидуалните симптоми и клинички знаци на ДВТ се сметаат за нешто чувствителни, но се крајно неспецифични. Според неодамнешните истражувања, можно е да се користат клинички и лабораториски параметри за да се процени веројатноста за ДВТ пред да се препишат понатамошни тестови.

дијагноза
Флебографијата е сè уште златен стандард за дијагностицирање на ДВТ. Во искусни раце и со употреба на стандардизирани техники, методот е помалку оптоварувачки и обезбедува јасен документ.

Кај симптоматски пациенти, дуплексната сонографија овозможува сигурно откривање или исклучување на тромбоза што влијае на поплитеалната вена или проксималните вени. Доколку е потребен внимателен преглед од обучен дијагностичар, исто така е можен доказ за постоечка тромбоза во потколеницата. Сепак, не е можно со доволно сигурност да се исклучи тромбозата на потколеницата. Специфичноста и чувствителноста на дуплекс-прегледот значително се зголемуваат кога резултатите од испитувањето ќе се споредат со клиничката состојба. Алгоритам што води од клиничко сомневање до дефинитивна дијагноза е прикажан на слика 1. Несогласните наоди се ретки и може да се разјаснат со флеболографија под следниве услови: Негативен дуплекс преглед со голема клиничка веројатност и позитивен дуплекс преглед со мала клиничка веројатност

Ултразвукот CW Доплер е погоден во рацете на искусните како едноставен метод за пребарување на проксимална опструкција на одлив на венска.

Доплер сонографски прегледи даваат информации за феноменот на проток во венскиот систем.

Реографија на рефлексија на светлина и оклузивна плетизмографија на вени дадете глобални индикации за функционални нарушувања на венскиот систем. Тие се особено погодни за следење на набудувањата.

Флебодинамометрија ги покажува условите на притисок во венскиот систем во состојба на мирување и под стрес. Заради својата инвазивност, тој е резервиран за посебни прашања.
Дуплекс сонографски прегледи особено исто така кодирани во боја - погодни се за претстава на рефлуксните појави во длабоките вени, како и за проценка на морфологијата на wallидот на вените и венските вентили.
Флебографијата е можно комбинирана со флебографија со дигитална одземање потребни за сеопфатна проценка на морфологијата на карличните вени и шупливата вена. Флебографската претстава за морфологијата треба да се изврши барем еднаш по завршувањето на тромбозата Најдобро време за ова е од 1 до 1 година по завршувањето на тромбозата, бидејќи реканализацијата и колатерализацијата ја достигнаа својата крајна мерка во овој период. Флебографските прегледи со иста клиничка слика не се корисни. Функционалните прегледи овде се доволни. Во случај на акутна промена на клиничките симптоми со сомневање за повторна тромбоза, се наведува нова венографија, бидејќи информативната вредност тука, особено во споредба со претходните рендгенски зраци, е значително поголема отколку со неинвазивните процедури.

Понатамошни истраги: Со широк спектар на клинички слики на пост-тромботичен синдром, потребни се понатамошни истражувања во одделни случаи.

А. Скрининг за тромбофилија со определување на плазматските активности на AT III протеинот S и протеинот Ц е индициран по повод првата тромбоза кај сите млади пациенти со очигледни фактори на ризик, како и кај постари пациенти со семејни проблеми. Ако клинички постои сомневање за паранеопластичен синдром, треба да се изврши дијагностика на тумор.

Во одделни случаи Компјутерска томографија и НМР-Потребни се истраги за да се процени степенот на дегенеративни промени на ткивото во длабоки слоеви пред терапијата. Исто така транскутани мерења на притисок на кислород може да се користи за проценка на успехот на терапијата.

индикација
Терапевтски цели се:
1. Избегнување на белодробна емболија (ПЕ)
2. Спречување на пост-тромботичен синдром (ПТС).

