Ендокрин карцином на панкреас - Випома (WDHA синдром)
Випома е редок тумор на панкреасот што прекумерно произведува супстанца наречена вазоактивен цревен пептид (ВИП) што предизвикува тешка водена дијареја.
Випома е главната причина за синдромот WDHA: водена дијареја, хипокалемија и ахлорхидрија. Бидејќи е слична на симптомите на колера, се предлага трета терминологија на состојбата, онаа на панкреасната колера.
Низок процент на пациенти, исто така, имаат хиперкалцемија, хипергликемија, хипохлорхидрија и топли бранови. Синдром на мултидокрина неоплазија на тип I (МАENИ I) е поврзан со некои пациенти.
50-75% од овие тумори се малигни. 6% од випомите се чини дека припаѓаат на ендокриниот синдром на мултипла неоплазија. Тие се практично интрапанкреасни, но исто така можат да бидат и ектопични, во црниот дроб или јејунумот.
Кај деца, випома синдромот е предизвикан од ганглионеурома или ганглионевробластом.
Главниот симптом е пролонгирана водена дијареја. Количината на измет извадена на ден е помеѓу 1.000 и 3.000 мл. Кај 50% од пациентите, дијарејата е постојан симптом, различна во тежината за време на болеста.
Бидејќи во дијарејална состојба пациентот ја елиминира физиолошката количина на сол од телото, хипокалемија и ацидоза се појавуваат на клиничката слика. Овие промени можат да доведат до летаргија, мускулна слабост, чешање, повраќање и грчеви во стомакот.
Лекарот ја заснова својата дијагноза врз симптомите на пациентот и откривањето на високи нивоа на ВИП во крвта. Потребен е и преглед на слика за да се лоцира випомот.
Третманот првично се состои од замена на изгубени течности и електролити. Сода бикарбона за да се намали ацидозата. Хируршка интервенција за отстранување на туморот лекува во 50% од случаите ако не се прошири. Хируршката интервенција може да биде решение за привремено ублажување на симптомите кај луѓе чиј тумор веќе се проширил. Хемотерапијата не ја лекува болеста.
Морбидитетот на нетретиран WDHA синдром е поврзан со дехидрираност и диселектролиемија што на крајот предизвикува откажување на бубрезите. Смртта се јавува како резултат на хронична бубрежна инсуфициенција и срцев удар поради намалување на волуменот, хипокалемија и тешка ацидоза.
Патогенеза и причини
Патогенезата на WDHA синдромот најдобро се објаснува со познавање на својствата на цревниот вазоактивен пептид (ВИП) - супстанца распространета во мозочното ткиво и гастроинтестиналниот тракт. Се лачи од не-бета клетки на островските панкреатици како одговор на ингестија на храна што содржи маснотии, протеини и алкохол. Влегува во порталната циркулација и се метаболизира од црниот дроб. ВИП ги релаксира мазните мускули предизвикувајќи помал притисок во долниот езофагеален сфинктер, релаксација на гастричната празнина и телото на желудникот и инхибиција на контракцијата на мускулите на жолчното кесе и кружните мускули на цревата.
Егзогената администрација на ВИП има многу фармаколошки дејства, вклучително и инотропно дејство на срцето, вазодилатација, зголемена секреција на вода и електролит во цревата, инхибиција на гастрин и гастрична киселина и стимулација на секреција на панкреас, липолиза и гликолиза.
Повремено, пациентите со WDHA синдром имаат покачено ниво на пептид хистидин метионин (PHM). Дејствува на различни приемници, но има слични ВИП-дејства.
Випомите се наоѓаат во 90% од случаите во панкреасот, но можат да се најдат во лимфните јазли, белите дробови, дебелото црево, надбубрежните жлезди и црниот дроб, особено кај децата. Овие тумори се обично осамени, во помалку од 5% од случаите се повеќецентрични. ВИП е поголем од 3 см во дијаметар и дијагнозата се поставува при неговото откривање во панкреасот.
Околу 60-80% од ВИП се малигни и имаат метастази за време на дијагнозата. Метастазите најчесто се наоѓаат во белите дробови, лимфните јазли и бубрезите.
Околу 10% од гастроинтестиналните невроендокрини тумори се ВИП.
ПРИЧИНА
- промени во генот MEN1
- губење на хетерозиготниот карактер на генскиот локус МЕН1 кај 93% од туморите
- измени на генот супресор во туморот p16/MTS1
- честа вклученост на генот BRAF и k-ras-2.
знаци и симптоми
Почетокот на ВИП симптомите е подмолен. Главниот знак е дијареја и покрај постот. Продолжува со години пред точната дијагноза на состојбата. Дијареата може да биде епизодна првично, но станува постојана кога туморот расте во обем. Волуменот на седиштата е висок, над 3L дневно во 70% од случаите. Столицата е без мирис и боја на чај, без крв и слуз. Иако многу пациенти го опишуваат како безболен, тој често се поврзува со грчеви во стомакот.
Слабеење е забележано кај 70% од пациентите.
Загубите на вода, натриум и хлор доведуваат до намалување на волуменот, дехидрираност и еманципација кај пациенти кои не се во можност да ја вратат хидроелектролитичката рамнотежа.
Елиминацијата на големи количини на калиум и бикарбонат во столицата предизвикува хипокалемија и ацидоза. Хипокалемија се манифестира со грчеви во мускулите и слабост.
Абдоминална непријатност и надуеност се пријавени од многу пациенти.
Еритема на лицето и топли бранови биле забележани кај 20% од пациентите, припишани на вазодилатационите ефекти на ВИП.
Медицинскиот физички преглед покажува:
- тахикардија, намален тургор на кожа, значително губење на тежината
- стомакот судбина умерена
- хепатомегалија кај метастази во црниот дроб
- еритема на лицето.
