Гастроензофагеален рефлуксен систем (ГЕРБ) Гастроентеролошки водич за болести

Болест на гастроезофагеален рефлукс дали се карактеризира? поради хронични симптоми и лезии на хранопроводната лигавица поради абнормален рефлукс на содржина на желудочна киселина во хранопроводот.

Типичен симптом на гастроезофагеална рефлуксна болест е металоиди (металоиди) - сензација на ретростернално горење што се јавува после јадење.

Гастроезофагеален рефлукс се јавува како резултат на трајна или минлива промена во бариерата претставена со езо-гастричен спој: неспособност на долниот сфинктер на хранопроводот, минливо опуштање на долниот езофагеален сфинктер, дисфункција на антирефлуксните механизми (хранопроводни перисталтички бранови) или хијатална хернија.

Горушица е чест симптом на посета на лекар во развиените земји. Околу 7% од популацијата покажува симптоми на рефлукс дневно, но тоа е физиолошко после јадење; Гастроезофагеална рефлуксна болест се јавува само кога хранопроводот е подложен на абнормални количини на гастричен сок - тоа е околу 20-40% од луѓето кои имаат симптоми на рефлукс. Сепак, болеста е недоволно дијагностицирана бидејќи голем дел од пациентите само-лекуваат со лекови преку шалтер. Околу 50% од пациентите со гастроезофагеален рефлуксен развој развиваат езофагитис.

Езофагитисот е класифициран во 4 степени, во зависност од сериозноста:

степен I - еритематозна мукоза
II степен - неконфлуентни линеарни ерозии
III степен - слични кружни ерозии
одделение IV - присуство на стриктури или хранопроводник на Барет (трансформација на сквамозен епител во колоноозен епител)

Преваленцата на гастроезофагеален рефлуксен пораст се зголемува по возраст од 40 години. ГЕРБ подеднакво влијае на мажите и жените. Односот на полот за случаи на езофагитис е 2: 1-3: 1 во корист на мажите. Хранопроводот на Берет е 10 пати почест кај мажите отколку кај жените.

Главната причина за гастроезофагеална рефлуксна болест се смета за срцева слабост. Други механизми инкриминирани во патогенезата на ГЕРБ се: абнормалности на аголот на неговиот агол (агол помеѓу хранопроводот и големо искривување на желудникот), дефицит на клиренс на хранопроводот, нарушувања на евакуација на желудник (гастропареза, пилорна стеноза), хијатална хернија, абнормална должина или притисок на долен езофагеален сфинктер (хипотензивен СЕИ, СЕИ со честа минлива релаксација), одредена храна (кафе, алкохол), одредени лекови (блокатори на калциум, нитрати, бета-блокатори, прогестерон), дебелина.

Сите овие механизми претпочитаат рефлукс на гастрична содржина во хранопроводот, што доведува до иритација на последниот.

Понекогаш може да се појави жолчен гастроезофагеален рефлукс, во кој езофагеалната мукоза е иритирана од секреција на жолчката и панкреасот.

Ризик-фактори за гастроезофагеална рефлуксна болест се:

хијатална хернија (поради механички и подвижни фактори)
дебелина (постои директна пропорционална корелација помеѓу тежината на БМИ и ГЕРБ)
Zollinger-Ellison синдром (гастрична хиперацидност поради хипергастринемија)
хиперкалцемија (што го зголемува производството на гастрин)
системска склеродерма и CREST синдром (со дисмотилитет на хранопроводот)
висцероптоза или синдром на Гленард (се карактеризира со стомачна птоза)
лек (преднизолон)

Баретов езофагус е компликација на гастроезофагеален рефлуксен проблем кој се јавува во 8-15% од случаите и се карактеризира со метаплазија на езофагеалната мукоза од сквамозен епител во колонообразен. Метаплазијата на Берет е преканцерозна лезија која во 20% од случаите преминува во дисплазија (првично ниско, а потоа високо квалитетна) и на крајот преминува во рак на хранопроводот. За рано откривање на хранопроводот на Барет, се препорачува скрининг со горната дигестивна ендоскопија на секои 5 години за пациенти со хронична гастроезофагеална рефлуксна болест; кај пациенти со езофагус на Барет, скринингот за дисплазија се прави на 6-12 месеци. Баретов хранопроводот е почест кај кавкаските мажи отколку кај другите популации.

Физички преглед кај гастроезофагеален рефлукс е неубедлив.