Слично на илиофеморалната вена на оклузија, достапни се три методи:
1. Конзервативна терапија со покачување и администрација на антикоагуланси
2. Фибринолиза
3. Венска тромботектомија

Според резултатите од многу контролирани студии и консензусни конференции, се препорачуваат следниве модалитети на третман:

Првичниот третман е со хепарин или хепарин со мала молекуларна тежина. Антагонист на витамин К се користи за орална антикоагулација на преклопен начин.
Третманот со нефракциониран хепарин вклучува интравенска администрација на болус од 80 IU/kg и последователна континуирана инфузија капе од 18 IU на kg телесна тежина и час (13). Алтернативно, хепаринот може да се даде субкутано (на пример, 3 x 12.500 или 2 x 25.000 IU). Во двата случаи, дозата на одржување се модифицира врз основа на времето на тромбин или ПТТ определбите. Важно е дека терапевтскиот опсег е постигнат во првите 24 часа. Постои обемна литература за точната постапка. Третманот со хепарин трае најмалку 5 дена.

Третманот со хепарин со мала молекуларна тежина е поткожен и е прилагоден на тежината. Лабораториска контрола на антитромботичната ефикасност не е неопходна.

Со секој третман со хепарин, бројот на тромбоцити треба да се утврди пред и за време на администрацијата, поради ризикот од тромбопенија предизвикана од хепарин. Оралната антикоагулација започнува на денот на дијагностицирање или ден потоа. Висока доза на сатурација денес повеќе не се дава. Контролата на ефективноста се спроведува со протромбинско време, дадено во единиците INR. Терапевтскиот опсег INR за кој треба да се насочи е помеѓу 2,0 и 3,0. Третманот со хепарин треба да се прекине само кога вредноста на INR е во терапевтски опсег два дена.

Доколку постои контраиндикација за орална антикоагулација (хеморагична дијатеза, крварење, флоридни гастроинтестинални улкуси, тешка хипертензија, бременост, итн.), Хепарин со мала молекуларна тежина може да се администрира во поголема доза препорачана за профилакса на тромбоза, обично за три месеци. Прилагодени дози на стандарден поткожен хепарин, исто така, може да се дадат во посебни ситуации за секундарна профилакса.

Контраиндикации за хируршка процедура се:

А значително намалена општа состојба на пациентот
Туморска компресивна тромбоза
Тромбоза предизвикана од интравенски трајни импланти (на пр. Пристанишен катетер, пејсмејкер)
Стари тромбози (анамнестички над 14 дена).

терапија

На Компресивна терапија е основниот третман за секоја хронична венска конгестија. Тоа доведува до намалување на едемот, зголемување на брзината на проток и подобрување на функциите на венско пумпање. Компресивни завои со помалку еластични завои со кратки истегнувања имаат низок притисок на одмор и висок работен притисок и се особено погодни за третман на деконгестија. Во фазата на одржување, континуираната компресија може да биде поудобна Компресивни чорапи кои се индицирани во класа на компресија II или III во зависност од тежината на хроничната венска конгестија.

Поради материјален замор и абење, потребни се нови рецепти на чорапите најмногу на секои шест месеци.
Постапката може да се спроведе под општа анестезија, но исто така и под локална анестезија. Тромбектомијата се изведува со влегување со венски катетер Фогарти (катетер со балони. Ногата е исто така завиткана со завој на Есмарх.

Комплетноста на тромботектомијата може да се провери флебографски или флебоскопски. Создавањето проксимална привремена a-v фистула понекогаш е корисно кај постарите тромбози. Откако ќе се затворат венотомијата и раната, се нанесува еластокомпресивен завој и се крева раката. Се препорачува интраоперативна автотрансфузија.

После нега

Пациентите со акутен ДВТ обично имаат значителни симптоми кои треба да се лекуваат. Болката предизвикана од метеж на мускулите при стапнување и одење и епифасцијалниот едем може да се олесни со имобилизација и покачување или, алтернативно, со третман на компресија и пропишано, свесно одење. Кај пациенти врзани за кревет, во моментов нема научно знаење за предностите и недостатоците на понатамошната имобилизација или мобилизирање на третманот. Компресивни завои или чорапи се погодни за третман со компресија. Кои мерки се претпочитаат под кои услови сè уште не е испитано. Тесното следење на пациентот, што е потребно во секој случај, овозможува да се избере индивидуалниот најсоодветен и најлесен вид на третман.

Адјувантна фармакотерапија ретко е неопходна. Лековите за болка кои не се мешаат во коагулацијата на крвта и тромбоцитите може да бидат индицирани за кратко време. Не треба да се користат антиинфламаторни лекови и слично и во никој случај не треба да се инјектираат интрамускулно.