Душена мускулна дистрофија на Универзитетот за ретки болести
Марија Пуиу
Клиничка дефиниција
Душена мускулна дистрофија (ДМД) е генетско заболување кое се карактеризира со дегенерација на пругастите мускулни влакна што предизвикува прогресивна атрофија на повеќето мускулни групи, што резултира со инсталирање на променлива моторна попреченост, во зависност од обликот и фазата на еволуција.
Болеста е позната од 1868 година по својата брзо развивачка форма (Душен) и од 1955 година по бавно развивачката форма (Бекер).
Фреквенција на болеста
ДМД влијае на 1 од 3.500 бебиња. Преваленцата на болеста во Франција е 169 пациенти на 1.000.000 жители. Се проценува дека ДМБ е почест отколку ДМД.
Генетски аспекти
ДМД се определува од ген (DYS), лоциран на хромозомот Xp21,2, ген кој кодира протеин наречен дистрофин. Отсуството или модификацијата на овој протеин предизвикува миодистрофија на Дуцен или Бекер.
Генот се пренесува рецесивно поврзано со Х, што предизвикува ефект да се појави кај момчињата, жените се клинички здрави носители.
Двете болести (ДМД и ДМБ) се предизвикани од мутации на ист ген и еден вклучен протеин. Во мускулната дистрофија на Бекер, произведениот дистрофин е недоволен. Само делумно ја исполнува својата функција. Во мускулната дистрофија на Душен, дистрофинот воопшто не се произведува. Различни мутации во генот DYS предизвикуваат висока варијабилност во миодистрофијата на Душен/Бекер.
Клинички знаци
Просечната возраст на појава е 3 години за формата што брзо се развива (Душен) и 13 години за формата со бавно развивање (Бекер). Може да се набудуваат сите средни фази. Овој почеток се претвора во нарушено, тешко, занишано одење, со чести падови, различно од претходното одење, доколку овие аквизиции беа присутни. Можната способност за трчање исто така брзо ќе се изгуби. Во оваа фаза, веќе може да се забележи моларна хипертрофија. Постојат прогресивни потешкотии при качување по скали, одењето станува колебливо, со ризик од пад, тешкотии во одржување рамнотежа и закрепнување од една во друга позиција. За да се ограничат падовите, пациентот ја намалува брзината на одење и прифаќа закривена позиција, што му овозможува да одржува рамнотежа (околу 9-годишна возраст за формата Душен). Во случај на миодистрофија на Бекер, губењето на способноста за движење се случува подоцна (по 30-годишна возраст). По губењето на способноста за одење, седечката положба е обележана со функционални проблеми поврзани со статиката на трупот.
и потешкотии поврзани со движењата на рацете и устата за јадење, нарушени витални функции (респираторни, срцеви, дигестивни).
Мускулна дистрофија на Бекер има различни клинички форми. Возраста на појава и еволуцијата на оваа болест е многу разновидна. Ослабувањето на мускулите на ременот и хипертрофијата на мускулната маса често не стануваат очигледни. Тежината на миопатијата Бекер е поврзана со можна слабост на срцевиот мускул поради срцева слабост и нарушувања на срцевиот ритам. Нарушувањето во одењето може да остане умерено неколку години: губење на одењето се јавува пред 40-та година од животот кај само 50% од пациентите. Еволуцијата на болеста е многу променлива од една до друга индивидуа, па дури и во исто семејство. Не е многу ретко кога болеста е студена и атипична, откриена случајно, откриена од високи вредности на мускулни ензими во плазмата. Некои "бенигни" форми се манифестираат само со грчеви што се јавуваат при напор. Овие форми можат со текот на времето да преминат во кардиомиопатија, независна од сериозноста на оштетувањето на мускулите.
Воспоставување на дијагнозата. Дијагностички методи
Дијагнозата е утврдена, во повеќето случаи, по појавата на првите клинички знаци, на возраст од 2-30 години.
Методи за дијагностицирање на ДМД:
Ензимски дози - собирање примерок од крв овозможува дозирање на некои мускулни ензими: креатинин фосфокиназа (CPK). Овој ензим ја рефлектира состојбата на мускулите. Кога мускулите се погодени, тие ослободуваат многу голема количина CPK (вредности 5-50-100 пати повисоки отколку кај нормалните лица).
С.туди А.ДН од леукоцити овозможува прецизно идентификување на мутацијата во генот на дистрофин, одговорен за оваа болест.
Биопсија на мускулите се состои во земање, под локална анестезија, мал фрагмент од мускул, за испитување под микроскоп. Дозволува специфично испитување на абнормалноста (абнормалност на генот DYS, одговорен за болеста) и потврда на дијагнозата на ДМД, со исклучок на другите мускулни дистрофии.
Е.електромиограм (ЕМG) некои лекари го препорачуваат овој преглед, кој ја проучува електричната активност генерирана од мускулите за време на контракцијата. Иако е можно да се утврди постоењето на мускулна абнормалност, тоа не е специфично за ДМД.
Генетски совет
Пренесувањето на оваа болест е од мајка на син. Бидејќи генот одговорен за правење дистрофин се наоѓа на хромозомот Х, кога мајката ќе им го пренесе на своите деца Х-хромозомот со неисправен ген, болеста ќе се изрази ако фетусот е момче (кај момчиња, затоа што останатите добиваат Х со нормален ген) затоа што тој има само еден Х хромозом сам.Ако фетусот е девојче, таа нема да се разболи од болеста, бидејќи има нормална копија на генот на дистрофин на другиот Х хромозом што го добила од нејзиниот татко. Таа ќе биде носител на мутираниот ген и ќе може да ја пренесе болеста на нејзините момчиња.
