Ефикасна дијагноза и третман на крварење во горниот дел од гастроинтестиналниот тракт

Бикер, Ервин; Хелер, Јцрг; Шмиц, Волкер; Ламерт, Франк; Заурбрух, Тилман

третман

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

вовед
Горно-гастроинтестинално крварење (ГИ) се однесува на крварење проксимално на лигаментот на Треиц. Клинички знаци на крварење во горниот ГИ се повраќање на крв и повлекување на катран стол, но повремено и светло-црвена крв. Сегашната работа се занимава со дијагностицирање и терапија на крварење од горниот ГИ.

метод
Преглед на селективна литература.

Резултати
Чести причини за крварење од горниот ГИ се пептични улкуси, проследено со крварење од гастроезофагеални варикси, ангиодисплазии и лезии на Мелори-Вајс. Најважната дијагностичка мерка е ендоскопија. Покрај дијагностика, доколку е потребно, може да се спроведе и ендоскопска терапија. Методи како што се инјекциона терапија и примена на ендоклипови се користат за лекување на пептични улкуси.
Акутното крварење од варикоза на хранопроводот обично се третира со лигирање на варикси. Покрај ендоскопските процедури, терапијата со лекови со блокатори на протонска пумпа се користи за чиреви и вазоактивни супстанции за крварење од гастроезофагеални варикси.

заклучок
Благодарение на современите ендоскопски процедури, сега е можно кај висок процент на пациенти со крварење од горниот ГИ да се локализира изворот на крварење и да се третира успешно.

Клучни зборови
гастроинтестинално крварење, катран столче, гастроезофагеални варикси, лигатура на варикси, ендоскопија

Крварење со различна тежина може да се појави низ целиот цревен тракт. Горно-гастроинтестинално крварење (ГИ) се дефинира како крварење проксимално на лигаментот на Треиц.

Општи размислувања
Инциденцата е околу 50 на 100.000 луѓе годишно (1). Смртноста е помеѓу 5 и 11% (2). Главните извори на крварење се пептични улкуси, езофагеално воспаление, оштетување на мукозата предизвикано од лекови, последици од портална хипертензија (езофагеални варикси, варикси на гастричен дно, портална хипертензивна гастропатија), васкуларни аномалии, трауматски или постоперативни лезии и тумори (Кутија 1 gif ppt). Класични клинички знаци се регургитација на крв или повраќање на крв, т.н. хематемеза и катран стол, познат како мелдна. Со обилно, обилно крварење, светло-црвената крв може да престане (хематохезија). Во случај на притаен прогресивен облик, се појавуваат неспецифични знаци како замор, исцрпеност, отежнато дишење или ангина пекторис.

Повремено, само лабораториски параметри, како што се анемија со дефицит на железо или позитивен тест за окултна крв, укажуваат на гастроинтестинално крварење. Тарнестите столици може да се појават од дневна загуба на крв од 50 до 100 ml. Хемодинамички релевантни симптоми - како хипотензија дури и кога пациентот лежи - се јавуваат со загуба од 20-25% од интраваскуларниот волумен на крв и се знак на масовно крварење. Пациентите со ортостатска тахикардија и хипотензија изгубиле најмалку 10-20% од интраваскуларниот волумен. Незабележителни циркулаторни параметри при лежење и во исправена положба укажуваат на загуба на крв помала од 10% од интраваскуларниот волумен на крв. Покрај хемодинамичките параметри како мерка на сериозноста, постојат клинички знаци кои укажуваат на локацијата на крварењето или придружните болести:

- Тарнестите столици и повраќањето на крвта се индикативни за крварење во горниот дел на цревата
- Хематохезијата сугерира крварење од долниот дел на цревата или масовно крварење дистално од пилорусот
- Асцити и жолтица се индикации за можно крварење од портално-венски колатерали при цироза на црниот дроб.

Следните точки треба да се забележат во анамнезата:

- Дали има редовно земање лекови на супстанции што можат да предизвикаат крварење, како што се нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), антикоагуланси или инхибитори на агрегација на тромбоцити?
- Дали имало претходни слични симптоми на цревно крварење (на пр. Варијатлно крварење)?
- Дали се користени протези кои можат да бидат поврзани со крварење (коронарни стентови и инхибитори на агрегација на тромбоцити, протези на валвула и антикоагуланси, протеза на аорта со ризик од аорто-интестинални фистули)?

