Долгорочни ефекти на терапија со зрачење
Во фокусот: Преживеани од рак
Долгорочни ефекти на терапија со зрачење
Симптоми, мерки на поддршка, стратегии за избегнување
Голема заедница на преживеани од рак е едно од најголемите достигнувања во истражувањето на ракот. Сепак, се повеќе и повеќе долгорочни преживеани исто така ги доживуваат долгорочните ефекти на терапијата со зрачење. Секој орган има свој специфичен одговор на јонизирачко зрачење. Оваа статија се занимава со симптомите и нивната документација, со мерки за поддршка и стратегии за избегнување.
Бројот на преживеани од рак се зголемува како резултат на континуираното подобрување на стратегиите за куративна терапија. Одржувањето на квалитетот на животот со намалување и идентификување на долгорочните ефекти, како и преку мерки на поддршка се префрли во фокусот на терапија со зрачење покрај контролата на туморот. Ова е особено важно за терапија со зрачење во детството и за стереотактичко-аблативна радиотерапија (SART). Современите техники на зрачење како што се интензитетно-модулирана радиотерапија (IMRT), волуметриски модулирана лачна терапија (VMAT) и протонска терапија овозможуваат насочено зрачење на регионот на туморот, а истовремено го штитат нормалното ткиво. Долгорочните ефекти од зрачење ретко се документираат. Соодветен систем за документација со дипломирање е важен. Системот CTCAEv4.03 (= заеднички критериуми за токсичност несакани настани) се етаблираше во онкологијата. Покрај тоа, беше објавена и квантитативната анализа на нормалните ефекти на ткивото на клиниката (QUANTEC), важен документ за „ограничувањата на волуменот на дозата“.
Основи на долгорочни ефекти од зрачење
Клиничките и хистолошките последици се развиваат по месеци или години, се неповратни и можат да бидат самоограничувачки или прогресивни,
АПСТРАКТ
Зрачење доцни ефекти
Растечката заедница на преживеани од рак е достигнување на истражувањето за рак. Повеќе пациенти веројатно доживуваат доцни ефекти од зрачење кои се неповратни и го намалуваат квалитетот на животот, како и целокупното преживување. Идентификувањето и пријавувањето на доцните ефекти со помош на критериумите CTCAEv4.03 од страна на клиничарот е важно за започнување на медицински интервенции и за зајакнување на знаењето за толеранција на органи и стратегии за избегнување во време на модерна насочена и висока доза на радиотерапија.
Клучни зборови: Доцни ефекти на зрачење, CTCAEv4.03, QUANTEC, фиброза, исхемична атрофија, некроза.
10 ШВЕТСКИ МАГАЗИН ЗА ОНКОЛОГИЈА 4/2014
Во фокусот: Преживеани од рак
Асимптоматски; набудува; без интервенција Лесни симптоми; Индицирани стероиди
Тешки симптоми; медицинска интервенција укажува на последици опасни по живот; итна интервенција
Когнитивно нарушување блага; не се меша со работа/училиште/перформанси; Умерен; се меша во работата/училиштето/изведбата; Сериозен; значително ограничување на
не се наведени специјализирани образовни помагала
можат да живеат самостојно; Образовните помагала делумно укажуваат на работата/училиштето/животот
Ендокрино нарушување симптоматско; набудува; нема интервенција
Благ; минимална, локална или неинвазивна интервенција; Тешко, а не опасно по живот; Хоспитализација; ограничено опасно по живот; потребна е итна интервенција
АДЛ во самодоволност
Асимптоматско оштетување на оптичкиот нерв; набудувај
Нарушена визуелна острина (подобра од 20/40)
Намалена острина на видот (20/200)
Слепило (полошо од 20/200)
Асимптоматски; набудува; благи симптоми,
Симптоматски; повеќе агенти; ограничена АДЛ
Симптоматски; значително оштетување на видот (20/200); неопходна оперативна интервенција
Оштетување на слухот Субјективна промена без документација
Губење на слухот, апаратот за слух не е индициран; ограничено губење на слухот во АДЛ; Слушна помош или интервенција;
Оштетување на слухот до сериозно билатерално губење на слухот
ограничена АДЛ за само-доволност
(> 80 dB на 2 kHz); не може да се поправи
Симптоматски; ограничена АДЛ
Тешки симптоми; ограничена АДЛ во
Заканувачки по живот; потребна е итна интервенција
нема индицирана интервенција
