Гастричен прстен
Тоа претставува постапка што ја карактеризира баријатриската хирургија во лапароскопската ера и која го фаворизира развојот на баријатриската хирургија. Дистрибуирана експоненцијално во Европа и Австралија, во САД доби одобрување само во 2001 година. Во Италија, над 4.600 такви операции се извршени во последните 10 години, од кои 95% лапароскопски. До 2006 година, повеќе од 230.000 гастрични прстени создадени од една компанија беа позиционирани ширум светот (Bioenterics Lap-BAND R System, INAMED Health, Санта Барбара, Калифорнија, САД).
Во моментов има најмалку 4 типа на протези одобрени и користени од различни компании (слика 14. 10):
Шведски прилагодлив гастричен бенд SAGB (Етикон ендо-хирургија, Ин, Синсинати, ОХ, САД);
Хелиогаст Р ХАГА (Хелископија, Шато де Малисол, Франција);
MidBand (развој на медицински иновации, Лимонест, Франција);
Лесен опсег Телметриски прилагодлив гастричен појас (Ендоарт, Медицински технологии, Швајцарија) се одобрува.
Постојат неколку видови на поткожно абење, во зависност од производителот на протези. Всушност, пристаништето еволуираше со текот на годините, при што производителите се обидоа да ги подобрат неговите квалитети и карактеристики. Следното се смени:
нивните димензии, до што е можно пониски "низок профил" порта системи;
Техника за фиксирање на мускулна обвивка: RapidPort ™ System (Lap-BAND, Inamed) или SAGB QuickClose Velocity Injection port and applier (Ethicon Endo-Surgery), (слика 14. 17 додаток), кој ја поправа портата со помош на надворешен уред олеснувачки и скратување на времето на извршување и ја подобрува стапката на постоперативни компликации како што се инфекција, извртување, разединување;
системот за хидраулично прилагодување беше заменет од единаесеттиот производител „Ендоарт“ со систем за прилагодување на телеметријата (слика 14. 18 додаток). Портата се заменува со поткожна антена прикачена на силиконска протеза, со истите својства како и другите на пазарот, што прима сигнали од надворешен електронски систем за контрола. Така, Easyband е затворен и отворен со помош на копче на контролната единица, опремен со монитор на кој е прикажан точниот дијаметар на протезата. Прилагодувањето може да го изврши секој лекар/медицинска сестра. Системот во моментов е достапен само во Белгија, но го купи голема американска компанија за производство, во очекување на одобрување од ФДА. Придобивките се важни, го елиминира ризикот од локална инфекција, неединство, но особено ги елиминира непријатноста и болката поврзани со прилагодувањето преку иглата. Останува да се утврди долгорочна ефикасност, во моментов има само 2 европски студии кои го проучувале овој систем за период од само 6 месеци (јуни-октомври 2005 година).
Техниката за позиционирање на лапаротомија е родена во 1977 година и вклучува употреба на силиконска протеза чиј дијаметар не може да се промени. Австриските истражувачи Szinicz и Schnapka го воведоа концептот на прилагодливост во 1982 година преку силиконски еластомерен прстен поставен околу горниот дел од стомакот на зајакот, кој имаше внатрешна комора на надувување (Szinicz, 1982). Во 1986 година, Кузмак ја презеде „прилагодливата“ протеза и ја примени на своите пациенти, постигнувајќи супериорни резултати во однос на губење на тежината и морбидитет во споредба со пациентите претходно третирани со фиксна протеза (Кузмак, 1991). .
Последователно, протезата е изменета за лапароскопска употреба, со создавање на механизам за самостојно утврдување.
Првото лапароскопско позиционирање беше извршено во 1992 година од д-р Кадиер со користење на немодифициран прстен Кусмак. Во 1993 година, Белачев и Легранд лапароскопски го позиционираа првиот прстен Lap-BAND R.
Протезата еволуирала од техничка гледна точка со текот на годините и во зависност од секој производител, сите протези достапни на пазарот се прилагодливи и прилагодени на лапароскопска апликација.
Предоперативна подготовка се состои од исклучиво течна диета во денот пред интервенција, антитромботична профилакса (хепарин со мала молекуларна тежина) навечер пред операцијата и антибиотска профилакса (пиперацилин 4 гр е.в.) 2-4 часа пред операцијата.
