Ендоклиничен ENT рефлуксен фаринголарингитис
Алгоритам за дијагноза и третман кај рефлуксен фаринголарингитис
Моника Војниг 1
1 докторанд УМФ „Гр.Т.Попа Јачи“, специјалист за ОРЛ дијагностика и третман Д-р. Виктор Бабеш “Букурешт
ДИЈАГНОСТИЧКИ И ТРЕТМАН АЛГОРИТМ ЗА ФАРИНГОЛАРНИЧКИ РЕФЛУКС (апстракт):
Фаринголарингален рефлукс (ЛПР) се однесува на повратниот проток на содржината на желудникот во грлото и гркланот. Неговата дијагноза е тешка, поради различните атипични симптоми, ниската чувствителност на традиционалните тестови на гастроинтестиналниот тракт и без консензус за дијагностичкиот алгоритам за LPR. Целта на оваа студија е да обезбеди алгоритам за дијагностицирање и третман на LPR. Нема гномоничен симптом или откритие на патеката, но карактеристичните симптоми го потврдуваат индексот на симптомите на рефлукс и резултатите од наодите за рефлукс како алатки во првичната дијагноза. Првиот пристап е емпириски медицински третман за 3 месеци, заснован на ендоскопски наоди при ларингофиберскопија; потоа објективна демонстрација на рефлуксни настани со користење на повеќеканална интралуминална импеданса и мониторинг на pH вредноста. ППИ претставуваат главна основа во терапијата за пациенти со ЛПР, но тие бараат поагресивен и подолг третман во споредба со оние со гастроезофагеални симптоми.
Клучни зборови: фаринголарингален рефлукс, следење на pH, инхибитори на протонска пумпа.
ВОВЕД
Симптоматологијата и клиничките знаци на рефлукс беа идентификувани кај 4-10% од сите пациенти што ги виделе отоларинголозите (1). Податоците од литературата покажуваат дека над 50% од пациентите со дисфонија имаат услови предизвикани од гастроезофагеален рефлукс (2). Вообичаени симптоми и клинички знаци на рефлуксен ларингитис се утринска засипнатост, време на гласно загревање повеќе од 20-30 минути, халитоза, крварење, ксеростомија, сабурален јазик, глобус фаринкс, дисфагија, регургитација на гастрична содржина, хронична кашлица, претежно ноќна, рекурентна кашлица, повремена пневмонија, ларингоспазам, декомпензација на астма, акутни инфекции на горниот респираторен тракт кај деца.
Понекогаш е тешко да се дијагностицира рефлуксен фаринголарингитис, а неточната дијагноза доведува до непотребни трошоци за општеството. Типичните симптоми на FLR се неспецифични и можат да бидат предизвикани од инфекции (бактериски или вирусни), алергија, пушење, злоупотреба на алкохол (3), затоа е важно да се има алгоритам за дијагностицирање и третман за оваа екстраезофагеална болест предизвикана од рефлукс.
патофизиологија
Инциденцата на рефлуксен езофагитис е релативно ниска, бидејќи езофагеалната мукоза во дисталниот дел на хранопроводот има свои механизми за заштита од антацид. Овие механизми вклучуваат перисталтика (која преку произведените движења брзо ја отстранува киселината од површината на хранопроводната мукоза), структура на мукозата (овозможува толеранција на периодичен контакт со киселина во желудникот), можност на проголтана плунка да ја неутрализира киселината во хранопроводот, производство на бикарбонат од хранопроводот (4) Ларинксот и фаринксот, сепак, ги немаат овие заштитни механизми, така што изложеноста на киселина и пепсин може да предизвика значителни промени на ова ниво, додека хранопроводот воопшто не е засегнат. Прелиминарните податоци пријавени од Аксфорд сугерираат дека ларингеалната мукоза има различен клеточен одбранбен механизам од хранопроводниот мукоз и дека има специфични разлики во изразот на генот MUC и јаглеродната анхидраза во гркланот и фаринксот (3, 5).