Ако не постои начин да се направи ендоскопија веднаш, два прегледи во кревет можат да помогнат. И двата прегледи се релативно специфични за крварење во горниот дел на цревата, но не многу чувствителни:

1. Ректален преглед со проценка на столицата за нејзината боја и конзистентност (катран столче),
2. Вметнување на назогастрична цевка за да се дијагностицира или исклучи прекумерното крварење од горниот дел на цревата.

Првичните лабораториски тестови вклучуваат мала крвна слика, INR и PTT, електролити, креатинин и крст примерок од крвта за да може да се обезбедат резерви на крв доколку е потребно. Како по правило, секој пациент со сериозно крварење во цревата, особено ако постои сомневање за крварење од варикоза на хранопроводот или хемодинамично ефективно крварење, прво треба да биде хемодинамички стабилизиран во единицата за следење или интензивна нега. Понатамошна дијагностика може да се одвива по хемодинамска стабилизација на пациентот.

Клиничка и проценка на ризик
Хемодинамското снимање (пулс и крвен притисок) е најважниот првичен преглед. Покрај тоа, клиничкиот преглед на пациентот може да даде индиции за изворот на крварењето. Значителни клинички знаци на ризик се хемодинамичка нестабилност, пад на хематокрит за повеќе од 6% и знаци на активно крварење (повраќање на крв, повлекување на крв). Постојат различни системи за класификација за проценка на прогнозата на пациентот. Параметрите на неповолна прогноза се:

- Возраст над 65 години
- повеќе од 2 други болести
- неповолна локација на крварење (заден wallид на сијалицата)
- клинички знаци на прекумерно крварење (повраќање на крв, хематохезија)
- динамична нестабилност
- активно крварење за време на ендоскопија.

За да се процени прогнозата по крварење од пептични улкуси, развиени се различни системи за бодување (резултат на Бејлор, резултат на Рокал или индекс на Кедарс-Синај). Кој систем на бодување треба да се претпочита во пракса не е конечно разјаснет (3).

Дијагноза и причини за крварење
Клучниот дијагностички чекор е ендоскопија на горниот цревен тракт. Во случај на хемодинамичко релевантно крварење, ова треба да се случи веднаш по клинички стабилизирање на пациентот. Сепак, нема контролирани студии за прашањето за временската рамка во која треба да се изврши ендоскопија. Се избираат стандардни ендоскопи, а во случај на тешко крварење ендоскоп со голем работен канал. Ако се сомневате во ретки извори на крварење, на пример, крварење од папилата, можете да се префрлите на страничен оптички уред. Кај околу 90% од пациентите со крварење од горниот ГИ, може да се лоцира изворот на крварење (2).

Серија мета-анализи потврдија дека ендоскопската терапија значително ја подобрува прогнозата на пациентот во однос на обновено крварење, барања за трансфузија и потреба за хируршка интервенција (доказ ниво 1а, одделение А). Според постара мета-анализа (6), ендоскопската локална терапија ги зголемува шансите да не страдате од понатамошно крварење или да не мора да се оперира за 60%.

Останува да видиме кој локален третман е најевтин. Комбинираните терапии се веројатно најефикасните, како што е првото инјектирање со Супраренин, а потоа и поставувањето клип (7; ниво на доказ 1б, степен А, [види исто така Кутија 2 gif ppt]).

Контролираните студии покажуваат дека администрацијата на блокатори на протонска пумпа директно по ендоскопската интервенција за 72 часа значително го намалува ризикот од повторно крварење (8). Најдобро проучуваната активна состојка е омепразол. Првично се администрираат 80 mg омепразол, а потоа се применува континуирана инфузија од 8 mg/h. Стапката на повторно крварење беше 6,7% кај групата ППИ наспроти 22,5% кај плацебо групата. Сомнително е дали ќе има и намалување на смртноста (ниво на доказ 1б, степен А).