Метрика на pH на хранопроводот: Следењето на pH на хранопроводот во моментов се смета за златен стандард за дијагностицирање на гастроезофагеален рефлуксен лек. pH-метријата исто така овозможува следење на пациентите со ГЕРБ за да се процени одговорот на медицински или хируршки третман. Еден од дијагностичките пристапи за гастроезофагеален рефлуксен третман е администрација на краток тек на инхибитори на протонска пумпа; појавата на подобрување на симптоматологијата сугерира дијагноза на ГЕРБ (сооднос на веројатност 1,7), а тестот има предиктивна вредност за откривање на абнормалности во хранопроводот со pH-метар 24 часа. 24-часовно амбулантно следење на pH на хранопроводот има чувствителност од 96% и специфичност од 95%. Пациентите со ендоскопски потврден езофагитис веќе не бараат pH вредности за дијагностицирање на гастроезофагеален рефлукс.

Езофагеална манометрија: ја карактеризира функцијата на долниот езофагеален сфинктер и езофагеалната перисталтика. Манометријата е неопходна за правилно позиционирање на сондата за 24-часовна pH-метрика.

Горна дигестивна ендоскопија (езогастродуоденоскопија): потенцира улцерации, ерозии и хранопроводни затегнувања и нуди можност за земање биопсија за да се дијагностицира метаплазија, дисплазија или малигнитет на Барет. Биопсијата може да покаже едем и базална хиперплазија (неспецифични воспалителни промени), лимфоцитна инфилтрација (неспецифична), неутрофили (сугестија на рефлукс или гастритис со Helicoabcter pylori), еозинофили (сугестија на рефлукс), цревна епителна метаплазија и Барет), издолжување на папилите на мукозната површина, дисплазија, карцином. Горна дигестивна ендоскопија (ЕДС) е индицирана ако пациентот не реагира добро на третманот ако се појават алармни знаци и симптоми како што се дисфагија, анемија, гастроинтестинално крварење, отежнато дишење, губење на тежината или промени во гласот (дисфонија). ЕДС е корисен и за диференцијална дијагноза со други состојби кои имаат слични симптоми. Иако најчесто се изведува за дијагноза на гастроезофагеален рефлуксен систем, горната дигестивна ендоскопија не е најисплатлива дијагностичка истрага, бидејќи езофагитисот е присутен само во 50% од случаите кај пациенти со ГЕРБ.

Езогастричен транзит на бариум: тој е индициран во исти услови како и горната дигестивна ендоскопија, кога не постои можност да се изврши ендоскопска истрага. Транзитот на барит може да укаже на присуство и локација на стриктура, улцерација или хијатална хернија.

Студии за гастрична евакуација со радионуклид: неговата клиничка корисност е ограничена затоа што нарушувањата на евакуацијата на желудникот, иако се присутни кај 60% од пациентите со ГЕРБ, играат мала улога во патогенезата на болеста (освен кај пациенти со дијабетес или заболување на сврзното ткиво, каде одложеното празнење на желудникот игра голема улога). Покрај симптомите на рефлукс, кај пациенти со нарушувања на празнењето на желудникот има надуеност после јадење и чувство на исполнетост.

Интралуминална електрична импеданса на хранопроводот: детектира и киселен и некиселен рефлукс со мерење на ретрограден проток во хранопроводот. Може да се откријат епизоди на рефлукс подолго од 15 секунди.

Езофагеална манометрија и продолжено следење на pH на хранопроводот се индицирани ако симптомите продолжат и покрај антисекреторната терапија, ако се прекинат повторувања на антисекреторни лекови, атипични поплаки (отежнато дишење, болка во градите) кај пациенти без езофагитис или за потврда на дијагнозата. хирургија против рефлукс.

Гастроезофагеален рефлукс е најчеста причина за некардијална болка во градите, присутна во околу 50% од случаите. Кај пациент со акутна болка во градите, прво треба да се исклучи срцевата етиологија, а потоа и гастроезофагеалниот рефлукс.