За разлика од ГЕРБ, ФЛР не е често поврзан со металоиди и регургитација (само 20% од пациентите, во споредба со 83% кај ГЕРБ, ја имаат оваа симптоматологија) (1). Нема патогномонични симптоми или клинички знаци за ФЛР, но се случуваат промени во ларингеалната мукоза кои поддржуваат вклучување на рефлукс во патогенезата: еритема, едем, улцерација, гранулации во аритеноидите и интерратеноидниот простор. (1, 3)
На ниво на хранопроводот има физиолошки бариери со заштитна улога: долниот сфинктер на хранопроводот, функцијата на моторот на хранопроводот со клиренс клиренс, отпорноста на ткивото на хранопроводот и горниот сфинктер на хранопроводот. Покрај тоа, хранопроводот има активно производство на бикарбонат во вонклеточниот простор; не сите овие заштитни механизми се присутни во ларингеалната мукоза. Додека ГЕРБ се јавува како резултат на дисфункција на СЕИ, дисфункцијата на СЕС е исто така вклучена во ФЛР. Пациентите со ГЕРБ доживуваат рефлуксни епизоди особено во декубитус (ноќ), додека кај пациенти со FLR ph-метрија покажаа дека најчестите епизоди се во текот на денот, во исправена положба.
Ларингеалните промени можат да бидат предизвикани од директно оштетување на мукозата или од секундарни механизми. Така, директното оштетување се должи на контактот на киселина и пепсин со ларингеалната мукоза, што резултира со оштетување на мукозата. Алтернативно, иритацијата на дисталниот хранопровод од гастрична киселина може да предизвика рефлекс со посредство на вагусниот нерв, што доведува до хронична кашлица и крварење, со секундарно оштетување на ларингеалната мукоза (2).
Билијарен рефлукс може да предизвика и оштетување на гркланот (1, 3, 4). Покрај тоа, неодамнешните откритија покренуваат многу прашања во врска со патофизиологијата на рефлуксниот ларингитис. Екли тврди дека намалениот плунковен епидермален фактор на раст може да биде поврзан со рефлуксен ларингитис. Алтман открива присуство на протонска пумпа во ларингеалните серозни клетки и каналите на субмукозните жлезди (4, 5). Контроверзите се повеќекратни во врска со патофизиологијата на FLR и се покажа дека тоа не е само едноставно механичко дејство на рефлукс.
ДИЈАГНОСТИЧКИ
Важна е темелна историја со цел правилно да се постави диференцијална дијагноза на симптомите. Најчесто, ларингитисот е лесна форма и лекува спонтано (5); ако опстојува, мора да се дефинира веројатно етиолошкиот фактор: вирусни или бактериски инфекции, алергија, злоупотреба на глас, задна дренажа на носот, бенигни/малигни лезии на гласните жици, FLR. Фактот дека пациентот не се жали на металоиди и регургитација не ја исклучува дијагнозата на FLR.
Американското здружение за бронхо-езофагологија (АБЕА) претстави студија според која најчести симптоми на ФЛР се крварење (98%), хронична постојана кашлица (97%), глобус фаринкс (95%) и дисфонија (95) %). (6)
Белафски разви прашалник за пациентите, индекс на рефлуксен симптом (РСИ) (7), во кој пациентите опишуваат сериозност на дисфонија, крварење, тешкотии при голтање, кашлица, сензација на фаринксот, металоиди, регургитација . Бидејќи во статистичката студија извршена за да се потврди овој резултат, ограничувањето на довербата кај пациентите во контролната група беше 13,6 во над 95% од случаите, резултатот над 13 се смета за патолошки.
Ларингоскопијата игра важна улога во проценката на хроничен ларингитис. Класичните промени кај рефлуксниот ларингитис се опишани во литературата како „заден ларингитис“, кој се состои од аритеноиден и интераритеноиден едем и еритем. (3)
Авторот на прашалникот за симптоми на рефлукс, исто така, разви резултат на клинички промени предизвикани од наодите од рефлукс (РФС), што ги квантифицира клиничките знаци кои можат да бидат во корелација со присуството на FLR (7, 8). RFS зависи од објективизацијата на следниве промени: субглотичен едем, вентрикуларна облитерација, едем на гласните жици, дифузен ларингеален едем, хипертрофија на ларингеалната мукоза во задната област, гранулом или гранулационо ткиво, задебелена ендоларенголна мукоза. Резултатот варира помеѓу 0 и 26, а вредноста над 7 има 95% дијагностичка предвидливост за FLR.