Друга студија покажа дека дневната интравенска единечна доза на омепразол 20 mg е еквивалентна на опишаниот режим на третман (доказ ниво 1б, степен А) (9). Оралната администрација дури може да биде доволна (доказ ниво 1б, одделение А) (10). Во една неодамнешна студија, Лау и сор. Откриле дека администрација на омепразол во високи дози пред ендоскопија ги зголемува шансите за успех на ендоскопска терапија (доказ ниво 1б, степен А) (11). Постојат 2 тековни анализи на Кокрајн од 2006 година за терапија со блокатори на протонска пумпа за крварење од чир (12, 13). Во анализата на Леонтиадис и сор. само администрацијата на PPI во високи дози значително ја намали стапката на хируршки интервенции. Терапија со високи дози се дефинира како администрација на повеќе од 120 mg/24 часа, на пример, болус од 80 mg, а потоа 8 mg/h (доказ ниво 1а, одделение А) (13). Ниту мета-анализата не може да покаже намалување на смртноста (12, 13). Критички мора да се забележи дека некои од споменатите студии доаѓаат од азиските земји. Познато е дека азиските етнички групи имаат различен метаболизам на ППИ од кавкаското население, така што резултатите од студијата не можат едноставно да се пренесат на европски пациенти.

Неодамна објавена потенцијална, рандомизирана, двојно слепа мултицентрична студија со пациенти од различна етничка припадност спореди администрација на езомепразол (болус 80 мг, проследено со континуирана инфузија од 8 мг/ч) во текот на 72 часа со администрација на плацебо по успешна ендоскопска хемостаза во случај на крварење од улкус. По истекот на 72 часа, обете групи примаа по 40 мг есомепразол орално за 27 дена. Групата верум покажа значително помала стапка на повторно крварење во првите 72 часа и по 7 и 30 дена. Покрај рекурентното крварење, стапката на ендоскопски повторувани третмани, стапката на хируршка интервенција и вкупната стапка на смртност исто така беа значително намалени (14).

Во клиниката за автори, пациентите со чиреви на крварење добиваат 40 мг омепразол или еквивалентен блокатор IV на протонска пумпа два пати на ден најмалку 3 дена. Во зависност од големината и склоноста на зачинување на улкусот, дозата се прилагодува во текот на третманот и се префрла на орална администрација.

Во некои студии, употребата на агонист на мотилин (еритромицин 250 mg i.v.) пред ендоскопија значително ги подобри условите за испитување за време на итна ендоскопија поради побрз премин на крв и згрутчување низ стомакот (17).

Индикацијата за операција е тешка затоа што нема значајни потенцијални контролирани студии за ова (18). Се појавуваат сигурни индикации за хируршка терапија,

- ако не може да се постигне хемодинамичка стабилизација и покрај соодветната терапија со волумен и терапијата со лекови или
- ако се појави повторливо крварење и покрај првичната стабилизација за време на ендоскопска терапија и ре-ендоскопија, или
- ако има продолжено крварење со потреба од трансфузија на повеќе од 3 спакувани црвени крвни клетки на ден.

Во случај на сериозно активно крварење, секогаш треба да се консултирате со хирург.

Алтернатива на операцијата може да биде интервентна радиологија, доколку е достапен соодветен персонал и опрема. Со помош на селективна катетеризација и ангиографија, садот за крварење е локализиран и, на пример, садот се емболизира со метални калеми (19). Сепак, 10-20% од пациентите третирани на овој начин имаат повторливо крварење во првите 72 часа.

Хеморагија од колатерал при портална хипертензија
Крварењето од колатералните садови при портална хипертензија, претежно варикси на хранопроводот, е една од најчестите причини за крварење од горниот ГИ (Слика 2 jpg ppt) (20). Прогнозата е лоша. До 30% од пациентите, од кои повеќето имаат цироза на црниот дроб, умираат во врска со првото крварење (21). Дури и ако постои клиничко сомневање за крварење од варикси, земајќи ги предвид можните контраиндикации како што се тешка коронарна артериска болест, вазоактивна терапија, на пример, со 1,5 мг терлипресин i.v. на секои 4-6 часа за пациент од 70 кг (доказ ниво 1а, одделение А). Ова продолжува 2 до 5 дена (22). Истото важи и за антибиотска профилакса, на пример, ципрофлоксацин 2 500 mg/d p.o. (23) Администрацијата на антибиотици ја намалува стапката на рекурентно крварење (24) (доказ ниво 1б, степен А). Во една студија, само 4 од 59 пациенти третирани со антибиотици и 21 од 61 пациенти кои не биле третирани со антибиотици имале повторливо крварење во првите 7 дена по крварењето (24).