Сува уста симптоматска; без значителна промена во јадењето;
Лесни симптоми; Промени во исхраната; нестимулиран
Неможност да се јаде доволно; гастричен -
нестимулиран проток на плунка> 0,2 ml/мин
Индексирана сонда; Нестимулираната плунка од 50 Gy/2 Gy може да доведе до оштетување на крвните садови, глијали и неврони со различно изразени невропсихолошки и невролошки дефицити. Со 72 Gy/2 Gy, 5% од погодените имаат некроза на ЦНС (3). Фокалната некроза се манифестира како и секоја друга маса, но може да доведе до прогресивна активна некроза (псевдопрогресија), која мора да се разликува од повторување на туморот. Профилактичкото зрачење на целиот мозок со 25 Gy/2,5 Gy или 30 Gy/3 Gy резултира со влошување на комуникацијата, интелектуалната способност и меморијата во 15% (4). Основното когнитивно снимање е важно. Поновите истражувања истражуваат „поштеда од хипокампус“ како стратегија за намалување на токсичноста (САКК 15/12). Кај деца, особено 18 Gy/2 Gy до задоцнување во интелектуалниот развој со влошување на коефициентот на интелигенција. Мозочното стебло мора да се користи за да се избегнат опасни по живот компликации
Дозите од 40 Gy/2 Gy резултираат со "сика синдром" со последователно губење на окото. Зрачењето на кохлеата со> 50 Gy/2 Gy предизвикува пад од 15 dB, со> 60 Gy/2 Gy можно губење на слухот (7). L Хипофиза/хипоталамус: Зрачењето на хипофизата (25 Gy/2 Gy) може да доведе до нарушување на оската на хормонот (GH, TSH, ACTH) со последователно забавување, безволност, дебелина и намалена еластичност по 6-24 месеци најрано. Ризикот од хипотироидизам се зголемува со дози> 42 Gy/2 Gy. Кај децата, невроендокрините компликации се посериозни. Честопати има нарушувања во растот или плодноста (> 30 Gy/2 Gy) (8). Л миелон: Неповратните доцни последици на 'рбетниот мозок се нецелосни (Браун-Секуар, Спиналис пред, синдром на Валенберг) или целосна (пресечен синдром) миелопатија. По 54 Gy/2 Gy, ризикот е под 1% (9). Наизменичното влошување започнува со дис и парестезија, нарушувања на сетилниот систем и пирамидалниот тракт и се претвора во спастична, подоцна флакцидна пареза. Пациентите често умираат од компликации поврзани со парализа (пневмонија, тромбоемболизам).
ШВЕТСКИ МАГАЗИН ЗА ОНКОЛОГИЈА 4/2014
Во фокусот: Преживеани од рак
Лесна хипоксемија од 1 степен; радиолошка белодробна фиброза 1/3 од волуменот на градниот кош; тешка атрофија
Последици опасни по живот од 4 одделение; Интубација со поддршка за вентилација е неопходна; радиолошка белодробна фиброза> 75% со сериозно медување на симптомите; нестабилна ангина +/- миокарден инфаркт, зголемено ниво на ензими, хемодинамички нестабилно опасно по живот; неопходна итна интервенција -
Симптоматски од 2 степен; индицирана медицинска интервенција
Симптоматски; променета функција на ГИ; Индицирани остатоци од цревата -
Хронично заболување на бубрезите
Ректално крварење
eGFR или CrCl> 60 ml/min/1,73 м2 или протеинурија 2+; Протеин/креатинин во урина> 0,5 благ; нема потреба од интервенција
eGFR или CrCl 30-59 ml/min/1,73 м2 Умерено; медицинска интервенција или каутеризација
Проктитис
Анална/ректална стеноза
Перфорација на мочниот меур
Опструкција на уринарниот тракт (стеснување) Фреквенција на урина (мочен меур) Диспареунија
Сувост на вагината
Еректилна дисфункција (еректилна фреквенција, ригидност) вагинална фистула
Непријатност во ректумот; нема интервенција
Асимптоматски; набудува; нема потреба од интервенција -
Асимптоматски; набудува; нема достапна интервенција
Лесна непријатност/болка со соживот; ја олеснува сувоста на вагината со вагинално подмачкување/естрогени; нема мешање во сексуалната функција Намалена еректилна функција; нема индицирана интервенција (лекови или механички помагала)
Асимптоматски; набудува; нема интервенција
Симптоми (на пример, ректална непријатност, губење на крв, губење на слуз); медицинска интервенција; ограничен АДЛ симптоматски; ја смени функцијата ГИ
Екстраперитонеална перфорација; Катетер за престој, индициран Симптоматски; нема хидронефроза, сепса или бубрежна инсуфициенција; Дилатација на уретрата; Уринарен катетер ограничен ADL; индицирана медицинска интервенција