Техниките за откривање овозможуваат извршување на антенатални тестови, но исто така и идентификување на жени кои носат мутиран, но клинички здрав ген, што веројатно ќе го пренесе овој ген на момчиња кои можат да ја манифестираат болеста (1 од 2).
Скринингот се однесува на жени со веќе познат ризик, како што се оние кои веќе имаат дете погодено (семејно истражување, клиничко испитување, доза на креатин фосфокиназа). Болеста е во 30% од случаите дадени од немутација, без позната семејна абнормалност. Овие случаи остануваат недостапни за методите за откривање.
Пренатална дијагноза
Во случај на бременост на мајката која го носи генот DYS, студијата за амнионската течност (кариотип) овозможува идентификување на полот. Во случај на момче, биопсијата на трофобласт може да утврди дали има или не аномалија на генот.
Еволуција и прогноза
ДМД брзо се развива и за жал компликациите се чести. Тие мора да бидат откриени на време за да се следат и да се избегнуваат што е можно повеќе.
Проблемите со виталноста се различни во зависност од еволутивната форма:
• Во ДМД, сериозно оштетување на респираторните мускули и трупот доведува до сколиоза на возраст од 11 години, со губење на виталниот респираторен капацитет. Виталната функција може да се одржи со помош на уреди за механичка вентилација. Оваа фаза е инсталирана на возраст од 25 години.
• кај пациенти со ДМБ, деформитетите на трупот се поретки и помалку еволутивни. Нема голема респираторна инсуфициенција пред возраст од 40-50 години.
Нарушувањата во исхраната може да бидат големи за ДМД, обележани со тешкотии при голтање, ризик храна да влезе во бронхиите. Во ДМБ овие ризици се мали, но не и отсутни.
Проблемите со срцето се заеднички за обете форми; тие се карактеризираат со палпитации, со тешкотии при обезбедување на правилно функционирање на циркулацијата на крвта.
Ортопедските проблеми се очигледни и сериозни кај ДМД (деформации на екстремитетите, поврзани со абнормалности во растот, секундарно на парализа) и помалку очигледни, полесни за корекција во ДМБ.
Другите компликации често се занемаруваат бидејќи се маскирани од важноста на моторната попреченост: сфинктерична инвалидност на мочниот меур, когнитивни и психолошки проблеми.
Можности за третман, нега и следење
Третманот е особено палијативен - спречување на повлекување на мускулите, техничка помош, кинезитерапија, следење на срцето, ортопедија. Овој мултидисциплинарен пристап е неопходен. Овозможува зачувување на квалитетот на животот на детето и ограничување на последиците од болеста.
Третмани за сопирање - дозволете да ја забавите еволуцијата на болеста. Тие се:
• Лекови: Предложени се бројни препарати за лекување на периферни мускули, но тие се неефикасни и честопати предизвикуваат проблеми поради нивните несакани ефекти. Некои лекови можат да ги контролираат абнормалностите во срцето (палпитации, срцева слабост).
• Рехабилитација преку балнео-кинезитерапија:
- масажи (подобрување на циркулацијата и мускулната функција)
- други методи на кинезитерапија во зависност од секој случај.
• Хирургија, која го надополнува превоспитувањето преку физикална терапија ако не успеала. Таа има за цел да ги поправи или намали деформациите во прифатлива мерка.
Операцијата на 'рбетот овозможува да се стабилизира во добра позиција.
• Технички мерки на имобилизација и/или поддршка
• Вентилацијата се користи за да се олесни еластичноста на градите и да се овозможи постојана и оптимална оксигенација на телото. Тоа вклучува вентилација на носот, ноќна и дневна вентилација, назална или букална, дури и со трахеотомија, ако назалниот/букалниот пат е тешко да се толерира или неефикасен.
• Респираторната кинезитерапија дозволува бронхијална опструкција во случај на суперинфекција.
• Нутриционистички третмани се состојат во промена на исхраната за да се избегнат потешкотиите создадени од еволуцијата на болеста. Можно е да се едуцира пациентот за ефективно џвакање и правилно голтање.
• Идни третмани - миобластни графтови, се состојат од инјектирање на мускулни клетки во недиференцирана фаза, со цел да се колонизираат различни мускули. За жал, овој третман сè уште претставува технички проблеми што треба да се решат. Генијалниот гениј изгледа повеќе ветувачки: генетската терапија се состои во инјектирање на дел од ДНК (генот DYS) со што се овозможува производство на протеин што недостасува, по колонизацијата на погодениот мускул. Оваа техника исто така може да ја поправи мутираната ДНК на пациентот.
Секојдневниот живот
Некои пациенти совршено ја задржуваат способноста да градат идентитет.
Извор на вознемиреност за пациентот е поврзан со вознемиреноста на придружбата.
Во форми што брзо се развиваат, проблемите се потешки. Стравот се однесува на виталниот ризик, кој е брзо познат од семејството на пациентот, процесот на нормализација, во форми со побавна еволуција.
Како и во која било форма на моторна попреченост, со непроменет интелект, психолошките проблеми се важни, чувствителни и не треба да се занемарат. Специјализирана поддршка, семејство, здруженија на пациенти, може да донесе надеж и мотивација во обидот да се надминат својствените проблеми на болеста.