Фармаколошко управување со постхерпетична невралгија; Списание Галенус
Постхерпетичната невралгија е болна, честа и скапа последица на ќерамидите. Особено е честа кај постарите лица, а нејзиниот третман е честопати предизвик. Написот ги опишува главните фармаколошки терапевтски опции, вклучувајќи антидепресиви, антиепилептици, опиоиди и локални препарати базирани на лидокаин или капсаицин.
Пост-херпетична невралгија е болна, честа и скапа последица на ќерамидите. Особено е чест на старост и неговиот третман е често предизвик. Тука се ревидираат најважните фармакотерапевтски опции, вклучувајќи антидепресиви, антиепилептици, опиоиди, локален лидокаин и капсаицин.
Постхерпетичната невралгија (НПХ) спаѓа во широката категорија на невропатска болка, што е најчеста компликација на осип на херпес-зостер, со поголема фреквенција кај постарите лица. Терминот постхерпетична невралгија се однесува на болка што продолжува по акутната фаза на болеста. Точниот момент кога акутниот херпес станува НПХ е произволен: некои автори предложија интервал од 3 месеци по заздравувањето на лезиите во акутната фаза, други од 3-6 месеци од почетокот на ерупцијата, итн. Но, без оглед кога известуваме, карактеристичната болка може да биде оневозможувачка, со долга еволуција (месеци или дури години), сериозно влијае на квалитетот на животот на пациентот. Неговиот третман може да биде вистински предизвик, во многу случаи потребно е да се испробаат неколку видови на лекови против болки за да се добие значително подобрување.
Фармаколошко управување
Третманот мора да биде индивидуализиран во согласност со особеностите на секој пациент. Постојат препарати со орална администрација, локални или комбинирани пристапи. Сите имаат за цел да го намалат интензитетот на болката.
Орални препаратиТрициклични антидепресиви
Оваа класа на лекови има и антихолинергични ефекти на централно и периферно ниво, како и седативни ефекти. Дејствува централно на пренесувањето на болката, блокирајќи го навлегувањето на норадреналин и серотонин. Најчестите несакани ефекти на трицикличните антидепресиви се сува уста, запек, прекумерно потење, вртоглавица, заматен вид, палпитации, ортостатска хипотензија, седација. Се препорачува претпазливост кога се администрира кај постари лица, особено кај оние со висок кардиоваскуларен ризик.
Меѓу трицикличните антидепресиви, тие се користат во третманот на НПХ:
• амитриптилин. Тој е ефикасен при ублажување на хроничната болка, инхибиција на повторното примање на серотонин и/или адреналин во пресинаптичката мембрана (што доведува до зголемена концентрација на медијатори во централниот нервен систем). Просечната доза индицирана во NPH е 65-100 mg.
• нортриптилин. Дејствува слично на амитриптилин, блокирајќи го повраќањето на норадреналин и/или серотонин, администрирано при невропатска болка. Просечната препорачана доза кај NPH е 89 mg, а ефективноста е слична на амитриптилин. Нортриптилин е подобро толериран, бидејќи тоа е повеќе селективно соединение со помала антихолинергична активност.
антиепилептици
• габапентин. Има и антиконвулзивни и аналгетски ефекти. Во однос на механизмот на дејствување, тој се врзува на ниво на α2δ под-единица на калциумови канали зависни од напон, што доведува до намалено ослободување на невротрансмитери.
• прегабалин тој се врзува со висока специфичност со α2δ под-единицата на калциумовите канали зависни од напон, со што се предизвикува намалување на активноста на возбудните невротрансмитери. Има полуживот од околу 6 часа, се елиминира со бубрежна екскреција. Највисоките концентрации во плазмата се јавуваат 60-90 минути по оралното внесување.
Најчестите несакани ефекти со габапентин и прегабалин се вртоглавица, поспаност, периферен едем и сува уста.
Опиоидни аналгетици
Опиоидите се покажаа ефикасни во НПХ во плацебо-контролирани студии како лек од втор ред во оваа состојба. Забележителни несакани ефекти на опиоидите се запек, седација, гадење, вртоглавица и повраќање.
Антагонисти на рецептори на Н-метил-Д-аспартат (NMDA)
• декстрометорфан. Поновите студии не обезбедија доволно докази за поддршка на нејзината ефикасност во постхерпетична невралгија.
Локални подготовки
• лидокаин (лепенки или гел). Во студии контролирани со плацебо, имаше значително подобрување на болката со повторна примена на лидокаин како гел во концентрација од 5% или лепенки. Локалната администрација на лидокаин има исклучително добар безбедносен профил, со многу мала системска апсорпција.