Умерена непријатност/болка со соживот; делумно ослободен со подмачкување/естрогени
Умерена сувост на вагината; Мешање во сексуалната функција; чести непријатности Намалена еректилна функција; Индицирана интервенција (лекови или механички помагала)
Симптоматски; Интервенцијата не е индицирана
Асимптоматски; благо скратување на вагината
Асимптоматска слабост на мускулите на карлицата; набудува; нема интервенција
Скратување или стеснување на вагината не се меша со симптоматски физикален преглед; не се меша со функцијата на мочниот меур, дебелото црево или вагината; ограничена фрактура на коса линија АДЛ; лесна болка; ограничена АДЛ; нехируршка интервенција
Тешки симптоми од 3 степен; индицирана изборна хируршка интервенција
Силно променета функција на ГИ; Индексиран со TPN
Трепет на трепет; лесна енцефалопатија; ограничена АДЛ во нега на eGFR или CrCl 15–29 ml/min/1,73 м2
Трансфузија, неопходна е изборна хируршка интервенција
Тешки симптоми; Итна или фекална инконтиненција; ограничена АДЛ во само-грижа Симптоматска; сериозно променета функција на ГИ; нема итна хируршка интервенција; Хоспитализација неопходна Интраперитонеална перфорација; индицирана изборна радиолошка, ендоскопска или оперативна интервенција Симптоматска; намалена функција на бубрезите (хидронефроза, бубрежна инсуфициенција); изборна ендоскопска/оперативна интервенција -
Последици опасни по живот од 4 одделение; итна хируршка интервенција укажува на опасни по живот последици; потребна е итна интервенција Умерена до тешка енцефалопатија; Кома; Последици опасни по живот eGFR или CrCl 60 Gy/2 Gy, придружени со кариес, може да доведат до остеорадионекроза
да водат. Важна е профилактичка реставрација на забите пред третманот со зрачење. IMRT може да ја заштити мандибулата и да го намали ризикот од остеорадионекроза на 1%. Л фаринкс/ларинкс: Долгорочна последица во областа на хипофаринксот е дисфагија како резултат на мускулна фиброза и оштетување на нервите. Ризикот од аспирација се зголемува со ларингеални дози D 50%> 65 Gy (11). Говорната акустика се влошува по> 50 Gy/2 Gy на гласните жици (12). Раната проценка на функцијата за говор и голтање е важна за рано откривање на ризикот од значителна аспирација и неухранетост. Ларинксот треба да се поштеди што е можно повеќе (40-45 Gy/2 Gy, максимална доза
12 ШВЕТСКИ МАГАЗИН ЗА ОНКОЛОГИЈА 4/2014
Во фокусот: Преживеани од рак
14 ШВЕТСКИ МАГАЗИН ЗА ОНКОЛОГИЈА 4/2014
Во фокусот: Преживеани од рак
CTCAEv4.03 лимфедема
Едем (екстремитет)
фрактура
Ограничување на зглобовите
Алопеција
Атрофија на кожата прекумерна пигментација телеангиектазија
Задебелување на трагата од 1 степен или дискретна промена на бојата
5-10% странична разлика
Асимптоматски; набудува; нема интервенција
Одделение 2 Значителна промена на бојата; кожна кожа; Формирање папила; ограничена АДЛ> 10-30% разлика во страницата; нејасни анатомски структури; недостаток на набори на кожата; ограничен АДЛ симптоматски, но не и дислоциран; Имобилизација
≤ 25% губење на ROM, намален ROM спорт опаѓање на косата од 25-50% губење на ROM; ограничено губење на косата со ADL од ≥ 50%; видлив од далечина; нема потреба од перика или марамче; психосоцијално влијание 10-30%; Стрии или губење на структурата на приврзаност Хиперпигментација> 10%; психосоцијално влијание Телеангиектазија> 10% површина на телото; психосоцијално влијание
Тешки симптоми; ограничена адреса за самостојност -
> 30% странична разлика; Отстапување од нормалните анатомски структури, ограничен АДЛ во само-грижата Тешки симптоми; Дислокација или отворена рана; Операцијата означува> 50% загуба на ROM; ограничена адреса за самостојност -
-
Последици опасни по живот; укажана итна интервенција -
-
Табела 4: Критериуми CTCAEv4.03 за коски и меки ткива (прилагодено) АДЛ = активности од секојдневниот живот; ROM = опсег на движење; Одделение 5 = смрт
Л слезина: После профилактичко зрачење на слезината со 36-45 Gy кај Хочкиновата болест, откриена е хипопленија (атрофија) со 33% ризик од пневмококна сепса. Затоа треба да се разгледа стрептококна вакцинација.
