Емфизематозен пиелонефритис

Емфизематозен пиелонефритис е сериозна некротизирачка инфекција на бубрежниот паренхим, предизвикувајќи формирање гасови во системите за собирање, бубрежниот паренхим и периреналното ткиво. Гасот во бубрежната карлица без негово присуство во паренхимот се нарекува емфизематозна кожа. Честа е кај луѓето со дијабетес, а клиничката слика е слична на акутниот пиелонефритис. Сепак, клиничкиот тек може да биде тежок и опасен по живот, ако болеста не е правилно препознаена и третирана.

Емфизематозен пиелонефритис е обично рапидно прогресивна и опасна по живот инфекција, забележана особено кај дијабетичари. Womenените се двојно погодени од мажите, а стапката на смртност достигнува 80%. Опструктивна уропатија, камења во урина, стеноза на чашка и неоплазми се главните предиспонирачки фактори.

Пациентите присутни со треска, Треска, болка во крилото, летаргија и конфузија. Може да се појави септикемија. Може да биде присутна маса на крцкање. Честопати, присутни се бактериурија, позитивни урокултури и позитивни крвни култури и леукоцитоза. Пациентите се сериозно болни, но повремено симптомите се умерени, во зависност од тежината на болеста. Состојбата е билатерална кај 5% од пациентите.

Терапијата на емфизематозен пиелонефритис се базира на клинички и лабораториски прегледи. Ако пациентот е стабилен, конзервативна терапија со антибиотици и дренажа мора да се испроба. Ако пациентот има гасови во бубрежниот паренхим и перинефричното ткиво заедно со значителен ексудат, перкутана дренажа првично ќе биде пробаниот. Заштедата на нефроните и животот на пациентот се мерат според клиничката состојба, одговорот на третманот и достапните установи.

Причини и фактори на ризик

Меѓу бактериите поврзани со емфизематозен пиелонефритис, ешерихија коли е изолирана кај 66% од пациентите, а видовите Клебсиела пријавени во 36%. Псевдомонас, Протеус и Стрептококус се други организми кои се наоѓаат кај пациенти со оваа болест. Мешани организми се откриваат во 10%. КБЦ е позитивен и идентичен со уринокултурата кај 54% од пациентите. Ретки организми како што се Кандида и Клостридиум исто така биле изолирани кај пациенти со емфизематозен пиелонефритис. Пресадените бубрези се подложни на оваа состојба како резултат на поврзаноста на факторите на ризик кај примателот, како што се дијабетес или имуносупресија.

Патогенеза

Емфизематозен пиелонефритис е тешка инфекција на бубрежниот паренхим што предизвикува акумулација на гас во ткивата. Инфекцијата често има кулминативна еволуција и може да биде фатална ако не се лекува. Сепак, инфекциите на уринарниот тракт се чести кај луѓето со дијабетес и не сите овие инфекции доведуваат до состојба. Фактори кои предиспонираат за емфизематозен пиелонефритис кај луѓе со дијабетес може да вклучува неконтролиран дијабетес, високо ниво на гликолизиран хемоглобин и намалени имунолошки механизми на домаќинот. Како теорија е предложена алкохолна ферментација на глукоза со формирање на јаглерод диоксид од организми како причина за ткивен гас.

Болеста е акутен и хроничен некротизирачки пиелонефритис со повеќе бубрежни апсцеси. Мешаната кисела фрагментација на гликоза од бактериите Enterobacteriaceae е главната патека на формирање гасови.

Постојат два подвида на болеста во зависност од опишаниот аспект на КТ:

Тип I се карактеризира со уништување на паренхимот со отсуство на собирање течност или присуство на гасови во медулата и кортексот. Може да биде присутен субкапсуларен или перинефричен полумесечина. Отсуството на собирање на течности подразбира негативна прогноза. Смртноста е висока - 66%.
Тип II има добро обележан гасовит карактер, во форма на интраренални меурчиња веројатно меѓу апсцеси и перинефрични збирки течност и гасови во бубрежната карлица. Стапка на смртност е 18%.

