Гастроентерологија (4) - инфекција со Clostridium difficile • општ лекар преку Интернет

Со развојот на нови терапевтски стратегии благодарение на подобро разбирање на патофизиологијата, во последните години е постигнат голем напредок во третманот на гастроентеролошки заболувања. Во серијата што започна во број 11, треба да се презентираат болести во однос на оваа позадина со која почесто ќе се соочува матичниот лекар. Следниот напис е посветен на инфекција со Clostridium difficile.

Клостридиум дифисил, грам-позитивна анаеробна бактерија што формира ендоспор, за прв пат беше откриена и карактеризирана во 1935 година од страна на Хол и О'Тул во цревната флора на здрави новороденчиња [1]. Во 1978 година, две независни студиски групи покажаа поврзаност помеѓу инфекција со Clostridium difficile по антибиотска терапија [2, 3].

Главниот фактор на вирулентност на бактеријата е производство на два отрови (ентеротоксин А и цитотоксин Б), кои предизвикуваат апоптоза на клетките во цревата. Нивото на производство на токсин е поврзано со клиничката сериозност на инфекцијата [4]. Во последниве години, инциденцата на инфекции со високо вирулентен бактериски вид, кои се поврзани со тешка болест и зголемен релапс, се зголеми во целиот свет. Првата голема епидемија се случи во Квебек, Канада во март 2003 година и беше предизвикана од вид класифициран како северноамерикански пулсно поле тип 1 (NAP1), риботип 027, група БИ [5, 6]. Овој мутиран сој има бришење од 18 bp во регулаторниот ген tcdC, што доведува до 16 и 23 пати поголемо производство на токсин. Исто така, се карактеризира со отпорност на флуорохинолони [5].

Сериозен курс на терапија поради нови, високо вирулентни соеви

Кога се појавија овие многу вирулентни соеви, студиската група „Европско истражување на инфекција со клостридиум (ЕЦДИС)“ спроведе студија ширум Европа во 34 земји во 2008 година за да собере епидемиолошки податоци. Средната инциденца на инфекција со Clostridium difficile кај болнички пациенти беше 4,1/10 000 дена на пациентот. Според податоците за надзор на IfSG од институтот Роберт Кох за 2011/2012 година, беше демонстрирано зголемување на тежината на болеста во Германија. Тежок курс на болест се дефинира ако е исполнет еден од четирите критериуми:

реадмисија на болничко лекување поради повторлива инфекција
Интензивна нега на пациентот
индикација за хируршки третман
Смрт во рок од 30 дена од дијагнозата или доказ за риботипот 027.

Просечната инциденца беше 1,2 болести на 100,000 жители. Инциденцата значително се зголеми со зголемување на возраста (> 69 години: 5,7 болести/100 000 жители). Вкупно 282 случаи со риботип 027 се откриени во 2012 година, од кои околу ¼ од пациентите покажале тежок тек на болеста.

Антибиотска терапија - главниот фактор на ризик

Различни фактори на ризик кои ја фаворизираат инфекцијата со Clostridium difficile се опишани во последниве години. Овие вклучуваат старост (> 65 години), машки пол, продолжена хоспитализација, коморбидитети и употреба на лекови. Релевантни коморбидитети вклучуваат болести кои се поврзани со намалување на имунолошката моќ на пациентот: хронични воспалителни заболувања на цревата, неопластични заболувања, цистична фиброза, ХИВ/СИДА, дијабетес мелитус. Во моментов се забележува клостридијална инфекција, особено по продолжена употреба на антибиотици како што се цефалоспорини, флуорохинолони, аминопеницилини и макролиди. Употребата на ЈПИ како можен фактор на ризик продолжува да се дискутира контроверзно [7].

Вардакас и сор. во мета-анализа на пет студии идентификувани фактори кои го зголемуваат ризикот од инфекција со високо вирулентниот сој BI/NAP1/027. Откриено е дека употребата на флуорохинолони и возраста> 65 години се главните фактори на ризик. Во споредба со другите клостридијални соеви, употребата на цефалоспорини и клиндамицин беше поврзана само со низок ризик од инфекција [8].

Спектар на симптоми

Клиничките манифестации на клостридијална инфекција вклучуваат дијареа поврзана со Клостридиум дифицил, псевдомембранозен колитис и фулминантен колитис со формирање на токсичен мегаколон. Дијагнозата на болеста се поставува со присуство на типични клинички симптоми како што се постојана дијареја и со микробиолошки докази за производство на токсини Clostridium difficile и самиот токсин во културата на столицата или ендоскопски и хистолошки доказ за псевдомембранозен колитис [9-11].

Ензимски имуноанализи (ЕИА) за откривање на глутамат дехидрогеназа и токсини, како и тестови за засилување на нуклеинска киселина (NAAT) се користат за дијагностички тестови на столица. Ако резултатот од тестот е позитивен, мора да се изврши уште еден тест за потврда со откривање на токсини. Само присуството на бесплатни фекални токсини потврдува активна заразна болест. Единственото откривање на сој што произведува токсин може да биде поврзано со асимптоматска колонизација или претходна инфекција [12].

Терапија по избор: антибиотици

Терапија по избор за лекување на инфекција со Clostridium difficile е антибиотици. Текот на болеста е одлучувачки за изборот на антибиотик што треба да се користи и за времетраењето на терапијата. Се прави разлика помеѓу различни групи на третман: почетната инфекција, првиот релапс, повторените релапси, тешките курсеви на болеста и пациентите за кои не е можна орална терапија со лекови. Одговор на антибиотска терапија се карактеризира со намалување на клиничките симптоми, намалување на фреквенцијата на столицата и зголемување на конзистентноста на столицата.

Комплицирана болест се карактеризира со треска со хемодинамска и респираторна нестабилност, која бара интензивна нега, перитонизам или илеус. Лабораториските тестови покажуваат леукоцитоза со> 15,000/μl, смена на лево, зголемување на креатинин и лактат и намалување на серумскиот албумин од 6 см, како и докази за броење на псевдомембрани [12].

Третманот на инфекција со Clostridium difficile се одвива со орална апликација на метронидазол или ванкомицин. При мета-анализа, не може да се покаже значајна разлика во симптоматскиот одговор при употреба на двата лека [13]. Сепак, се покажа дека третманот со ванкомицин може да постигне претходна реакција отколку со метронидазол [14]. Во случај на пониски трошоци за лекување и помал ризик за избор на ентерококи отпорни на ванкомицин (VRE), Европското друштво за клиничка микробиологија и инфективни болести (ESCMID) во моментов препорачува употреба на метронидазол за почетни инфекции со некомплициран тек и интравенска администрација доколку е орална терапија . Терапија со ванкомицин треба да се спроведува во случај на комплицирани курсеви на болести или за третман на релапси [12].

Фидаксомицин - за комплицирани курсеви на болести и во случај на релапс

Во 2011 година, рандомизирани студии покажаа дека фидаксомицин не е инфериорен во однос на ванкомицин [15, 16]. Главната предност на фидаксомицин е помала стапка на релапс (15,4%) во споредба со ванкомицин (25,3%) [16]. Врз основа на овие резултати, сегашните препораки на ESCMID препорачуваат употреба на фидаксомицин на 2 x 200 mg на ден, вкупно десет дена за пациенти со комплициран тек на болеста и во состојба на релапс [12].

За други супстанции, како што е рифаксимин при профилакса на релапс или терапија од прва линија [17, 18], пробиотици [19] или интравенски имуноглобулини [20], постојат мали серии или контрадикторни резултати од третманот, така што не се достапни препораки за овие супстанции за третман на инфекција со Клостридиум тешки. може да се изговара.

Резервниот антибиотик тигециклин се покажа во индивидуалните извештаи на случаи дека е успешен во третманот на многу тешки инфекции кога не може да се постигне лек со препорачаната стандардна терапија [21, 22].

Трансплантација на столче за повеќе релапси

За третман на повеќе повторувања, трансплантацијата на столче со цел враќање на цревната флора е во фокусот на бројни студии. Стапката на одговор беше скоро 90% [23]. Во рандомизирана студија на Нуд и сор. Се покажа дека дуоденалната инфузија на донорскиот стол може да постигне заздравување во 81% во споредба со терапијата со ванкомицин (23%) или со ванкомицин во комбинација со наводнување на дебелото црево (31%) кај пациенти со повторено релапс.

И покрај овие резултати, прифаќањето на овој метод на алтернативна терапија од страна на пациентите и лекарите претставуваше проблем. Во структурираното истражување на хипотетички сценарија, се покажа дека прифаќањето на пациентот е значително поголемо доколку може да се администрира во форма на таблета во споредба со вообичаениот метод Примена на суспензија на столицата преку назогастрична цевка или преку илеоколоноскопија. Понатамошни суштински фактори за зголемување на прифатеноста се спроведување на третманот во клиника или пракса и препорака на методот на лекување од лекарот што посетува [25].

Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден.

Објавено во: Општ лекар, 2014; 35 (14) страници 60-62