Фактори на влијание - ризик и спречување на вродени срцеви мани во бременоста •

Срцевите дефекти се чести, но понекогаш потенцијално може да се спречат. Какво влијание имаат мајчините болести, факторите на животната средина, лекови, диети и сл. И како може да се намали ризикот од срцева мана кај детето?

Вродени срцеви мани се чести малформации. Тие се јавуваат кај 1% од новороденчињата и се водечка причина за смрт [1]. Во околу 20-30% од случаите, генетски или фактор на животната средина може да се идентификува како причина [2]. Причините можат да се поделат на наследни и ненаследни мултифакторни причини [3]. Ненаследни причини се сумирани во Табела 1.

Најчувствителниот период на органогенеза на срцето се протега од 2-та до 7-та недела од развојот на ембрионот. Профилактичките мерки можат да влијаат на преваленцата на ненаследни малформации на фетусот воопшто, преваленцата на вродени срцеви мани или преваленцата на подвидови на вродени срцеви мани. Фолната киселина, земена во вистинско време, генерално спречува голем број на малформации, на пример, дефекти на невралната туба, вродени срцеви мани, малформации на уринарниот тракт и расцеп на усната и непцето [4], иако доказите за различните малформации не се исти. Особено, докажано е дека фолната киселина ја намалува инциденцата на вродени срцеви маани [5]. Со највисоки докази, ова се однесува на појава на конформални малформации и коарктација на аортата; врската со дефекти на септумот е помалку изразена [6].

Ненаследни пренатални ризици за вродени срцеви мани се сумирани во изјавата на Американското здружение за срце и Американската педијатриска академија од 2007 година [3]. Од етички причини, поновите студии во оваа област ретко се интервентни студии. Оваа статија ги сумира тековните препораки и литература за спречување на вродени срцеви мани во бременоста, врз основа на изјавите споменати погоре, напишани пред 10 години.

Болести на мајката

Метаболни заболувања

Фенилкетонуријата е поврзана со 6 пати поголем ризик од срцеви маани, особено во однос на дефекти на конутракулата и срцеви со една комора. Се покажа дека строгата диета за мајката, која се придржува пред забременувањето, го намалува овој ризик [7].

Постоечкиот дијабетес мелитус е класичен „фактор на животната средина“ што предиспонира за срцеви мани (Слика 1). Се дискутираат разни основни механизми, вклучувајќи пролиферација и миграција на клетки, како и апоптоза [8]. Зголемувањето на ризикот од вродена срцева болест кај потомството на мајчиниот дијабетес се проценува на 4% во споредба со 1% кај нормалното население [9].

Фебрилни болести и инфекции кај мајките

Поради рубеола, откриена е врската помеѓу фебрилното заболување на мајката во раната бременост и малформациите на фетусот. Инфекцијата со рубеола е поврзана со абнормалности на пулмоналната валвула и дефекти на вентрикуларниот септум. Доследна стратегија за вакцинација може практично целосно да спречи вертикално пренесување [10].

Грипот и фебрилните болести кај мајките во првиот триместар обично се поврзани со зголемена инциденца на вродени срцеви мани, при што играат улога причината за треската и внесувањето на витамински додатоци [11]. Затоа, вакцинацијата против грип се препорачува во кое било време од бременоста.

Токсоплазмоза, грип, коксаки и ХИВ се други инфекции кои се поврзани со малформации на срцето на фетусот.

Фактори на животната средина

Физички влијанија

Високите амбиентални температури во 1 триместар се поврзани со некритични срцеви заболувања и затоа треба да се избегнуваат ако е можно [12].

Загадување на воздухот: Мета-анализа на епидемиолошките студии за загадување на воздухот и вродени срцеви мани открила поврзаност помеѓу изложеност на азотен оксид и сулфур диоксид со коарктација на аортата и тетралогија на Фалото [12]. Изложеноста на фина прашина беше поврзана со дефекти на атријалниот септал.

Лекови: Лековите се класифицирани од страна на Американската агенција за лекови ФДА според посебна шема што се базира на постоечки или непостоечки докази за фетални малформации [14] (Табела 2). Општо, ризикот и придобивката мора да се дискутираат со бремената жена од случај до случај.

Антидепресиви: Селективните инхибитори на повторното внесување на серотонин (SSRI) како што се пароксетин и сертралин се споменуваат пред сè во врска со дефекти на септумот [14]. Вистинскиот ризик е сомнителен, сепак, и некои големи студии не успеаја да потврдат врска, па податоците остануваат контроверзни [15]. Литиумот се користи за биполарно растројство и е поврзан со ризик од абнормалност на Ебштајн и дефекти на вентрикуларниот септал (слика 2); сепак, овој ризик е често преценет и е околу 1: 2000 [14, 16].

Антиепилептични лекови: валпроат го зголемува ризикот од дефекти на невралната туба и вродени срцеви мани (дефекти на септумот, тетралогија на Фало, хипопластични лезии на десното срце). Се смета за тератоген и или треба да се избегнува за време на бременоста, ако е можно, или бремената жена мора да биде информирана за зголемениот ризик. Ризикот е зголемен особено во 1 триместар. Истото важи и за фенобарбитал и фенитоин [17]. Ризикот е помал со ламотригин и леветицетам.

Антибиотици: Метронидазолот за време на бременоста беше поврзан со абнормалности на одливниот тракт и дефекти на перимембранозните вентрикуларни септали во студијата за новороденчиња во Балтимор Вашингтон. Ова не беше потврдено во 2 подоцнежни мета-анализи. Сулфонамиди, како што се триметоприм-сулфаметоксазол, го зголемуваат ризикот од вродени малформации на срцето дури и кога се лекуваат во 2-ри и 3-ти месец од бременоста [18].

Аналгетици: Постара, голема студија за регистрирање на нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) откри асоцијација со срцеви маани [19]. Ибупрофен особено се смета за категорија Б на ФДУ (студии врз животни не покажаа ризик; нема контролирани студии кај бремени жени). Студија за контрола на случаи за асоцијација на аналгетици и кардиоваскуларни малформации во гореспоменатата студија за новороденчиња во Балтимор Вашингтон не покажа поврзаност со кардиоваскуларни малформации [20]. Студија за споредување на парацетамол со опиоиди и НСАИЛ открила асоцијации со хипопластичен синдром на лево срце, пулмонална стеноза и тетралогија на Фалот почесто кај НСАИЛ [21]. За повеќето НСАИЛ, постојат извештаи за случаи на предвремено затворање на каналите во 3-ти триместар.

Тератогени: Ретиноидите и имуносупресивниот микофенолат се очигледно тератогени, и двете се поврзани со спонтани абортуси и вродени малформации [14].

Штетни материи

алкохол

Една студија во Финска покажа дека кај мајките на деца со нарушувања на конотоусот, повеќе жени пријавиле дека пијат алкохол за време на бременоста. Сепак, ова не резултираше со какво било статистичко значење за зголемената појава на кардиоваскуларни малформации [22]. Студијата за новороденчиња во Балтимор Вашингтон открила само поврзаност со фреквенцијата на мали дефекти на мали мускулни вентрикуларни септали [23].

никотин

Голема мета-анализа ја потврдува врската помеѓу потрошувачката на никотин за време на бременоста и вродените срцеви маани [24]. Сепак, врската помеѓу пушењето за време на бременоста и конгениталните малформации е прилично слаба и може да се демонстрира особено кај дефекти на вентрикуларниот септум [25].

канабис

Во студијата за новороденчиња во Балтимор Вашингтон, канабисот беше поврзан со малку зголемен ризик од срцеви дефекти [26].

кофеин

Кофеинот навистина ја преминува плацентата, но неколку студии ја испитале поврзаноста помеѓу потрошувачката на кофеин (дури> 8 чаши на ден) и феталните малформации и не откриле никаква врска со зголемени малформации [27].

исхрана

Една студија спроведена во САД, земајќи ги во предвид многу други фактори, како што се замена на фолна киселина, потрошувачка на никотин и етничка припадност, покажа поретка појава на дефекти на конотрункалата и септумот ако бремената жена имала поизбалансирана исхрана [28].

Фолна киселина

Фолна киселина е израз кој ги сумира природно појавените соединенија на фолна киселина во храната и вештачки произведената фолна киселина. Фолатите од храната се апсорбираат само во околу 50% од цревата [29]. Фолната киселина е активна во организмот како тетрахидрофолна киселина и, заедно со витамин Б12, е важна за метилација на ДНК и за претворање на хомоцистеин во метионин. Шестиот извештај за исхрана на Швајцарија од 2012 година претпоставува дека швајцарското население е недоволно снабдено со фолна киселина. Се проценува дека се трошат 295 μg фолна киселина дневно, што е далеку помалку од 400 μg препорачани денес [29]. Брошурата на Федералната канцеларија за здравје (BAG) [29], која вреди да се прочита, користи зимски и летни менија за импресивно да илустрира дека препорачаните 400 μg тешко може да се постигнат со здрава просечна диета во Швајцарија. Законски пропишано утврдување на брашно со фолна киселина, како во САД и Канада, не се спроведува во Швајцарија поради зголемениот раст на карциномните клетки кај постојните карциноми, што не може да се исклучи. Тековната препорака на BAG во Швајцарија соодветно се применува [29]:

Секоја жена што сака или може да забремени треба да зема таблети со фолна киселина во доза од 0,4 мг дневно.
Доколку се земе синтетичка фолна киселина пред и во текот на првите 12 недели од бременоста, ризикот на детето од дефекти на невралната туба и други малформации, како што се расцеп на усните и непцето или срцеви дефекти, се намалува.
Секое дете е изложено на ризик од дефекти на невралната туба.
Диетата богата со зеленчук, овошје, производи од цели зрна и така натаму, односно со храна што е природно богата со фолна киселина, не е доволна за профилакса на дефекти на невралната туба, но урамнотежената исхрана е за здравјето на мајката и мајката за време на бременоста и доењето. Развојот на детето е особено важен.

Фолната киселина не само што спречува вродени срцеви мани. Исто така, често се пропишува профилактички кога се земаат супстанции кои се поврзани со зголемена инциденца на вродени срцеви мани (на пр. Комбинации на триметоприм-сулфонамид).

Доза на фолна киселина

Заклучоци

Влијанието на факторите на животната средина врз ризикот од вродени срцеви мани е сè уште нејасно и директните заклучоци се тешки. Според класификацијата на ФДА, лековите треба да се издаваат под строг надзор на специјалист. Особено ретиноидите се сметаат за тератогени. И покрај бројните студии, сè уште постои значителна несигурност за тоа кои нокси се и колку се силно поврзани со вродени срцеви мани. Периконцепционална фолна киселина спречува бројни малформации, особено кардиоваскуларни дефекти.

Советите од медицински професионалци и редовните кампањи се од голема важност, бидејќи висок процент на бремености се релативно непланирани. Сепак, фолна киселина мора да се земе пред зачнувањето за да се постигне идеален ефект. 10 000 деца се раѓаат со малформации ширум светот секој ден. Конзистентна профилакса може, според Бото и сор. [33] може да се спречи со постојана профилакса во една петтина до половина од случаите.

Срцевите дефекти се чести, но понекогаш потенцијално спречуваат.
Кај мајчиниот PKU и мајчиниот дијабетес, оптималниот третман за време на бременоста може да го намали ризикот.
При започнување на претцепција, додатоците на фолна киселина го намалуваат ризикот.
Ако мајката се лекува за време на бременоста, неопходен е индивидуален совет специфичен за лекови.
Врската меѓу пушењето и VSD е воспоставена меѓу полулуксузните лекови.

Роланд В. Вебер, Мишел-Шантал Стахе | Children'sУниверзитетска детска болница Цирих, Центар за срце; ² Клиника за акушерство, Универзитетска болница Цирих

Конфликт на интереси: Авторите наведуваат дека нема судир на интереси во врска со овој напис.

Објавено во: Kinderärztliche Praxis, 2020 година; 91 (4) страници 248-253