Повеќето пациенти (60-70%) со симптоми на ларингеален рефлукс имаат нормални резултати во горната дигестивна ендоскопија, затоа се препорача да се користи овој дијагностички метод само кај пациенти кои исто така имаат типични симптоми на рефлукс - металоиди и регургитација, иако дури и кај нив, специфичноста на методот е 83% (1,8).
СН мониторингот, иако се смета за основна истрага во многу клинички студии, не е идеална дијагностичка алатка; ако во дијагнозата на ГЕРБ специфичноста е над 90%, во случај на ФЛР е само 54-67%, без оглед на локацијата на дисталниот, проксималниот или хипофарингеалниот езофагеален катетер. (9-11). Покрај тоа, следењето на pH на проксималното ниво на хранопровод и хипофаринкс не е честа истрага; покрај тоа, не постои консензус за количината на рефлукс и бројот на рефлуксни епизоди кои се сметаат за патолошки за ларингеалната мукоза (1, 7, 9, 11).
Импедансата на хранопроводот е супериорна во однос на pHметријата, поради фактот што исто така покажува епизоди на некиселински и гасен рефлукс; гасен рефлукс е вообичаен во ларинксот поради фактот што гасот има поголема дифузија и на тој начин може да достигне до горните делови на гркланот и фаринксот (11)
ТРЕТМАН
Едноставни и ефективни промени во животниот стил се неопходни во контролата на симптомите на ГЕРБ. Пациентите треба да бидат информирани за потребата од долготраен третман поради повторување и хроничност на ГЕРБ и ФЛР. Промените во животниот стил се лесни за објаснување и спроведување во третманот, а социоекономските трошоци се ниски.
Прокинетички агенси се лекови кои го зголемуваат притисокот на СЕИ и го забрзуваат клиренсот на хранопроводот и празнењето на желудникот; исполнувањето на овие критериуми се теоретски идеални лекови за корекција на патогенетските механизми на ГЕРБ, но за жал тие имаат многу несакани ефекти во централниот нервен систем и кардиоваскуларниот систем, дури и ако се користат за кратки временски периоди.
Антацидите ги ублажуваат симптомите на ГЕРБ само без промена на клиренсот на хранопроводот или активност на сфинктерот на хранопроводот.
Средства за потиснување на киселина се претставени со:
- Антагонисти на H2-рецептори, кои имаат единствен механизам на дејство: инхибиција на гастричната секреција; тие немаат никакво влијание врз притисокот на СЕИ или клиренсот на хранопроводот.
- инхибитори на протонска пумпа (PPI).
Инхибиторите на протонска пумпа (ППИ) се најефективниот нехируршки третман за ГЕРБ. ППИ (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, есомепразол) го инхибира ензимот H +/K + ATPаза која ја катализира последната фаза на лачење на киселина во гастричните париетални клетки. ППИ имаат одличен безбедносен профил без несакани ефекти (освен оние што се гледаат во плацебо студии).
Иако ППИ се лекови по избор во третманот на ГЕРБ, во FLR одговорот на третманот е променлив, стапката на одговор варира во литературата помеѓу 60 и 100% (12-15). подолг временски период за да се добијат резултати (особено кај пациенти со сериозно оштетување), потребата за поголеми дози на ППИ и брзото повторување на симптомите доколку се прекине третманот, што сугерира дека долгорочен третман често се бара кај пациенти со FLR.
