Енуреза кај деца - суво преку ноќ • општ лекар преку Интернет
Високи нивоа на страдање кај детето, непроспиени ноќи со родителите: енуреза и уринарна инконтиненција кај децата се често табу, но тие се почести отколку што многумина мислат и често може да се третираат добро. Во случај на моносимптоматска енуреза, алармната терапија ја докажа својата вредност и секогаш треба да се испроба пред администрација на дезмопресин.
Околу 30% од петгодишниците, 10% од седумгодишниците и 5% од десетгодишниците се погодени од енуреза. Стапката на спонтана ремисија е 15% годишно [1 - 3]. Страдањето кај децата е често многу големо. Навлажнувањето во кревет се наведува како трето најлошо искуство по расправијата и разводот на родителите. Пристапот за чекање и гледање не е секогаш соодветен [4 - 7].
Според дефиницијата за МКСС (Меѓународно друштво за детски континенти), мора да се направи разлика помеѓу различните форми на детска инконтиненција. Континуираната инконтиненција (на пр. Ектопично отворање на уретерот во вагината, еписпадија и сл.) Мора да се разликува од интермитентна инконтиненција, која понекогаш се јавува помеѓу неколкучасовна контрола и се смета за физиолошка до 5-годишна возраст. Само мокрење при спиење се нарекува енуреза. Спротивно на тоа, дневната инконтиненција е посебен ентитет. Енурезата исто така се дефинира како таква според нејзината фреквенција. Мора да се појави најмалку две ноќи месечно во период од три месеци и по наполнување на 5-годишна возраст. Исто така, се прави разлика помеѓу моносимптоматска енуреза (ноктурна) (МАEN) и немоносимптоматска енуреза (НМЕ) со дневни симптоми. Навлажнувањето во кревет со дополнителна загуба на урина во текот на денот има две дијагнози: енуреза и инконтиненција. Покрај тоа, постојат примарни и секундарни симптоми - последниве имаа сува фаза подолго од шест месеци [8-10].
Моносимптоматска ноќна енуреза (МАENИ)
Мултифакторните причини за енуреза сè уште не се целосно разбрани. Три-променливата теорија се заснова на три релевантни фактори: 1) праг на будење, 2) количина на ноќно производство на урина и 3) капацитет на мочниот меур. Генетска компонента најверојатно се должи на зголемената инциденца кај деца на засегнати родители [11, 12].
Психолошките коморбидитети се поретки кај примарните МАИ отколку кај секундарните [13, 14]. АДХД е најчестиот психолошки коморбидитет кај секундарните МАENИ [15 - 17].
Дневни симптоми и инконтиненција кај деца
Ако може да се исклучат органски причини за инконтиненција (вклучително и абнормалности на уринарниот тракт, нарушувања на неврогена празнина, полидипсија/полиурија кај дијабетес мелитус/инсипидус), фокусот е на функционалните нарушувања како диференцијална дијагноза. Психолошките истовремени заболувања се присутни во 40% од случаите, особено со придружна енпопреза [13]. Оваа статија ги појаснува најчестите функционални нарушувања.
Преактивен мочен меур
Главно се погодени девојчињата (90%). Честите симптоми се зголемена фреквенција на мокрење (> 8/г), зголемување на мокрење во попладневните часови и симптоми на итност со или без загуба на урина. Често се забележуваат држење маневри како танцување, стискање на гласот на пенисот или сквотирање на петиците. Исто така, може да се појават повторливи, афебрилни инфекции на уринарниот тракт [18].
Дискоординирана миктура
Недоволно опуштање на сфинктерот и карличниот под доведува до типично повлажно или пелтечење на миктурцијата. Понатамошни симптоми се симптоми на итност со губење на урина - и тука, афебрилните инфекции на уринарниот тракт се јавуваат почесто. Не е невообичаено децата да страдаат од дополнителен запек и енкопреза (дисфункција на цревата на мочниот меур, БББ) [19].
Доцнење на миктуриција
Миктурирањето се одложува за време на интензивна игра, на пример, поради валкани училишни тоалети или од други причини. Децата покажуваат маневри на држење (видете погоре) и влажни поголеми количини. Девојките често се засегнати [10].
Недеактивен мочен меур
Недерактивниот мочен меур е можна последица на доцнењето на микртацијата и дискоординираната миктура. Уродинамичката проценка не покажува или има само слаба контракција на микруцијата и голема усогласеност на мочниот меур. Празнењето обично се прави со абдоминален притисок. Често се јавуваат повторливи инфекции на уринарниот тракт [8].
Прилив на вагината
Кај предпубертетските девојчиња може да се појави вагинален прилив на урина во вагината, што може да доведе до мокрење веднаш по миктурноста [20].
Вонреден синдром на дневна (само) уринарна фреквенција
Девојчињата на рана основна училишна возраст често се засегнати. Главниот симптом е акутна, изразена полакиурија со фреквенции на митрација приближно на секои 20-30 минути. Обично нема проблеми со инконтиненција или ноќ. Секоја проширена дијагностика што може да се започне обично не открива никакви патолошки наоди. Во повеќето случаи симптомите се самоограничуваат во рок од три до шест месеци [21-23].
