Еректилна дисфункција кај постари мажи - Списание Галенус
Д-р Елена-Јулијана Пашку, специјалист за ендокринологија,
Болница Санамед, Букурешт
Еректилната дисфункција (ЕД) е здравствен проблем кој главно ги погодува постарите мажи и е многу важен, со оглед на зголемениот животен век. Основните фактори на ризик за ЕД се висок крвен притисок, дислипидемија, дијабетес и атеросклеротична срцева болест, кои исто така имаат поголема инциденца кај постари мажи. Целта на овој напис е да се потенцираат промените поврзани со стареењето, заедно со препораките за евалуација и третман на пациентите.
Клучни зборови: еректилна дисфункција, хипогонадизам, атеросклероза
Еректилната дисфункција (ЕД) е здравствен проблем кој ги погодува особено постарите мажи, а овој проблем стана важен здравствен проблем заради зголемениот животен век. Основните фактори на ризик за ЕД се висок крвен притисок, дислипидемија, дијабетес мелитус и атеросклеротична срцева болест, кои исто така имаат поголема инциденца кај постари мажи. Целта на овој напис е да се потенцираат промените поврзани со стареењето, заедно со препораките за проценка и третман на пациентите.
Клучни зборови: еректилна дисфункција, хипогонадизам, атеросклероза
DE главно ги погодува постарите мажи и оваа состојба стана многу важен здравствен проблем, со зголемен животен век [1-3]. Според студијата за машки стареење во Масачусетс, стареењето го зголемува ризикот од ЕД од 1,2% годишно кај мажи на возраст од 40-49 на 4,6% кај мажи од 60 до 69 години [4 ].
Чести фактори на ризик за ЕД, на пример, висок крвен притисок, дислипидемија, дијабетес и атеросклеротична срцева болест, исто така, имаат поголема инциденца кај постари мажи. Покрај причините за васкуларна, невроендокрина и карлична хирургија, овие состојби, исто така, играат улога во зголемувањето на инциденцата на ЕД кај постарата популација. Затоа, стареењето е еден од најважните фактори на ризик за ЕД. Целта на овој напис е да се потенцираат промените поврзани со стареењето во еректилната функција, со посебен акцент на еректилната физиологија и другите клинички карактеристики кои се поврзани со процесот на стареење и ДЕ.
Недостаток на тестостерон кај постар човек
Недостаток на тестостерон поврзан со намалена функција на тестисите обично се забележува кај постари мажи [5,6]. Хистолошките студии кај постари мажи покажаа значително намалување на бројот и обемот на клетките на Лајдиг. Нивото на тестостерон кај популацијата на возраст од 50 до 70 години се покажа дека е помало во споредба со мажите на возраст од 20 до 40 години, во приближно 50% од случаите [7].
Иако не е докажана директната причина и последица од врската помеѓу недостаток на тестостерон и сериозност на ЕД, намалување на нивото на тестостерон е забележано кај пациенти со еректилна дисфункција во 4-годишна студија за следење [8]. Иако сигурно знаеме дека тестостеронот е неопходен за одржување на еректилната функција, докажано е дека нивото на тестостерон е во корелација со нормалното либидо и ноќните ерекции, но не и со присуството на ЕД. Покрај тоа, докажано е дека терапијата со замена на тестостерон е ефикасна само во недостаток на тестостерон, без да биде ефикасна кај мажи со нормално ниво на тестостерон. Ефектот на недостаток на тестостерон врз ултраструктурата и морфологијата на пенисот е уште еден важен фактор што треба да се разгледа. Се покажа дека андрогените играат клучна улога во одржувањето на функцијата на периферните нервни мрежи на пенисот, структурниот интегритет на кавернозниот корпус, албугинеа туника и кавернозен ендотел [9].
Промени што се случуваат
Правилната васкуларна ендотелијална функција е клучна за одржување на ерекцијата. Затоа, сите васкуларни промени поврзани со процесот на стареење имаат потенцијал да предизвикаат оштетување на ендотелот и да влијаат на еректилната функција. Органските причини се основната патологија кај околу 80% од случаите на ЕД и васкуларната инсуфициенција е најчестиот вид кај органските причини [10]. Фактори на ризик за ендотелијална дисфункција, како што се хипертензија, дијабетес, атеросклероза и хиперлипидемија, почесто се забележуваат кај постари мажи и затоа го зголемуваат ризикот од ЕД кај оваа популација.