Солза на Мелори-Вајс
Длабоки, крваречки солзи во мукозната мембрана на гастро-езофагеалниот спој се наоѓаат кај околу 5-10% од пациентите со крварење од горниот ГИ. Обично им претходат напади на повраќање или кашлање. Алкохолни пациенти се предиспонирани. Крварењето честопати престанува спонтано.

Активните лезии треба да се третираат со клипови (или лигатура на гумени ленти) (25) (доказ ниво 2б, степен Б).

Хеморагично-ерозивни промени
Хеморагично-ерозивни промени може да се појават во хранопроводот и желудникот. Во хранопроводот тие често се резултат на рефлуксен езофагитис или произлегуваат од лекови, додека во стомакот тие често се поврзани со нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), алкохолизам или стресни лезии кај пациенти со интензивна нега. Последните се јавуваат во стомакот особено по изгореници или невролошки заболувања. Локалната хемостаза ретко е неопходна тука. Одлучувачка терапија е спречување на повторувања преку администрација на блокатори на протонска пумпа.

Поретки причини за крварење од горниот ГИ
Ако ниеден извор на крварење не е идентификуван веднаш ендоскопски со јасни знаци на крварење од горниот ГИ, како доказ за крв или тромб во луменот, тогаш треба да се земат предвид ретки извори на крварење (поле 1). Крварење од големи аберантни васкуларни ектазии со преовладувачки мал дефект на мукозата, претежно во фундусот (лезија Dieulafoy), Слика 4 jpg ppt), се особено опасни. Покрај инјекциската терапија и примената на ендоклипови, лигатура на гумена лента исто така е успешно користена терапевтски (доказ ниво 3б, степен Ц).

Таканаречената лубеница стомакот „гастрична антрална васкуларна ектазија“ (GAVE синдром) ретко може да биде причина за крвавење од ГИ (Слика 5 jpg ppt). ГАВЕ синдромот често се поврзува со портална хипертензија. Успешна опција за третман е повторен третман со употреба на аргон гас плазма коагулација (доказ ниво 4, одделение Ц). Друга реткост кај крварењето од горниот ГИ е манифестираното крварење од хепато-билио-панкреатичниот систем (истекување на крв од папилата). Доколку се присутни дуоденални дивертикули, може да се појави крварење од дивертикулите. Слично на дивертикуларното крварење во дебелото црево, овие се третираат со инјекциона терапија и/или ендоклип.

Во случај на промени на кожата и типични автоантитела, васкулитисот мора да се земе предвид во диференцијалната дијагноза. Васкулитисот на средните и малите садови, како што е синдромот Чург-Штраус или полиартеритис нодоза, може да предизвика улцерации и на тој начин крварење преку исхемија. Терапијата е насочена кон основната болест; ретко се потребни ендоскопски интервенции за контрола на крварењето. Особено опасни се аорто-ентеричните фистули, кои се јавуваат преференцијално по операцијата на аневризма на аортата (медицинска историја, дијагностика на КТ). Како по правило, нема опции за ендоскопски третман, па затоа пациентите треба веднаш да се оперираат.

Авторите развија алгоритам во нивната клиника што ја покажува постапката за крварење од горниот ГИ (графички gif ppt).

Заклучок
Гастроинтестиналното крварење е честа клиничка слика во клиничката пракса и се зголемува со возраста. Клучно е да се идентификуваат оние пациенти кои се сериозно изложени на ризик од крварење на првичната презентација. Овие пациенти треба да бидат ендоскопирани веднаш по хемодинамичката стабилизација. Кога ќе се најде изворот на крварење, ендоскопската терапија може да се спроведе директно во повеќето случаи.


Конфликт на интереси
Д-р Хелер има добиено предавања од Медуна Арзнеимител ГмбХ. Д-р Ламерт доби хонорари на предавања од Фолк фондацијата.
Проф. Заурбрух има добиено предавања од фондацијата Фалк и финансирање од трети страни од разни компании за настани за напредна обука на клиниката. Д-р Бикер и Др. Шмиц изјавува дека нема судир на интереси во смисла на упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.

Датуми на ракописи
Преземено: 26 јуни 2007 година, прифатена ревидирана верзија: 17 декември 2007 година
Ажурирано од авторот: 17 март 2009 година