Дијагноза
При дијагностицирање на инконтиненција и енуреза кај деца, се водат дневници за микртации и протокол од 14 дена. Се прави внимателна медицинска историја и физички преглед, контрола на урина и сонографија. Посебна понатамошна дијагностика, како што е уродинамиката, многу ретко е потребна.
Протоколи за медицинска историја и митрација
Деталната анамнеза е неопходна за правилна дијагноза. Прашувајќи за симптомите на долниот уринарен тракт како што се симптоми на ургенција, фреквенција на мокрење, одложување на митрација со одржување на маневри, прекинат проток на урина и губење на урина во текот на денот, МАENИТЕ може да се разликуваат од НМЕ или дополнителна инконтиненција. Родителите можат да ги превидат симптомите на денот, бидејќи количината на вода што ја пијат децата можат да ја ограничат во текот на денот, со што ќе ги маскираат симптомите во текот на денот [24-26]. Воспоставени се стандардизирани протоколи и анамнезни листови за проценка на симптомите (http://www.kontinenzschulung.de). Овие се особено корисни во смисла на скрининг за психолошки коморбидитети [27].
Кога закажувате состанок, на погоденото семејство треба да им се испратат протоколи за умирање со упатства. Прашалник за анамнеза е корисен и потребен е дневник на мочниот меур за два часа 24 часа, во кој се внесуваат количини на митрација во текот на денот и во текот на ноќта, потрошени количини, симптоми на итност, пелтечење/напрегање, губење на урина и столица со време. Во 14-дневниот протокол, мокрење, измет, мачкање столче и сл. Се документирани со линии. Дополнително, лично интервју за анамнеза е исто така корисно, бидејќи записникот не ја отсликува секогаш реалноста. Императив е да се проценат симптомите на дефекација, бидејќи нарушувањата на мокрењето се поврзани со запек кај околу 30% од пациентите и симптомите се влошуваат едни со други [28-30]. Наместо зачестеност на столицата, нејзината состојба е знак на запек, така што во секојдневниот живот - покрај прашањето за критериумите Рим V [31] - се докажа и употребата на скалата на столицата во Бристол [32].
При евалуација на дневникот за менување, лекарот треба да ги земе предвид функционалниот капацитет на мочниот меур (најголем волумен на умор на денот) и волумен на ноќно умирање (ноќно митрирање, доколку е потребно тежина на пелена плус волумен на утринска миктура). Нормалниот максимален капацитет на мочниот меур прилагоден на возраста може да се пресмета со употреба на формулата според Hjälmas (возраст + 1) x 30 ml. Во V. a. Нарушувањето на секрецијата на АДХ може да се зајакне или ослаби со следново правило: Ако ноќната количина е околу половина од дневната количина на митрација или ако е поголема од 130% од способноста на мочниот меур прилагодена за возраста, такво нарушување може да биде присутно [24, 33, 34].
Физички преглед
Лекарот мора да ги исклучи физичките причини за симптомите. Во прилог на општ преглед, потребна е инспекција на гениталиите, при што се проценуваат патолошки наоди и хигиена. Физиолошката фимоза може да постои до почетокот на пубертетот и обично не е поврзана со нарушувања на микртацијата [35]. Инспекција на грбот со фокус на nevi, дупчиња, асиметрична или длабоко прицврстена рима ani и невообичаени влакна мора да се изврши во врска со окултната менингимиелоцела. Приближно ориентирачкиот невролошки статус го завршува физичкиот преглед.
Понатамошна дијагностика
Првичен преглед на урина со употреба на статус У за леукоцити, нитрит, гликоза, протеини, итн. Исто така, треба да се изврши кај инаку нормални деца, како и сонографскиот преглед на бубрезите, мочниот меур и ректумот за откривање на абнормалности во горниот уринарен тракт, формирање на резидуална урина, пополнување на ректумот во случај на запек, итн. а. да се оцени. Урофлоуметријата може да обезбеди корисни информации за инфравезикална опструкција (проток на плато) или релевантни функционални нарушувања и треба да се заснова на анамнеза и/или други сомневања. Истрага. Уродинамичката проверка е индицирана само за посебни прашања во контекст на проширена уролошка дијагностика.
терапија
Терапијата на енуреза и/или детска инконтиненција се заснова на дијагнозата. Класичната уротерапија секогаш се препорачува како прва мерка, бидејќи може да го реши проблемот под одредени околности пред да се разгледаат понатамошни апарати или терапии со лекови. Од суштинско значење е да започнете детална дискусија со детето и родителите за реалните очекувања на почетокот на терапијата. Намалување на епизодите на инконтиненција и енуреза (барем на почетокот на третманот) исто така може да се смета како успех.