Опуштањето на клетките на мазните мускули лоцирани во кавернозниот корпус и малите артерии е од суштинско значење за ерекцијата и васкуларната ендотелијална дисфункција има потенцијал да го наруши овој процес. Атеросклеротичната опструкција на кавернозните артерии и нарушеното ослободување на азотен оксид поради дисфункција на ендотелот е основната патогенеза на ЕД [10]. Недостаток на тестостерон кај постари мажи придонесува и до васкуларна ендотелијална дисфункција. Како периферен механизам, докажано е дека тестостеронот игра улога во производството на азотен оксид од васкуларниот ендотел [11]. Во студија на кастрирани стаорци, замената на тестостеронот се покажала како ефикасна во компензацијата на намалената активност на синтезата на азотен оксид, и затоа тестостеронот помага во вазодилатација на пенисот [12] Активирањето на ендотелијалните клетки е еден од клучните настани во процесот на атеросклероза. Ова се случува поради оксидација на липопротеини со мала густина [13]. Овој процес може да се случи порано во помалите артерии, како што се кавернозните артерии, пред да биде ефикасен кај поголемите, како што се коронарните артерии. Затоа, ЕД може да биде првиот знак на системска атеросклероза [14].
Нормалната еректилна функција зависи и од венскиот систем, а венската оклузија на телото е еден од клучните чекори во овој процес. Оклузијата на венската тело се јавува со релаксирање на трабекуларните мазни мускулни клетки, а враќањето на вените се спречува со компресија на венулите со туника албугинеа [15]. Се покажа дека тестостеронот игра улога во посредување на алфа-адренергичната активност во васкуларните мазни клетки и затоа одржува релаксација на телесните вени [16]. Намалената активност на тестостерон, исто така, резултира во зголемена фиброза во кавернозниот корпус и активност на васкуларното ткиво и азотен оксид во кавернозните артерии, дополнително се намалува.
Фактори на ризик за ЕД кај постари мажи
Метаболичен синдром почесто се забележува кај постари мажи и е поврзан со ЕД со поттикнување на хормонални промени и воспалителни ефекти [18]. Дијагнозата на метаболички синдром зависи од најмалку три од следниве пет компоненти: 1) централна дебелина, 2) хипертензија, 3) зголемена гликоза во крвта на гладно, 4) зголемени триглицериди и 5) низок холестерол - липопротеин со висока густина [18] . Промените во животниот стил, замената на тестостерон и фармакотерапијата се неопходни за управување со ЕД поврзано со метаболички синдром кај постари лица.
Висок крвен притисок
Високиот крвен притисок е друга состојба поврзана со ЕД и е почеста кај постарите лица. Патеката RhoA-ROCK придонесува за патофизиологијата на ЕД и е поврзана со мала релаксација на крвните садови на пенисот и зголемена акумулација на колаген и фиброза [19]. Високиот крвен притисок е исто така поврзан со ендотелијална дисфункција, атеросклероза и затоа дополнително придонесува за развој на ЕД. Покрај лекови на рецепт за хипертензија, како што се бета-блокатори од прва генерација и тиазидни диуретици, тие исто така можат да имаат штетни ефекти врз еректилната функција [20].
Дијабетес мелитус
Дијабетес тип 2 исто така почесто се забележува кај постари лица. Се покажа дека дијабетисот се меша со еректилната функција, а пациентите со дијабетес имаат порано појава на ЕД [21,22]. Хипергликемијата предизвикува производство на реактивни видови кислород и тие се мешаат во еректилната физиологија. Васкуларните и невронските промени заедно со ендотелната дисфункција продолжуваат да придонесуваат за развој и сериозност на ЕД кај дијабетични мажи. Друго важно прашање е отпорноста на ДЕ поврзана со дијабетес до третман со орален инхибитор на фосфодиестераза тип 5 [23].