• капсаицин (крем или лепенки). Крем капсаицинот има помала усогласеност, како резултат на чувството на печење по апликацијата. Активната супстанција се добива од растенија кои припаѓаат на семејството Solanaceae и делува со деполаризација на нервната мембрана.
Конечните препораки вклучени во упатствата за EFNS (Европска федерација на невролошки друштва) започнуваат од потребата да се изберат лекови од прва линија не само врз основа на ефикасноста, туку и земајќи го предвид односот ефикасност/безбедност. Тие препорачуваат трициклични антидепресиви, габапентин и прегабалин како лекови од прва линија, кои треба да се користат со претпазливост кај постари пациенти. За втората линија, се споменуваат локални лидокаин и трамадол. Во една неодамнешна студија, се покажа дека комбинацијата на габапентин и нортриптилин е поефикасна во невропатската болка отколку само на двата лека.
Дрога и нивните главни механизми на дејствување (според упатствата на EFNS 2006)
Инхибира повторно навлегување на моноамин (особено серотонин)
Капсаицин (локален) ја деполаризира невронската мембрана преку ванилоиден рецептор тип 1 (VR1)
Првично стимулира, а потоа ги инхибира кожните нервни влакна
Карбамазепин ги блокира натриумовите канали на волтажа
Декстрометорфан ги антагонизира рецепторите на NMDA (N-метил-Д-аспартат)
Габапентин се врзува за α2δ под-единицата на зависни од напонаптички канали на калциум, што доведува до намалено ослободување на невротрансмитерот
Лидокаин (тема) Ги блокира натриумовите канали на периферно ниво
Нотиптилин преовладува инхибира навлегувањето на норадреналин
Агонист на рецептори на опиоиди од типот на оксикодон
Прегабалин се врзува за α2δ под-единицата на зависни од напонаптички канали на калциум, што доведува до намалено ослободување на невротрансмитерот
Тетрахидроканабинол Агонист на рецептори на канабиноиди, подвидови CB1 и CB2
Агонист на рецептори на опиоиди од типот трамадол и инхибитор на повторно навлегување на моноамин
Се разбира, покрај фармаколошките опции, постојат и други методи кои можат да се обидат да ја намалат хроничната болка кај НПХ со променливи резултати, вклучително и хируршки процедури (симпатектомија, ексцизија на кожа, коротомија, итн.), Транскутана стимулација на електричен нерв (ТЕНС), терапија со ултразвук, акупунктура, ладни пакувања, когнитивно-бихевиорална психотерапија, итн.
Превентивни мерки
Во врска со неодамна одобрената вакцина наменета за спречување на ќерамиди и невралгија пост-херпес, една студија покажа дека живата атенуирана вакцина против вакцина против сипаници е ефикасна против херпес зостер, но исто така и во спречување на постхерпетична невралгија. Се проценува дека за возрасната група 65 години, бројот на вакцини потребни за да се спречи случај на постхерпетична невралгија е 43 (90%, интервал на доверба: 33-53).
Но, најефективната превентивна мерка е брзата препорака на антивирусни лекови во ќерамидите, знаејќи дека нивната ефикасност е максимална доколку се администрираат во рок од 72 часа по осипот.
Д-р Мадалина Геанта, постојан дермато-венеролог
1. Kanazi G. E., Johnson R. W., Dworkin R. H., Третман на постхерпетична невралгија: Ажурирање, лекови, мај 2000 година;
2. Rowbotham M. D., Harden N., Stacey B., et al., Габапентин за третман на постхерпетична невралгија: рандомизирано контролирано испитување, JAMA 1998, 280; 1837-42;
3. Вотсон Ц.П.Н. и Бабул Н., Ефикасност на оксикодон кај невропатска болка: рандомизирано испитување кај постхерпетична невралгија, Неврологија 1998, 50; 1837-41;
4. Brisson M., Проценка на бројот потребен за вакцинирање за да се спречи болест поврзана со херпес зостер, употреба на ресурси во здравството и смртност, Can J Public Health, септември-октомври 2008 година, 99 (5): 383-6;
5. Упатства на EFNS за фармаколошки третман на невропатска болка, Европски весник за неврологија 2006, 13: 1153-1169; v
6. Гилрон И., Бејли Ј.М., Ту Д., Холден Р.Р., acksексон А.Ц., Хулден Р.Л., Нортриптилин и габапентин, сам и во комбинација за невропатска болка: двојно слепо, рандомизирано контролирано испитување со вкрстување, Лансет, октомври. 10. 2009 година, 374 (9697): 1252-61.