знаци и симптоми

Просечната возраст на пациентите со емфизематозен пиелонефритис е пријавена на 55 години. Состојбата е шест пати почеста кај жените. 95% од пациентите имаат дијабетес. Кај повеќето луѓе, дијабетисот е неконтролиран со високо ниво на гликолизиран хемоглобин или гликоза во крвта.

Пациентите обично имаат:

Треска
абдоминална или крилна болка
гадење и повраќање
диспнеа
акутно оштетување на бубрезите
промена на сензорот
шок
тромбоцитопенија.

Крепитантеле во пределот на крилата може да се појави во напредни случаи на емфизематозен пиелонефритис. пневматурија невообичаено е ако емфизематозен циститис не е присутен. Поткожен емфизем и пневмомедијастинум се пријавени во случаи на пиелонефритис. Бременоста исто така може да биде комплицирана од емфизематозен пиелонефритис. Поврзани придружни заболувања Тие вклучуваат:

алкохолизам
неухранетост
камења во бубрезите
бубрежна кетоацидоза.

Дијагностички

Лабораториски студии

леукоцитоза со лево отстапување на леукоцитната формула, пиурија, заразена урина, тромбоцитопенија, висок креатинин, позитивна крвна култура
пациенти со уросепса и шок имаат потреба од срцева и пулмонална проценка.

Студии за сликање

Радиолошки преглед покажува дистрибуција на гас во бубрезите, уретерите или мочниот меур.
Радиолошка сцена:

Фаза I - гас во бубрежниот паренхим или перинефричното ткиво
Фаза II - присуство на гас во бубрезите и соседното ткиво
Фаза III - продолжување на гасови преку фасција на Герота или билатерална болест.

Бубрежен сонограм покажува високо ехогени области со валкани сенки. Исто така, забележани се хидронефроза и перинефрична течност.

КТ скен е последниот тест. Гасот се појавува како полумесечина во перинефричката област. Може да се види по должината на мускулот на псоасот. Перинефричниот апсцес може да доведе до значителна акумулација на гас во перинефричкиот простор.

Диференцијална дијагноза

ретроперитонеална перфорација на абдоминалните висцери
апсоцес на псоас со организми кои формираат гас
проток на воздух од мочниот меур
бронхоенални, ентероренални, кожни коски, фистули.

Третман

Навремена хидратација, реанимација на течност и третман со системски антибиотици се главните терапевтски опции. Дијабетесот ќе се контролира. Првично, антибиотската терапија се состои од интравенски ампицилин, гентамицин и метронидазол и се администрира сè додека не се добие чувствителност на културата. Кај пациенти со алергија на пеницилин, наместо ампицилин се користи ванкомицин. Кај пациенти со бубрежно оштетување, дозите може да се прилагодат според клиренсот на креатинин.

Студиите за сликање ќе се добијат веднаш за да може да се открие можна опструкција со подобрена литијаза на перкутана дренажа или поставување на стент.

Хируршка терапија

нефректомија е третман по избор во повеќето случаи. Ретроперитонеалната инцизија на крилото се прави за да се избегне перитонеална контаминација. Нефректомијата може да биде поврзана со значително крварење и оштетување на соседните структури. Почетната постапка мора да биде конзервативна за да се исцеди апсцесот. Пациентите може да бараат интензивна нега. Хируршката терапија треба да се воведе по кардиореспираторна стабилизација на пациентот.

Гасовите во бубрежниот паренхим треба да се третираат веднаш со нефректомија. Билатерална нефректомија може да биде потребна кај пациенти со билатерален емфизематозен пиелонефритис. Стапките на смртност се 15% во студиите. Фази I и II на болеста може да се третира со перкутана дренажа и антибиотска терапија. Во III фаза присуство на помалку од два фактори на ризик (тромбоцитопенија, покачен креатинин, оштетен сензор, шок) укажува на перкутана дренажа и антибиотици. Сепак, присуството на повеќе од два фактори на ризик бара нефректомија.