хирургија се изведува под општа анестезија, пациентот е во лежечка положба и хирургот меѓу нозете, врамени од помошниот хирург од десната страна (кој се справува со камерата и помошната форцепс) и друг асистент-хирург од левата страна (го крева црниот дроб и други можни маневри). По изработката на пневмоперитонеумот со помош на иглата Верес поставена супраумбилно или во левиот хипохондриум, се користат 5 начини на пристап: 2 трокари со дијаметар од 10-12 мм, соодветно 3 трокари од 5 мм, поставени во горните абдоминални квадранти (види слика 14.).
По подигнување на црниот дроб и повлекување на желудникот во опашка насока, френогастричниот лигамент се расчленува со куката за електрокаутеризација, со што се фиксира желудочниот дно до дијафрагмалниот перитонеум, во кореспонденција со левиот дијафрагмален столб. Ова создава простор што ја претставува левата дупка на ретрогастричниот тунел.
Второто оперативно време е претставено со отворање на делот pars flaccida на малиот оментум на долниот раб на хепаталниот каудат лобус и кој претставува обележје за десниот отвор на ретрогастричниот тунел, поставен на нивото на масниот слој лево од десниот дијафрагмален столб. Оваа дупка се создава со помош на куката за електрокаутеризација пред да се преминат дијафрагматските столбови и веднаш лево од десниот дијафрагмален столб.
Ако дијастазата на дијафрагматските столбови се идентификува со обемна хијатална хернија, ова оперативно време се изведува по целосното дисецирање на хернијата, нејзиното намалување и по извршувањето на задната хијатопластика со не-апсорбирачки прекинати точки.
Ретрогастричниот премин може да се изврши на два начина:
перигастрица; Техниката беше користена особено на почетокот на ерата на баријатријата. Дисекцијата започнува на ниво на малата кривина, над огромната бурса (сина стрелка на слика 14. 13), создавајќи го перигастричниот тунел. Прстенот е позициониран во непосредна близина на гастричната сероза.
Слика 14... Интраоперативна фотографија при поставување на бендот
pars flacida; техниката е развиена и наметната почнувајќи од 2000-тите години. Дисекцијата започнува со лиза на гастрофрениот лигамент сè додека не се нагласи левиот дијафрагмален столб: тогаш се отвора pars flacida за да се идентификува десниот столб (портокалова стрела на слика 14. 13). Десниот отвор на ретрогастричниот тунел секогаш се извршува над левите гастрични садови, а ретрогастричниот тунел се создава со „грабната“ дисекција со атрауматска форцепс, под оптичка контрола (што е можно повеќе), до нивото на левиот отвор првично создаден. Овој тунел мора да биде мал за да дозволи само премин на прстенот, без да се дозволи неговото движење. Постојат и алатки специјално креирани за овој оператор време.
Прстенот прво се подготвува (проверка на затегнатоста со воведување на 2-3 ml физиолошки раствор, потоа се аспирира додека не се формира интракамерален вакуум, а потоа се вметнува во абдоминалната празнина. Ова се прави преку троакар 10-12 mm во левиот хипохондриум, фатен со форцепс што го направи ретрогастричниот тунел и остана во позиција, помина ретрогастрично и потоа се позиционираше околу горниот дел од стомакот, околу 2-3 см под срцето.
Ова го ограничува долниот дел од новоформираната гастрична торбичка која е калибрирана до волумен од 25 ml со помош на цевка на надувување, внесена орално од анестезиологот на почетокот на операцијата. Потребно е да се провери правилната положба на прстенот, без извртување околу сопствената надолжна оска.
Потоа, протезата е затворена и правилно поставена (слика 14. додаток). За да се спречи лизгањето на протезата, таа е закотвена на gastидот на желудникот со помош на 3-4 не-апсорбирачки, прекинати гастро-гастрични точки, помеѓу кранијалниот фундичен наклон на протезата и гастричната сероза на нејзиниот долен дел, до близина на малата кривина.
Последното оперативно време се состои во отстранување на сепараторот на црниот дроб, контрола на хемостазата и обновување на крајниот екстремитет на катетерот за инсуфлација што се поврзува со фиксниот систем за поткожно регулирање (слика 15 додаток).