Карлична област Споредете го прегледот во табела 3.
L ректум/анус: Зрачењето може да предизвика исхемичен хроничен проктитис со лигава, често крвава дијареја, запек, колика и нагон за дефекација. Терапевтски, може да се испробаат локални стероиди, сулфасалазин, месалазин, сукралфат или витамин Е. Конзервативните ограничувања на дозата на ректумот се засноваат на 3Д-радиотерапија V 50 Gy 60 Gy/2 Gy. Оштетување на сфинктерот на мочниот меур може да доведе до инконтиненција, додека тригонскиот вирус може да доведе до опструкција на уретрата. Реакцијата на зрачење на садовите доведува до развој на типични телеангиектазии со последователна микро- или макрохематурија.
L Полови органи: Јајниците и тестисите се органи најчувствителни на зрачење (8). Фракционирана доза од 4-18 Gy доведува до ановулација/стерилитет и симптоми на остеопороза. Во
ШВЕТСКИ МАГАЗИН ЗА ОНКОЛОГИЈА 4/2014
Во фокусот: Преживеани од рак
Важна е раната лимфна дренажа и прилагодувањето на компресивните чорапи. Субменталниот лимфедем може да се развие како резултат на фиброза на меките ткива на вратот. L Кожа/коса: Долгорочни последици се атрофија, нарушувања на пигментот, телеангиектазии или епилација. 70 Gy/2 Gy на 10 cm2 резултираат во некроза на кожата за 5% во рок од 5 години. Мерливо опаѓање на косата се јавува од 14 до 20 Gy/2 Gy, неповратно опаѓање на косата од 40 до 50 Gy/2 Gy. Намалување на функцијата на себум и потни жлезди доведува до сува, ронлива кожа со чешање. Долготрајните ефекти врз кожата можат да предизвикаат козметички проблеми.
Долгорочните ефекти од зрачење се неповратни и можат да бидат-
веројатно квалитетот на животот (на пример, дисфагија), психата како
исто така преживување (на пример, миокарден инфаркт, дијабетес
мелитус) на пациентот. Идентификациите-
катјон и комуникација на долгорочни ефекти со
CTCAEv4.0 од клиничарот е важен за оној-
управување со мерките за поддршка.
Проширување на знаењето за
толеранција на органи (на пример, надбубрежни жлезди) во возраста
модерниот, насочен и спреј со високи дози-
ПД Др. медицински Кристоф Охлер, МБА Клиника за радио-онкологија, Кантонална болница Граубунден 7000 Чур Е-пошта: [email protected]
Поени за забелешка
L доцните ефекти на зрачење се неповратни и крајни
Принципот е да ги избегнувате придржувајќи се на ограничувањата во волуменот на дозата (QUANTEC).
L Долгорочните ефекти од зрачење никогаш не смеат да бидат априори причина
на проблем со пациентот може да се претпостави без да се исклучат диференцијалните дијагнози.
L Идентификација и оценување на Страх-
Доцните ефекти на леќата (CTCAEv4.03) од страна на клиничарот се важни за започнување на соодветни мерки на поддршка.
L Неопходно е објавување на долгорочни ефекти на зрачење-
истражувајте за проширување на знаењето за толеранцијата на органи во ерата на модерната терапија со зрачење.
Оток:
1. Четка J, Lipnick SL, Филипс Т, и сор.: Молекуларни механизми на повреда на крајот на нормалното ткиво. Семин Радијат Онкол. 2007 година; 17 (2): 121-30.
2. Delanian S, Lefaix JL: Тековно управување со доцна нормална повреда на ткивото: фиброза и некроза предизвикана од зрачење. Семин Радијат Онкол. 2007 година; 17 (2): 99-107.
3. Лоренс Ј.Р., Ли ХА, ел Нака И, Хан Калифорнија и др.: Ефекти на волуменска доза на зрачење во мозокот. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 година; 76 (3 додаток): S20-7. Преглед.
16 ШВЕТСКИ МАГАЗИН ЗА ОНКОЛОГИЈА 4/2014