Е-списанија на Тиее - ДМВ - Неделен апстракт на германски медицински преглед
Историја на публикации
Датум на објавување:
22 ноември 2001 година (преку Интернет)
Ставовите кон интервенција при атеросклеротична стеноза на бубрежна артерија (ова не важи за фибромускулна стеноза на бубрежна артерија) претрпе извонредна промена во последниве години. После нови методи на интервенција, поточно дилатација на бубрежната артерија со или без стентирање и нови дијагностички процедури, првично сцинтиграфија со каптоприл, подоцна спирална КТ и МРИ ангиографија, постоеше дух на оптимизам. Индикацијата беше секако несоодветно и некритички широка. Резултатите од неколку контролирани студии ([1], [2]) го свртеа нишалото и првично прекумерниот оптимизам му отстапи место на одреден терапевтски нихилизам. Наше е мислењето дека не треба да се интервенира на секоја докажана артеосклеротична стеноза на бубрежната артерија, но дека е можно со здрав клинички разум да се разработат рационални индикации, дури и ако, без сомнение, не се достапни контролирани потенцијални резултати.
Покрај хируршката интервенција, во последниве години се рашири и перкутаната транслуминална дилатација на бубрежната артерија (PTNA) со стентирање. Технички е успешен во висок процент ([3], [4]). Атеросклеротичната стеноза на бубрежната артерија е делумен аспект на генерализирана артериосклероза што се манифестира во бубрезите. Според поновите студии, сепак, стапката на прогресија е значително помала од претходно наведената. Покрај тоа, контролираните податоци за влијанието на неинвазивните терапии, особено намалувањето на липидите, контролата на крвниот притисок, инхибиторите на тромбоцити, итн., За прогресијата на стенозата на бубрежната артерија, за жал, воопшто не се достапни.
Треба да се дискутираат две индикации за инвазивни процедури:
Терапија-огноотпорна хипертензија и нарушена функција на бубрезите.
Холандската студија ДРАСТИК [1] покажа дека ПТНА (но во повеќето случаи без стент) не го контролира крвниот притисок значително подобро од терапијата со лекови кај пациенти со терапија-рефракторна хипертензија. Хипертензија во отсуство на нормализација по администрација на три антихипертензивни лекови е класифицирана како терапија-огноотпорна. Сепак, индикацијата е направена многу широка, т.е. стеноза со стеснување на луменот од 50% или повеќе. Фактот дека интервенцијата има смисла во одделни случаи се докажува со набудување дека во поединечни случаи нормализацијата на крвниот притисок може да се постигне само кај оние пациенти кои имале PTNA. Сепак, бидејќи значително нарушување на бубрежната хемодинамика со недоволна перфузија се јавува само од стеснување на луменот повеќе од 70%, сметаме дека индикацијата во секој случај треба да биде ограничена на пациенти со тешка стеноза на бубрежната артерија ("тесна стеноза"). За да се потврди степенот на стеноза, соодветно е мерење на притисок преку стеноза или мерење на профилот на проток со МРТ ангиографија.
Таб. 1 Индикации за перкутана транслуминална дилатација на бубрежната артерија (PTNA). Значителна хипертензија, отпорна на антихипертензивна мултипла терапија, со утврдена високостепена стеноза на бубрежната артерија или билатерална стеноза на бубрежната артерија со документиран брз пораст на креатинин или критични епизоди на пулмонален едем, особено кај пациенти под 60 години без атеросклеротична манифестација во други васкуларни провини како и за индекс на отпорност на дуплекс сонографија L80 (6)
Индикацијата за интервенција за одржување на функцијата на бубрезите е уште помалку јасна. Општо, нарушување на функцијата на бубрезите се очекува само во случај на билатерална стеноза. Понатаму, неодамнешните студии покажуваат дека доколку стенозата е дефинитивно присутна, намалената функција на бубрезите често е предизвикана од дополнителна дисфункција на бубрезите што не е достапна за PTNA (на пр. Холестеролна емболија, гломеруларно оштетување со протеинурија, ендотелијална дисфункција) ([5]). Една нова, сè уште необјавена студија од Утрехт го посочува патот, според кој, подобрувањето на бубрежната функција е забележано само ако е документирано јасно зголемување на креатининот во 12 месеци пред интервенцијата.
Несомнено е дека индикацијата за интервенција е дадена во присуство на таканаречен „блиц белодробен едем“, т.е. критичен белодробен едем кој обично се јавува ноќе без лева срцева слабост како резултат на вишок ренин.
При утврдување на индикација за инвазивна постапка, мора да се земат предвид две точки што можат да зборуваат против PTNA: (а) Ризик од несакани ефекти (како што е холестеролна емболија, висок ризик од дисекција) и (б) ограничен животен век како резултат на артериосклеротични компликации во други васкуларни провинции. Индикациите за ПТНА што ми изгледаат разумни се сумирани во [Таб. 1].