Во зависност од личното искуство на хирургот и производителот, приклучокот за поткожен пристап може да се фиксира на мускулната обвивка (препорачано) и потоа да се калибрира.
Постоперативната хоспитализација е околу 48 часа, за кое време пациентот нема пристап до орална диета до радиолошка контрола (обично по 24-48 часа) со растворлив во вода раствор на контраст (Gastrografin R) за да се потврди правилното позиционирање и преминувањето на супстанцијата. контраст со протеза.
Терапија за ова време е инфузија на венска течност и гастрични антисекретори (ППИ или H2 антагонисти), продолжување на антитромботична профилакса (14 дена) и можни аналгетици/антиеметици.
Ако радиолошкиот преглед е негативен, пациентот започнува исклучиво орална диета 24 часа, проследена со полу-течна диета 7 дена. При отпуштање, пациентите добиваат лесна диета која треба да се следи 30 дена до првата постоперативна контрола.
Слика 14 . Лапароскопски гастричен завој со прилагодлива лента . На врвот, се формира мала гастрична торбичка со контролирани и прилагодливи димензии
Успехот на оваа постапка е поврзана со нејзините особености, кои соодветствуваат точно на специфичната филозофија на минимално инвазивна хирургија:
хируршката техника е едноставна, со многу ниска стапка на смртност од 0,5% (податоци од италијанскиот регистар на хирургија на дебелина) (Sauerland S Steinbrook, 2004, Silecchia, 2004);
тоа е единствената постапка што може да се дефинира како целосно реверзибилна од анатомска и функционална гледна точка, дури и ако протезата е создадена за да се одржува доживотно. Евентуална екстракција, кога ќе стане неопходна од различни причини, може да се изврши лапароскопски;
протезата е прилагодлива: користејќи едноставен шприц со солен раствор, преку поткожниот вентил (т.н. пристаниште) (слика 14. 15 додаток) можете да го промените волуменот на внатрешната комора на прстенот однадвор за време на едноставна амбулантска проверка. Целта на регулативата е да се добие максимално ограничување на волуменот без опструкција, дозволувајќи му на пациентот да голта без клиничка непријатност или регургитација. Прилагодувањето може да се изврши и под радиолошка контрола, во случај на тешка идентификација на портниот систем или за контрола на оток/дефлација на протезата (преку транзит на бариум). На овој начин, транзитот на храната низ протезата се забавува или олеснува (механизам на песочен часовник), со што се модифицира чувството на ситост. Така, соработката на пациентот со постоперативната диета може да се подобри.
Најважните (големи) компликации се поделени на интраоперативни (предизвикани од проблеми што се јавуваат за време на операцијата и нема да бидат опишани овде) и постоперативни. Вториот може да се подели на рано и доцна (Табела 14.1). Додаток во табела 5, шематски ги опишува најголемите постоперативни компликации, заедно со нивната симптоматологија и третман. Инциденцата на постоперативни компликации варира помеѓу 0 и 31%, со што се утврдува стапка на реинтервенција до 7,4%, но што може да достигне дури 58% според одредени статистички податоци (Силекија, 2004).
Со оглед на гастричните компликации кај пациенти кои јадат многу слатко, појавата на желудник е контраиндикација кај овие пациенти (Iordache, 2008).
Постоперативните проверки се вршат на секои 3 месеци во првата година, еднаш на секои 6 месеци во втората година, а потоа најмалку еднаш годишно, и од хирурзи и од други членови на мултидисциплинарен тим (Иордаче, 2008). Се проценува општата состојба, губење на тежината (тежина, импеденциометрија, калориметрија), нутриционистички и метаболички статус (хематохемиски прегледи), добро позиционирање и функционирање на протезата (радиолошки и ендоскопски прегледи).
Во однос на слабеењето, ефективноста на постапката е околу 40-60%, со голема варијабилност од случај до случај (помеѓу 25-57%) (Iordache, 2008), особено во однос на одржување на телесната тежина на долгорочно.
По 1 година, има спектакуларно подобрување на кардиоваскуларните компликации, хипергликемија, вентилаторна дисфункција (Iordache, 2008).