Државниот социјален суд го потврди правилното кодирање на хипогликемијата - Медицински трибун

Наплата и медицински надоместок, сметководство за готовина Автор: Мајкл Рајшман

Хипогликемијата мора да се земе предвид како компликација во кодирањето во болницата - што доведува до повисока вредност на паушалниот износ по случај, ако има друга манифестација/компликација. Компанија за здравствено осигурување, сепак, не успеа со својата тужба во втор степен.

Одлуките на судовите во Баден-Виртемберг се од особено значење за многу болници кои третираат пациенти со главна дијагноза дијабетес мелитус. На крајот на краиштата, од почетокот на системот на DRG, кодирањето беше Хипогликемија како манифестација/компликација на дијабетес мелитус контроверзен.

Дипл.-Псих. Волфганг Тросбах од медицинското контролирање на Дијабетес-Клинк Бад Мергенхајм и советодавниот експерт за кодирање BVKD во работната група на ДСГ на ДДГ известува за тековната одлука на Државниот социјален суд (ГЛС) Баден-Виртемберг. На 25 јуни 2019 година, Виактив БКК ја отфрли жалбата против пресудата на Социјалниот суд во Хајлброн и не дозволи жалба до Сојузниот социјален суд (аж. L11 KR 1649/17).

Дали е точен K60D или K60E? Сумата за која станува збор е 622,10 евра

Затоа, фондот нема право на отплата од 622,10 евра плус камата. БКК и медицинската служба на компаниите за здравствено осигурување рекоа дека хипогликемијата на пациент со дијабетес тип 1 не требало да се земе предвид како компликација/манифестација во кодирањето. Експерт се консултирал и судиите го виделе тоа поинаку. Тросбах е задоволен што сега е највисока инстанца Точност на наплата во болницата е потврдено.

Случајот со преговори датира од 2011 година. Наместо спорната вредност од 622,10 евра во тоа време, сега станува збор за една Разлики во приходите на ДСГ од околу 1000 евра по пациент, објаснува Тросбах. „Тоа може да изгледа мало, но бидејќи хипогликемијата е една од најчестите манифестации/компликации на дијабетес мелитус и врз основа на бројот на стационарни третмани, вклучените суми се големи.“ Според Тросбах, МДК го отфрла контроверзното кодирање „скоро целосно“. Повеќето клиники се откажаа од преземање мерки против тоа. Ваквиот недостаток на приходи ја ослабна профитабилноста на дијабетолошките одделенија во акутните болници.

Пациентот добил инструкции да ја прегледаат терапијата

За ова станува збор за конкретниот случај: Во 2011 година, клиниката за дијабетес во Бад Мергенхајм прими 39-годишен пациент со дијабетес тип 1 во болница десет дена за да ја провери терапијата поради лекарски рецепт. Следуваше еден Прилагодување на терапијата со пумпа и обука. Клиниката го пресмета DRG K60D (. Со повеќе компликации) со соодветната главна дијагноза E10,73.

БКК ја плати сметката, но иницираше Испитување на МДК Рајнска област-Пфалц Тој рече дека наплатата треба да се заснова на DRG K60E со главна дијагноза E10,91 (без компликации). Потоа следуваше касата; таа побара назад разлика во DRG од 622,10 евра.

Експерт е во спротивност со мислењето на БКК и МДК

Неколку противречности и изјави подоцна, БКК поднесе тужба во средината на 2013 година. Беше спорно колку компликации/манифестации имаше и дали се смета хипогликемијата. Експертско мислење нарачано од социјалниот суд во 2016 година покажа точен клуч за точна дијагноза E10.73 (дијабетес) како крос-код и N.083 (дијабетична нефропатија) како код на sterвездичка. Сметководството на DRG K60D е точно. Хипогликемијата експлицитно наведена во упатствата за кодирање треба да биде кодирана како „други компликации наведени во детали“.

Судот за социјална помош во Хајлброн го виде тоа на ист начин (Аз.: S 12 KR 2683/13). Компликациите треба да бидат кодирани во четвртата позиција на МКБ-кодот - во овој специфичен случај со „7“, бидејќи пациентот имал две компликации, имено дијабетична нефропатија и хипогликемија. Последните не се вклучени во главната дијагноза со кодирање на петтата цифра со „1 - означено како од шините“.

Кодирање на дијабетес мелитус со хипогликемија како главна дијагноза

Пример дијабетес мелитус тип 1 (аналогно на дијабетес мелитус тип 2)

1. Кодирање на дијабетес мелитус тип 1

само со една компликација/манифестација хипогликемија

б. хипогликемијата ја исполнува дефиницијата за секундарна дијагноза (на пример, поради прилагодување на инсулинската терапија, администрација на КЕ, итн.)

Главна дијагноза: E10,61 дијабетес мелитус тип 1 со други специфицирани компликации

Секундарна дијагноза: E16.0 Хипогликемија предизвикана од лекови без кома

2. Кодирање на дијабетес мелитус тип 1

а. со повеќе компликации/манифестации, на пример, хипогликемија и дијабетична ретинопатија

б.хипогликемија и ретинопатија ја исполнуваат дефиницијата за секундарна дијагноза

в. третманот на основната болест дијабетес мелитус е во преден план (не оној на една компликација/манифестација)

Главна дијагноза: E10,73 † Дијабетес мелитус тип 1 со повеќе компликации

Секундарни дијагнози: H36.0 * дијабетична ретинопатија, E16.0 хипогликемија предизвикана од лекови без кома

Компликацијата/манифестацијата што може да се кодира е она што е наведено во азбучниот индекс на ICD-10-GM под „Дијабетес, дијабетичар“ на E10-14 .--; азбучниот индекс именува бројни компликации/манифестации кои не се експлицитно спомнати во ICD-10-GM систематскиот индекс волумен 1, особено: еректилна дисфункција/дијабетес со сексуално нарушување (.6), дијабетес мелитус со инфекции, на пр. дијабетичен периодонтитис/габични инфекции (.6 ), со апсцес (.6), со чир на ногата (.5), со гастропареза (.4) итн.

Проверете дали има пруга од шините и кодирајте го ова на петтата позиција, овој код активира под многу услови во ДСГ со поголема релативна тежина. Контроверзно, не правно обврзувачко, но барем дефиниција за „исфрлање од шините“, видете SEG-4 KDE-9

Во жалбената постапка во ЕЛС, касата и МДК инсистираа на тоа дека хипогликемијата не е секундарен настан (= компликација), туку примарен настан во контекст на дијабетес тип 1 дејствува. Апсурдно е да се разгледува истото прашање и како основна болест и како компликација. Ако излегувањето од колосек на метаболичката состојба се разбере како компликација, ова исто така ќе треба да се рефлектира во класификацијата на дијагнозата.

Адвокатите на клиниката за дијабетес во Бад Мергенхајмер во одговорот препорачаа БКК да контактира со А. Барање за промена на кодирање да контактираме со ДИМДИ. Обидот за „идиосинкратично реинтерпретирање на МКБ-10-ГМ се заснова на сосема друга тема“, поточно поголемите трошоци доколку барем уште една компликација е присутна кај „значителен број на пациенти“ со хипогликемија.