Компликациите што се јавуваат во еволуцијата на VIPom се:
- дехидратација, акутна бубрежна инсуфициенција, хипокалемија
- метаболна ацидоза, анална иритација поради тешка дијареја
- намален квалитет на живот поради постојана дијареја.
Дијагностички
Лабораториски студии:
- Нивото на ВИП е зголемено во крвта, нормално е 20-30 часот/мин./Л или помалку со радиоимуно анализа
- во VIPom, нивото на пептид се зголемува на 160-250 pmol/L или повеќе
- нивото на ВИП нормално треба да се намали на празен стомак
- хипокалемија и ацидоза
- хиперкалцемија може да се појави во отсуство на синдром на МАК I и хиперпаратироидизам
- бубрежната функција проценета според нивото на уреа во крвта и серумскиот кратинин
- хипергликемијата може да биде предизвикана од гликогенолитичкиот ефект на ВИП
- други електролити како што е Mg бараат проценка и замена
- ВИП лица исто така можат да лачат и други хормони: полипептид на панкреас, калцитонин, невротензин
- квантифицирајќи ги загубите на столицата може да провери дали има загуба на калиум
- Серумски хромогранин А е проценета супстанца што може да обезбеди информации за прогресија и повторување на туморот.
Студии за сликање
Конвенционалните студии за снимање (трансабдоминален ултразвук, КТ, МРИ, селективна ангиографија) можат да откријат помалку од 60% од ВИП и да избегаат од дијагнозата на метастази во повеќе од 30%.
Сцинтиграфија на рецептори на соматостатин од ПЕТ-Емитната томографија на позитроните е најчувствителниот начин за идентификување на примарни или метастатски тумори. Може да се користи за лоцирање на над 90% од метастазите во црниот дроб. Техниката, исто така, има предност во следењето на промените низ целото тело и е почувствителна при идентификување на метастази во коските отколку скенирање. Резултатите може да бидат лажно позитивни во 12% од случаите, бидејќи рецепторите на соматостатин може да се најдат физиолошки во ткивото на тироидната жлезда или лимфоцитите.
Сцинтиграфија на јод 123 се користеше кога сцинтиграфијата на рецептори на соматостатин не ги даде очекуваните резултати.
МИЛЕНИК-емисионата томографија на позитронот е почувствителна од компјутерската томографија во локализацијата на туморот, а користењето на 18F-флуорододексиглукоза е предвидливо при проценка на присуството на малигнитет кај слабо диференцирани тумори.
Ендоскопски ултразвук може да биде корисно во случаи на неефикасност на сцинтиграфијата и пациентот е кандидат за операција.
Хистопатолошки преглед ги истакнува ВИП-овите како невроендокрини тумори, во форма на униформни клетки, со заоблени јадра и ниска стапка на митоза. Имунохистохемиските тестови се позитивни за ВИП и хромогранин А.
Диференцијална дијагноза ги вклучува следниве состојби: целијачна спруа, инфламаторно заболување на цревата, системска мастоцитоза, вилозен аденом, синдром на Золингер-Елинсон, гастроентеритис, цревни карциноидни тумори.
Третман
Третманот првично е насочен кон лекување на симптомите и секундарно на туморот.
CPR вклучува рехидратација и електролитна корекција. Ова може да спаси живот, бидејќи повеќето смртни случаи се предизвикани од акутна бубрежна инсуфициенција поврзана со хипокалемија.
Лекови се користи во третманот на ВИП е поделена на две категории: антисекреторни и хемотерапевтски агенси. Конвенционалните антидијареични лекови се додатоци на аналозите на соматостатин.
Антисекреторни агенси се користат за лекување на тешка дијареја откако пациентот е реанимиран. Бидејќи ВИП имаат рецептори на соматостатин, соматостатин и неговите синтетички деривати се користат за да ја инхибираат секрецијата на хормоните кај функционалните тумори: октреотид, ланреотид.
Хемотерапевтски агенси се користат за лекување на метастази кога хируршката ресекција не е ефикасна. Комбинацијата на стрептозоотоцин и доксорубицин е супериорна во однос на стрептозоотоцин и 5-флуороурацил во третманот на напреднат карцином. Единствениот хлоросотоцин е сличен по ефикасност на стрептозоотоцин и 5-ФЛ, но има помалку несакани ефекти.
Интерферон е гликопротеин со различни биолошки ефекти. Тоа е важен цитокин со имуномодулаторни, антивирусни и антипролиферативни дејства. Алфа и бета интерфероните се физиолошки произведени од повеќето клетки како одговор на вирусни инфекции, додека интерферон гама се произведува само од Т-лимфоцити.
анти-дијареа често се користат во комбинација со аналози на соматостатин, најчесто се користи лоперамид.
Хируршки третман е претставена со ресекција на тумор. Лапароскопско истражување на панкреасот со маневар на Кочер, мобилизација на слезината за испитување на опашката на панкреасот и истражување на дебелото црево за ектопични тумори.
Дистална панкреатектомија се користи за изолирани тумори на опашката на панкреасот или неговото тело, со или без спленектомија. Тумори попроксимално место, може да се третираат со енуклеација отколку со постапката Wipple (панкреатодуоденоектомија).
Пост-хируршка терапија со октреотиди е потребна на неодредено време, поради резидуални тумори.
Нересектабилните метастази во црниот дроб може да се третираат со хемболизација на хепатална артерија или транскатетеризација со доксорубицин или цисплатин.
Околу 50% од случаите подложени на операција биле излекувани. Стапката на преживување е 68% на 5 години, а кај пациенти без метастази на 95%.