Пушење и тутун
Кумулативните ефекти од пушењето може да се појават и кај постарите лица, а честопати забележаната последица е тешка ЕД [24]. Докажано е дека пушењето го менува изразот на НЕО на пенисот, ендотелијалниот интегритет и содржината на мазни мускули во телесното ткиво [25]. На нивоата на тестостерон, исто така, може да влијаат покрај васкуларните промени [26]. Откажувањето од пушење може да помогне во враќањето на еректилната функција. Тестовите за ноќна тумор на пенисот беа подобрени 24 часа по прекинот на пушењето [27]. Во проспективна студија, откриено е дека пушачите имаат поголем ризик од ЕД во споредба со мажите кои никогаш не пушеле [28].
хиперлипидемија
Хиперлипидемија, која е компонента на метаболички синдром, исто така, често се забележува кај постари лица. Хиперлипидемија предизвикува дисфункција на ендотелот и воспаление. Статините се примарен третман на хиперлипидемија и се покажа дека имаат заштитни ефекти врз ендотелот и може да ја подобрат еректилната функција [29]. Иако ефектите на статините врз еректилната функција сè уште се предмет на расправа, неодамнешната мета-анализа објави зголемување на резултатот на IIEF кај пациенти на третман со статин [30]. Исто така, се покажа дека третманот со статин ја зголемува реакцијата на третманот со силденафил [31].
Депресија и физичка активност
Покрај органски причини, постојат и други проблеми поврзани со ЕД кај постари мажи. Депресијата е важен фактор на ризик за ЕД. Постарите луѓе имаат тенденција да развијат депресија, а оваа група на мажи може да биде сериозно погодена од ефектите на лекови, како што се селективни инхибитори на повторното внесување на серотонин врз еректилната функција [32]. Физичката активност често се намалува кај постарите мажи. Во студијата во Масачусетс за стареење кај мажите, се покажа дека физичката активност е поврзана со намалени нивоа на ЕД [33]. Во студијата на Еспосито и колегите со промени во животниот стил, резултатите од еректилната функција беа подобрени во споредба со контролната група [34]. Во неодамнешната мета-анализа, се покажа дека физичката активност има заштитени ефекти врз еректилната функција [35].
ДЕ и коронарна срцева болест кај постари лица
Ендотелијалната дисфункција доведува до намален проток на крв и ова е главниот основен механизам и за ЕД и за коронарна артериска болест [36,37]. Факторите на ризик споменати погоре за ЕД, хипертензија, дијабетес, пушење, хиперлипидемија и недостаток на физичка активност, исто така, имаат ефекти врз развојот на коронарна срцева болест [38]. Во извештајот заснован на докази, acksексон и неговите колеги [38] се фокусираа на асоцијацијата на ЕД и коронарна срцева болест и забележаа дека коронарната срцева болест и кардиоваскуларните настани се развиваат по 2-3 години и 3-5 години од почетокот на ДЕ. Покрај тоа, зголемувањето на стапката на смртност од сите причини кај пациенти со ЕД главно е поврзано со асоцијација на коронарна срцева болест [39].
Jексон и неговите колеги [38] исто така сугерираа дека сите постари мажи со дијагностициран ЕД треба да бидат подложени на медицинска проценка и да ризикуваат стратификација за идни кардиоваскуларни настани. Последователното управување со двата услови треба да се заснова на ризичната група. За време на третманот на пациентот со ЕД, лекарот мора да ја земе предвид кардиоваскуларната состојба на пациентот и мора да се утврди толеранција на напор пред третманот на ЕД, бидејќи сексуалната активност има потенцијал да предизвика срцеви настани.
Третман на ЕД кај постари пациенти
Првиот чекор во управувањето со постар пациент со ЕД треба да биде промена на неговиот животен стил. Промените во навиките во исхраната, откажувањето од пушење, редовното вежбање и намалената телесна тежина треба да бидат цели за ориентација на пациентот. Овие совети, иако дискутабилни, имаат и потенцијал да имаат корист од кардиоваскуларното здравје [41].