Стапката на неуспех е поголема кај пациенти кои примаат ППИ еднаш дневно (13). Се покажа дека единечна доза, наутро, го одржува својот антирефлуксен ефект само во период од 13,8 часа (средна) (13, 14). Проблемот со зголемено лачење на ноќна киселина може да биде причина за ограничување на ефектот на вечерната доза на PPI (што треба да опфати 10,2 часа) на 7 ½ часа (15). Некои пациенти имале нормално ниво на секреција на киселина само откако добиле високи дози на ППИ. Ниту едно од студиите не успеа да докаже дека третманот со ППИ е неоспорен метод за ефективен третман на ФЛР, затоа специјалистите треба да бидат свесни дека третманот со ППИ не е ефикасен во сите случаи.
Иако постојат овие негативни аспекти при употребата на ЈПИ, во отсуство на други методи на лекување, основниот третман за оваа состојба останува. Покрај тоа, третманот со ППИ е дијагностички тест сам по себе, споредлив со pH метар и ларингофиброскопија, имајќи предвид дека во клиничките студии специфичноста на терапевтскиот примерок е 55-81% (16, 17, 18.
Третманот со лекови е ефикасен во контролирањето на киселинскиот рефлукс во повеќето случаи. Сепак, иако ги контролира симптомите, третманот со лекови не ги корегира механичките промени што предизвикуваат рефлукс. Покрај тоа, пациентите бараат долготраен или неопределен третман, а прекинувањето на третманот доведува до повторувања. Индикациите за хируршки третман вклучуваат постојани симптоми, и покрај правилното управување со лекови, како и нетолеранцијата на пациентите кон лековите. Хируршката интервенција е исто така алтернатива за пациентите кои се загрижени за трошоците и последиците од долготрајниот третман со лекови (3, 7, 18).
заклучоци
Кај пациенти со симптоми на FLR, многу е важно да се изврши внимателна историја, општ физички преглед и ларингоскопија. Доколку е присутна дисфагија, ќе се изврши функционална ендоскопска проценка на голтањето (НАРОДИ).
Дилемата во овој момент е да се извршат првични дијагностички тестови, главно ph методи или да се воспостави емпириски терапевтски тест. Иако мерењето на pH вредноста изгледа идеално, постојат ограничувања: таа не е секогаш достапна, чувствителноста и специфичноста не се 100%, пациентите немаат епизоди на рефлукс со иста фреквенција секој ден, постојат варијации во изложеноста на киселина на проксималниот хранопровод и дистално, со ризик да се добие лажна негативна ph студија.
Доколку историјата и првичните испитувања (ларингоскопија) го покренат сомнежот за ГЕРБ или ФЛР, ако има металоиди или регургитација (за ГЕРБ) или дисфонија, крварење (за ФЛР), тогаш третманот со антирефлукс е соодветен избор.
Ако пациентите не реагираат на овој третман (PPI x2/ден, 12 недели), ќе се извршат pH вредности и ќе се продолжи со третман против рефлукс. Отсуството на каква било епизода на изложеност на киселина на хранопроводната лигавица и присуството на соодветна супресија на киселината на желудникот (pH> 4,5) сугерираат дека третманот со лекови бил ефикасен или треба да се побара друга дијагноза доколку симптомите не исчезнат, иако клинички знаци не постојат. Во случаи кога, по третманот со лекови, симптомите не се подобруваат, потребно е да се извршат дополнителни испитувања: езофагеална импеданса, горната дигестивна ендоскопија (за откривање на состојби како хијатална хернија, хранопроводник на барет, лезии на хранопроводната мукоза), транзит на бариум, манометрија ( за откривање на супстрат на дисмотилитет на хранопроводот).
Пациентите кај кои симптомите на FLR не се подобруваат значително или не заздравуваат по медицински или хируршки третман треба да се следат подолго време поради можноста за развој на малигни заболувања.
БИБЛИОГРАФИЈА
1. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Преваленца на рефлукс кај 113 последователни пациенти со нарушувања на гркланот и гласот. Отоларингол врат на главата Surg 2000 123: 385-388
2. Koufman JA et al. Оталаринголошки манифестации на гастроезофагеален рефлуксен систем (ГЕРБ): клиничка истрага на 225 пациенти кои користат амбулантно 24-часовно следење на pH и експериментална истрага за улогата на киселина и пепсин во развој на повреда на ларинксот. Ларингоскоп.1991 година; 101 (4 pt 2 suppl 53): 1-78.
3. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S et al. Симптоми, наоди од ларинксот и 24-часовно следење на pH кај пациенти со сомневање за гастроезофаго-фарингеален рефлукс. Ларингоскоп. 2001; 111: 1735-1741.
4. Хансон ДГ, iangианг Ј. Дијагноза и управување со хроничен ларингитис поврзан со рефлукс. Am J Med 2000; 108 (додаток 4а): 112S-119S.
5. Мекмареј ЈС, Форд ЦН. Засипнатост и ларингитис. Во Ракел Р.Е., ед. Тековна терапија на Conn 2000. Филаделфија, Па: WB Saunders Co; 2000: 25-31.
6. Книга Д.Т., Ри Рис, Тохил Р.Ј., Смит ТЛ. Перспективи во ларингофарингеалниот рефлукс: меѓународно истражување. Ларингоскоп.2002 година; 112: 1399-1406.
7. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Валидност и сигурност на индексот на симптоми на рефлукс (RSI). Ј глас. 2002 година; 16: 274-277
8. Jonaitis L, Pribuișiene R, Kupcinskas L, Uloza V et al. Ларингеалниот преглед е супериорен во однос на ендоскопијата при дијагностицирање на ларингофарингеална форма на гастроезофагеален рефлукс. Scand J Gastroenterol 2006; 41 (2): 131-7.
9. Ваези М.Ф. Ларингитис и гастроезофагеален рефлуксен болест: зголемување на преваленцата или слаби дијагностички тестови? Am J Gastroenterol 2004; 99 (5): 786-8.
10. Ахмед Т, Ваези М.Ф. Улогата на ph мониторингот во дополнителна езофагеална гастроезофагеална рефлуксна болест. Гастроинтестинален ендоск клин N Am 2005; 15 (2): 319-31
11. Ваези МФ, Хикс Д.М., Абелсон ТИ, Рихтер ЈЕ. Ларингеални знаци и симптоми и гастроезофагеален рефлуксен систем (ГЕРБ): критична проценка на поврзаноста на причините и последиците. Клин Гастроентерол Хепатол 2003 година; 1 (5): 333-44
12. Delgaudio JM, Waring JP et al. Емпирична езомепразол во третман на ларингофарингеален рефлукс. Ларингоскоп, 2003 113: 598-601
13. El-Serag HB, Lee P, Buchner A et al. Третман со лансопразол кај пациенти со хроничен идиопатски ларингитис: плацебо контролирано испитување. Am J Gastroenterol 2001, 96: 979-83.
14. Гата Л, Ваира Д, Сорак Г и др. Мета-анализа: ефикасноста на инхибиторите на протонска пумпа за симптомите на ларинксот припишани на гастроезофагеален рефлукс. Алимент Фармакол Тер 2007, 25: 385-92
15. Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR et al. Третман на хроничен заден ларингитис со езомепразол. Ларингоскоп, 116: 254-60
16. MetzDC, Childs ML, Ruiz C, Weinstein GS. Пилот-студија на орален тест омепразол за рефлуксен ларингитис. Отоларингол Глава на вратот Сург 1997; 116: 41-6
17. Jaspersen D, Dichl KL, Geyer P, Martens E et al. Дијагноза тест за омепразол кај сомневање за хронична кашлица поврзана со рефлукс.
18. O. Fraser AG, Morton RP, Gillibrand J. Претпоставен ларинго-фарингеален рефлукс: испита или лекува. Ј Ларингол Отол 2000; 114: 441-7
19. Ахмед Т.Ф., Хандвала Ф, Абелсон ТИ и др. Хроничен ларингитис поврзан со гастроезофагеален рефлукс: потенцијална проценка на разликите во практичните обрасци помеѓу гастроенетеролозите и ENT лекарите. Am J Gastroenterol 2008, 101: 470-8
20. Remacle M, Lawson G. Дијагностицирање и управување со ларингофарингеална рефлуксна болест. Curr Opin Otolaryngol Head Nec Surg 2006; 14 (3): 143-9