Уротерапија
Класичната уротерапија вклучува неколку основни принципи:
Информации и демистификација
И денес децата кои се влажни се казнуваат и караат [7]. Децата и родителите често ја сфаќаат енурезата и детската инконтиненција како личен неуспех. Многумина исто така не се свесни дека примарната енуреза и детската инконтиненција се широко распространети. Информациите за нивните причини и зачестеноста се од суштинско значење. Психолошките компоненти можат (но не мора да бидат) присутни, при што примарната, моносимптоматска енуреза обично не е поврзана со психолошки заболувања [36, 37].
Инструкции и совети за живот
Децата треба да пијат и митратираат на секои два до три часа без оглед на жедта и мокрењето (временско испразнување и пиење, „правило од 7 чаши“) [38]. Количината што ја пиете треба да се прилагоди според вашата возраст (прибл. 150 - 250 ml). Алармните часовници (вибрации), кои ги потсетуваат децата да одат во тоалет, се корисни тука. Лошото држење на телото на седење и лошата хигиена можат да промовираат симптоми како што се инфекции на уринарниот тракт, прилив на вагината или дисфункционално спојување и треба да се оптимизираат. За помали деца, оптимално држење на телото на седењето може да се постигне со помош на столици за стопала пред тоалетот. Ако се сомневате на вагинален прилив, миктурцијата со раздвоени нозе (или дури и седење настрана од тоалетот) може да ги подобри симптомите. Маневрите за евакуација по завршувањето на митрацијата, како што се допирање на стапалата додека седите, исто така може да бидат корисни при празнење на урината од вагината.
Секоја неопходна регулација на столицата може да се спроведе со Macrogol (на пр. Movicol junior® или Laxbene®). Столицата треба да биде мека, но во форма (тип 4 од скалата Бристол). „Фазата на миење“ на почетокот може да го олесни следното одредување на индивидуалната доза. Скалата во Бристол може да им се даде на родителите. За авторите, индивидуализираниот леток се покажа во пракса, што му се дава на семејството и на кој може да се прочитаат количини на пиење и препорачано однесување.
Документација, поддршка, охрабрување
За да може да се проценат успесите и да се вклучат децата во третманот и да се охрабрат, календарите за суво мокри се корисни. На втората презентација, записникот се прегледува со децата и се коментираат за успесите. Исто така, треба самите да побарате од децата да ја проценат состојбата на мокрење. Бидејќи честопати пациентите со помали успеси се многу позадоволни од родителите.
Алармна терапија или дезмопресин
Алармната терапија во основа покажува траен успех од дезмопресинот. Сепак, тоа бара високо ниво на мотивација. Алармна терапија (панталони со џингинг) е терапија од прв избор за моносимптоматска енуреза [9]. За успешно да се користат, потребно е темелно објаснување на принципот и упатството за употреба за да се спречи предвремено прекинување на терапијата. Ако децата не се разбудат сами во случај на аларм, родителите треба да ги разбудат. Просторната близина на спалните е од корист за ова. Сепак, терапијата трае два до три месеци. Ако алармната терапија остане неуспешна, треба да се прекине. Примарната стапка на успех е околу 70% [39]. Доколку е успешна, терапијата треба да се продолжи околу еден месец. Ако се појави релапс по завршувањето на третманот (15-30% од случаите), третманот се повторува и во повеќето случаи има траен успех [39].
Третманот со дезмопресин треба да се започне само ако алармната терапија е фрустрирачка или е отфрлена од семејството. Лековите се земаат околу 30-60 минути пред спиење. Пациентот треба да престане да пие еден час порано. Највисока стапка на успех се среќава со полиурија во текот на ноќта (со нарушувања на секрецијата на ADH). Треба да се направи обид за терапија од шест недели до шест месеци. Стапката на успех (целосно суво) е околу 25 - 30%, намалување на влажните ноќи околу 40% [40 - 42]. Стапката на релапс може да се намали со намалување на крајот на терапијата, но таа останува висока (околу 30%). Иако повремено се пријавуваат подобри резултати со комбинација на дезмопресин и алармна терапија, мета-анализата покажа дека комбинираниот третман со дезмопресин и алармна терапија нема предност во однос на монотерапијата [43, 44].
Биофидбек
Дополнителна терапија со биофидбек може да биде корисна ако стандардната уротерапија е недоволна во случај на дискоординирано мокрење [19]. Нарушената миктура може да се покаже со урофлометрија и ЕМГ и релаксација на карличниот под може да се обучи.
Антихолинергична терапија
Кај пациенти со хиперактивен мочен меур, антихолинергиците можат првично да се користат четири до шест недели - симптомите се подобруваат за околу 60%. Сепак, стапката на релапс по прекинувањето е висока, околу 50% [45].
Прилагодувањето на дозата на телесната тежина и сечењето на половина го зголемува успехот. Антихолинергиците имаат изразен профил на несакани ефекти, но пропиверинот покажува помалку несакани ефекти со споредлива ефикасност [46]. Пропиверин и оксибутинин се одобрени од петгодишна возраст, троспиум хлорид од дванаесет години. Кај примарните МАENИ, антихолинергиците не се корисни. Стапките на успех во НМЕН се контроверзни. Сепак, одделни автори известуваат дека е ефективна со специфични индикации [47].