Медицинскиот менаџмент на ЕД главно се заснова на употреба на инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (PDE5I) повеќе од една деценија и овие лекови исто така обично се препишуваат кај постари пациенти. Употребата на овие лекови се покажа како безбедна кај пациенти со кардиоваскуларни заболувања, со единствена дефинитивна контраиндикација кај пациенти третирани со нитрати [42]. Исто така, се покажа дека PDE5I имаат потенцијален заштитен ефект врз кардиоваскуларниот систем. Во системската анализа на студиите за поврзаност на ЕД со кардиоваскуларни болести, се покажа дека PDE5I го намалува ризикот од идни срцеви настани кај пациенти со дијабетес [43]. Затоа, лекарите не треба да избегнуваат да препишуваат PDE5I за ЕД кај постара популација, освен ако пациентот не се лекува со нитрати или е изложен на висок ризик за кардиоваскуларни заболувања кои бараат ограничувања на физичката активност.
Во случај на недостаток на тестостерон, терапијата со замена на тестостерон треба да се смета како опција за третман кај постари мажи со ЕД. Замената на тестостеронот има потенцијал да има ефект врз инсулинската резистенција, а со тоа и врз серумските нивоа на гликоза заедно со липидниот профил [44]. Заменувањето на тестостеронот за нормализирање на нивото на тестостерон се покажа дека го намалува ризикот од миокарден инфаркт и мозочен удар [45]. Од друга страна, постојат студии кои известуваат за зголемена стапка на васкуларни настани како резултат на зголемено производство на црвени крвни клетки и нивоа на хематокрит со замена на тестостерон и неодамнешната системска анализа на оваа тема не покажа очигледен ефект на замена на тестостерон врз стапката на смртност во кардиоваскуларниот систем.
Друг важен аспект што треба да се има предвид при замена на тестостеронот е промената во хистологијата на простатата. Зависноста од андрогени кај карцином на простата потсетува на ризикот од развој на рак на простата со терапија за замена на тестостерон. Сепак, се покажа дека андрогените рецептори се веќе заситени и егзогено додавање на тестостерон не предизвикува развој на аденокарцином на простата [47]. Во светло на овие податоци, предлагаме употреба на замена на тестостерон кај симптоматски постари мажи со ЕД.
Треба внимателно да се третира ДЕ од постара популација и да се индивидуализира третманот. Се прави внимателна анамнеза, која исто така вклучува детали за интеракцијата со партнерот и физичкиот преглед пред секој третман. Како следен чекор, мора да се утврди стратификацијата на ризикот за кардиоваскуларни болести. Во случај на ситуација со висок ризик, пациентот треба да биде упатен на кардиолог со ограничена сексуална активност за да се врати стабилна состојба на срцето. Пациентите со низок ризик треба да се проценат за придружни состојби, вклучувајќи хипогонадизам, хипертензија, дијабетес, пушење, хиперлипидемија и депресија. Препораките за начинот на живот треба да бидат првиот чекор во третманот. Во случај на хипогонадизам, треба да се понуди замена на тестостерон. Главниот слој на медицински третман треба да биде PDE5I, освен ако пациентот не се лекува со нитрати. Во случај на неуспешен медицински третман, треба да се земат предвид други опции за третман како што се интракавернозна инјекција, вакуумска ерекција и операција на протеза на пенис.
Како заклучок, ЕД е чест здравствен проблем кај постари мажи и негативно влијае на квалитетот на животот на пациентите и нивните партнери. Повеќето фактори на ризик за ЕД неизбежно се јавуваат преку стареење, па дури и процесот на стареење е фактор на ризик за развој на ЕД. Ендотелијална дисфункција, морфолошки промени во пенисот и недостаток на тестостерон се клучните механизми поврзани со развојот на ЕД кај постари мажи, а овие механизми се исто така зависни. Покрај тоа, ЕД може да биде причина за опасна по живот состојба, а пациентите треба внимателно да се испитаат за присуство на системско нарушување. Оваа состојба треба да се процени како системска болест и треба да се дадат соодветни препораки за животниот стил заедно со медицинско и/или хируршко управување.
Библиографски препораки: