Фармаколошко управување со гихт - помеѓу класично и модерно

Прво објавено: 28 ноември 2018 година

Уредничка група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/ФАРМ.185.6.2018.2084

Апстракт

Подаграта е честа и сложена форма на артритис, која се карактеризира со ненадејни напади, болка, оток, црвенило и осетливост на зглобовите. Главните причини за гихт се релативно високи нивоа на урична киселина во крвта и таложење на кристали на ниво на зглоб. Овие можат да се појават поради неправилна диета, генетска предиспозиција или под-екскреција на соли на урична киселина (урати). Справувањето со гихт е сложено, вклучува специјална диета, терапија на акутни напади и спречување на повторувања. Комплементарни и алтернативни методи (техники за релаксација, медитација и психотерапија) може да се користат како дополнителни елементи на фармаколошката терапија. Лековите за акутен напад на гихт се претставени со колхицин и нестероидни антиинфламаторни лекови. Третманот со хроничен гихт се состои од администрација на инхибитори на ксантин оксидаза (алопуринол) и урикозурични агенси (пробенецид, оксапрозин, сулфинпиразон). Нови фармаколошки активни агенси, како што се фебуксостат (селективен инхибитор на не-пуринска ксантин оксидаза), лесинурад (селективен инхибитор на урична киселина транспортер УРАТ1 во бубрезите), расбуриказа (рекомбинантна уратна оксидаза) и пеглотиказа (рекомбинантна уриказа) воведен во терапија на гихт.

Резиме

Подаграта е честа и сложена форма на артритис, која може да влијае на секого. Се карактеризира со ненадејни, болни напади, оток, црвенило и нежност во зглобовите (особено палецот). Оваа патолошка состојба влијае на приближно 1-2% од вкупната популација и оваа инциденца на болеста постојано се зголемува (1) .

Кристализацијата на урична киселина, честопати поврзана со нејзините релативно високи нивоа во крвта, е водечка причина за гихт. Ова може да се должи на неправилна исхрана, генетска предиспозиција или недоволно излачување на урати (соли на урична киселина). Под-екскреција на урична киселина преку бубрезите е водечка причина за хиперурикемија во приближно 90% од случаите на гихт, додека неговата хиперпродукција е причина за помалку од 10% од случаите (1) .

Особености на управување со гихт

Класичниот третман на гихт е различен, во зависност од еволутивната фаза на болеста. Промените во животниот стил, како што е ограничувањето на потрошувачката на храна што содржи голема количина на урична киселина, треба да се започне во случај на секое лице кое имало напади на гихт (2). Третман со лекови на гихт е неопходен кога има чести напади на акутни манифестации, кога пациентот има претежно урични камења во бубрезите, кога има докази за оштетување на зглобовите, објективизирани со радиолошки преглед или кога е нагласено присуство на гихтски грутки. Третманот мора да биде индивидуализиран за секој пациент. Лековите индицирани во третманот на гихт генерално спаѓаат во една од трите категории: агенси кои предизвикуваат намалување на урична киселина, соединенија администрирани за профилактички цели (што се користат во комбинација со супстанции што го намалуваат нивото на урична киселина за да се спречи гихт) и лекови администрирани за да се спречи се бори против болка при акутен напад на гихт.

Комплементарни и алтернативни третмани (техники за релаксација, медитација, психотерапија) можат да му помогнат на пациентот да се спротивстави на интензивната болка во зглобовите, сè додека лекот не започне да ги манифестира своите аналгетски и антиинфламаторни ефекти. Хируршки третман е резервиран за тешки, долготрајни случаи со значителни деформитети на зглобовите (3,4) .

Целите на третманот со лекови кај гихт се претставени со:

олеснување на симптомите за време на напад - ова може да се направи со помош на ледени пакувања и со администрација на лекови како што се нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), колхицин или кортикостероиди (5);

одржување на функционалност на зглобовите;

зголемен внес на течности (без алкохол или слатки сокови);

релаксација и избегнување на каков било стрес што може да го влоши гихт;

избегнување на висок физички напор;

практикување лесни физички вежби, во рамките на подвижноста на погодениот зглоб.

спречување на други напади - со здружување помеѓу промените во животниот стил (како што се губење на тежината, контрола на крвниот притисок или промена на исхраната на пациентот) и администрација на лекови кои го намалуваат нивото на урична киселина (3) .

Класична фармакотерапија со гихт

Првиот чекор во фармаколошкото управување со гихт е лекување на акутен артритис.

Лекот за акутен напад на гихт е администрација на колхицин и нестероидни антиинфламаторни лекови, меѓу кои најчесто се користат: индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, пироксикам, теноксикам, диклофенак (6) .

Ниски дози на колхицин или антиинфламаторни лекови може да се користат во случај на акутен напад на гихт. Последователно, по истребувањето на акутната епизода, ќе се направи општа состојба на пациентот и биохемиски определувања, со цел да се утврди потребата пациентот да започне со третман со лекови за да се намали нивото на урична киселина во крвта (4,7). .

Вториот важен чекор во терапијата со гихт вклучува употреба на фармаколошки активни агенси со цел да се спречат нови напади. Лековите што се користат за лекување на хроничен гихт се состојат од: инхибитори на ксантин оксидаза (алопуринол) и урикозурични лекови: пробенецид, оксапрозин, сулфинпиразон (3,8) .

Со соодветен третман и диета, многу пациенти успеваат да го намалат нивото на урична киселина доволно за да ги растворат кристалите што предизвикуваат гихт и затоа немаат понатамошни напади. Сепак, третманот обично е потребен во текот на животот (4) .

Лековите можат да го намалат ризикот од компликации на гихт, како што е развој на гихтни грутки од наслаги на уратни кристали. Важно е да се разбере дека овие лекови кои се администрираат во терапија за одржување на гихт се користат за значително намалување на нивото на урична киселина во крвта и за спречување на повторливи напади на гихтичен артритис. Општо, целта на терапијата со лекови е да се задржи нивото на урична киселина во крвта под 6 mg/dl. Ова ниво на урична киселина се нарекува „целно ниво“ или „цел“ на терапијата. Третман на гихт бара двонасочен пристап, кој комбинира администрација на лекови и промени во животниот стил на пациентот, со почитување на правилната исхрана (3,8) .

И покрај ненадејната појава и интензивната болка, нападите на гихт обично достигнуваат максимален интензитет и се решаваат за една недела или 10 дена, а потоа исчезнуваат целосно. Првите 36 часа обично се најнепријатни за пациентот. Сепак, важно е, откако ќе помине акутната епизода, да се утврдат нивоата на урична киселина во серумот и да се воспостави терапија со лекови за да се намалат нејзините покачени вредности со цел да се спречат идни напади на гихт (4,6). Ако пациентот има неколку напади на гихт годишно или ако нападите на гихт се невообичаени, но особено болни, ќе се препорачаат лекови за да се намали ризикот од компликации по болеста (3) .

Ако веќе има докази за лезии карактеристични за гихт, објективизирани со радиографија на зглобовите или ако се присутни гуфови тофу, хронично заболување на бубрезите или камења во бубрезите, потребно е да се администрираат лекови за да се намали нивото на урична киселина во телото (8). Фармакотерапевтски опции вклучуваат:

Лекови кои го блокираат производството на урична киселина. Лековите наречени инхибитори на ксантин оксидаза, како што е алопуринол, ја ограничуваат количината на урична киселина што ја произведува телото. Ова може да помогне да се намали нивото на урична киселина во крвта и да се намали ризикот од гихт (9,10). .

Агенти кои ја олеснуваат елиминацијата на урична киселина. Овие лекови се нарекуваат урикозурици, како што е пробенецид. Урикозуричните лекови ја подобруваат способноста на бубрезите да ја елиминираат уричната киселина од телото. Ова може да го намали нивото на урична киселина и да го намали ризикот од гихт, но нивото на урична киселина во урината останува високо (3,6). .

Лековите што ја намалуваат уричната киселина се дизајнирани да спречуваат напади на гихт и да спречуваат хронични состојби. Почекајте додека не заврши најновиот напад на гихт пред да започне лекот, бидејќи употребата на овие средства за време на нападот може да ја влоши или пролонгира нејзината прогресија. Третманот може да го намали нивото на урична киселина, може да се мобилизираат зглобни кристали, предизвикувајќи нов напад (4,8) .

Продолжувањето на третманот е најдобриот начин да се спречат напади во иднина. Мала, но редовна доза на колхицин или нестероиден антиинфламаторно средство (НСАИЛ), заедно со еден од урикозуричните лекови, треба да се препише за првите шест недели до 12 месеци за да се спречат идните напади (9,11). .

Алопуринолот го намалува производството на урична киселина во организмот, претставувајќи многу ефикасен метод за намалување на нивото на урична киселина во крвта. Работи со инхибиција на ксантин оксидаза, намалување на оксидацијата на ксантин и хипоксантин. Алопуринолот во моментов е стандардна терапија за одржување. Третманот ќе започне со мала доза на почетокот и дозата постепено ќе се зголемува со текот на времето (1,12). Може да предизвика гастроинтестинални нарушувања (епигастрична болка, гадење, дијареја), егзема, васкулитис, леукопенија, нарушена функција на црниот дроб и бубрезите.

Пробенецид делува на бубрезите со инхибиција на тубуларната реапсорпција на урична киселина, фаворизирајќи ја нејзината елиминација од телото (1,10). За време на третманот, се препорачува да се консумираат најмалку 2 литри течности дневно, за да се спречи формирање на урични бубрежни камења (9,12). За време на терапијата со пробенецид може да се појават бројни несакани ефекти, вклучувајќи: камења во бубрезите, гадење, гастроинтестинални нарушувања, иритација на гастрична мукоза, осип, алергиски реакции на кожата, главоболка (9) .

Сулфинпиразон ја инхибира тубуларната реапсорпција на урична киселина. Има посилни урикозурични ефекти од пробенецид, но е повеќе токсичен. Несакани ефекти вклучуваат иритација на гастроинтестиналниот тракт (чир или крварење), алергиски реакции на кожата, депресија на коскената срцевина (1) .

Современа фармакотерапија со гихт

Современата фармакотерапија за гихт се заснова на употреба на нови фармаколошки активни агенси, кои неодамна се воведени во терапија или кои сè уште се во различни фази на клинички испитувања.

фебуксустат

Тој беше одобрен од ФДА (Администрација за храна и лекови) во 2011 година за употреба во терапија со гихт, како прв нов лек претставен на пазарот во последните 40 години за лекување на болеста (13). Тоа е селективен не-пурински инхибитор на ксантин оксидаза, со намалено производство на урична киселина во организмот (14,15). Функционира со неконкурентно блокирање на центарот за молибден во птерин, што е активно место на ксантин оксидаза. Ја инхибира и оксидираната и намалената форма на ксантин оксидаза и, како такво, фебуксостатот не може лесно да се расели од местото мотерина на птерин (14) .

Особено е индициран кај пациенти со гихт кои имаат истовремени проблеми со бубрезите или ако терапијата со алопуринол предизвикува сериозни несакани ефекти. Може да се користи кај пациенти со благо до умерено бубрежно оштетување (14,16). Терапијата започнува со мала доза, која ќе се зголеми ако нивото на урична киселина остане високо. Може да ги зголеми серумските трансаминази, гадење, дијареја, болки во зглобовите или мускулите (13,14) .

Лесинурад

Тој беше одобрен од ФДА за клиничка употреба во декември 2015 година (17). Тоа е селективен инхибитор на бубрежниот транспортер на урична киселина URAT1, со што се инхибира реапсорпцијата на урична киселина и се зголемува бубрежната екскреција, со што се намалува неговото серумско ниво. Исто така, го инхибира протеинот ОАТ4, кој е поврзан со хиперурикемија предизвикана од употреба на диуретици. Исто така, има умерено дејство на индуцирање на ензимите (преку семејството на цитохроми CYP3A4) (17,18) .

Во доза од 200 mg на ден како единечна доза, тој е индициран во комбинација со инхибитор на ксантин оксидаза за третман на хиперурикемија кај возрасни со гихт кај кои не е постигнато соодветно намалување на серумската урична киселина само по терапија со инхибитори на ксантин оксидаза ( 19.20). За време на третманот може да се појават следниве несакани ефекти: зголемен креатинин во крвта, гастроезофагеален рефлукс, камења во бубрезите, нарушувања на срцевиот ритам, реакции на преосетливост, главоболка. Соодветна хидратација на пациентот е потребна за да се спречи нефролитијаза (17,18). .

расбуриказа

Тоа е рекомбинантна уратна оксидаза, која се користи како уролитичко средство за превенција и третман на хиперурикемија предизвикана од хемотерапија (21). Клиничките студии покажаа дека по продолжена администрација се добиваат значително намалување на концентрацијата на урична киселина во плазмата (22). Од друга страна, има значителна регресија на грутки на прсти, што сугерира дека голем дел од уратни наслаги може да се мобилизираат со долготрајна терапија со расбуриказа (23) .

Пријавени се широк спектар на несакани ефекти, од кои најчести се: дијареја, чиреви на усните, јазикот и устата, отежнато голтање, болки во стомакот и непријатност во гастроинтестиналниот тракт, промени во бојата на столицата, промени во бојата на кожата., вознемиреност, нарушувања на видот (21) .

Пеглотиказа

Тоа е рекомбинантна уриказа слична на онаа кај свињите (24,25). Како и расбуриказа, таа метаболизира урична киселина во алантоин. Ова помага да се намали ризикот од врнежи, бидејќи алантоинот е пет до десет пати растворлив од урична киселина.

За разлика од расбуриказа, пеглотиказата се пегилира за да се зголеми полуживотот од околу осум часа на десет или дванаесет дена и да се намали имуногеноста на странскиот протеин. Оваа модификација дозволува апликација само еднаш, на секои две до четири недели, со што овој лек е погоден за долготраен третман на гихт (1,26). Обично се дава на секои две недели со интравенска инфузија.

Несакани ефекти поврзани со терапија со пеглотиказа се: гадење, повраќање, запек, болка во градите и грлото, иритација на носот, кашлица, тешкотии при голтање, топли бранови, црвенило на кожата, осип, главоболка, замор, модринки на местото на инјектирање, алергиски реакции, акутни напади на гихт (24) .