Диференцијалната дијагноза на гастроезофагеален рефлуксен третман треба да се направи со:

металоиди
хранопроводот
холелитијаза
срцева исхемија
акутен/хроничен гастритис
синдром на иритирани црева
пептичен улкус
рак на хранопроводот
езофагеален спазам
езотрахеална фистула
вродени малформации (дуоденална атрезија/стеноза, антрални мембрани)

За да се спречи гастроезофагеален рефлукс, се препорачува да се избегнува клиностатизам (лежење во кревет) 30 минути по оброците, кревање на креветот во близина на главата или употреба на неколку перници. Бидејќи тешките оброци предизвикуваат значително лачење на желудечен сок, се препорачува да се јадат мали и чести оброци, особено навечер. Во исто време, ќе се избегнуваат храна која прекумерно ја стимулира хлороводородната секреција и онаа што го одредува релаксацијата на долниот езофагеален сфинктер: овошје или сокови (цитрус), мрсна храна, гевреци, кафе, чај, кромид, нане, чоколадо, зачини, алкохол, домати. Препорачливо е да носите лабава облека, бидејќи тесната може да создаде притисок во стомакот и може да поттикне рефлукс. Вечерата мора да се сервира најмалку 2 часа пред спиење.

Третман на гастроезофагеална рефлуксна болест вклучува: општи мерки (промена на животниот стил, диета), фармаколошки мерки и хируршки мерки.

Иако не постои препорака за ограничување на исхраната, пациентите треба да избегнуваат храна што промовира рефлукс (преку хиперсекреција на желудник или релаксација на долниот езофагеален сфинктер), некои лекови (антациди на калциум карбонат - иако сите антациди ја намалуваат киселоста во крајниот хранопровод). а нето-ефектот може да биде позитивен) и пушење. Smallе се претпочитаат мали и чести оброци наместо богати оброци.

Подигнувањето на креветот во близина на главата (за 10-15 см) се смета за корисно заедно со други терапевтски методи. Исто така, докажано е дека спиењето на левата страна ги намалува епизодите на ноќниот рефлукс.

Лековите што се користат во третманот на гастроезофагеален рефлуксен лек се:

Хируршки и ендоскопски третман - детали тука

Приближно 80% од пациентите третирани со лекови имаат рекурентна, но не прогресивна форма на ГЕРБ. Идентификувањето на процентот на 20% од пациентите кои страдаат од прогресивна форма на болеста е важно затоа што се изложени на ризик од развој на тешки компликации како што се структурите на Барет или хранопроводот. Кај пациенти кои развиваат компликации, треба да се разгледа хируршки третман од рана фаза за да се спречат последиците.

Стандарден хируршки третман е Фондоплапликација на Нисен, која се изведува под општа анестезија и се состои од правење 5 мали засеци (5-10 мм) во горниот дел на желудникот и завиткување на желудочниот дно околу долниот езофагеален сфинктер за зајакнување на контролата на сфинктерот и спречи киселински рефлукс. Постапката се изведува лапароскопски, трае 2-2,5 часа, потребна е 2-дневна хоспитализација и исто така се користи за управување со хијатална хернија. Пациентите можат да продолжат со нормална активност по 2-3 недели. Лапароскопската фундопликација има подобри резултати од третманот со лекови по 1 година следење, ја намалува потребата за антисекретори и го подобрува квалитетот на животот (објективизиран со резултатот SF36). 92% од пациентите постигнуваат разрешување на симптомите по операција на фундопликација.

Индикациите за фундопликација се претставени со: пациенти чии симптоми не се целосно контролирани со PPI терапија или кои сакаат да ја излечат болеста, езофагус на Барет, присуство на екстраезофагеални манифестации (респираторна - кашлица, отежнато дишење, аспирација, ENT - дисфонија, фарингитис, отитис медиа, стоматолошки - ерозија на емајл), млади пациенти, мало придржување кон третманот, жени во менопауза со остеопороза, пациенти со нарушувања на срцевата спроводливост, скапа терапија со лекови.

Хируршка терапевтска алтернатива е ваготомија, која вклучува отстранување на нервните гранки кои ја инервираат облогата на желудникот. Иако се развиени техники за супраселективна ваготомија, методот е заменет со третман со лекови.

За третман на ГЕРБ беа лансирани и голем број ендоскопски помагала (NDO Surgical Plicator, Stretta Procedure, Endocinch), но тие дадоа разочарувачки резултати. Современ хируршки метод е транзорална инцизивна фундопликација (ТИФ), која користи уред наречен Езофикс за реконструкција на езогастрична раскрсница.

За време на бременоста, лековите треба да се избегнуваат што е можно повеќе, затоа ќе се направи обид за подобрување на симптомите со промена на исхраната и начинот на живот; ако не-фармаколошките мерки не дејствуваат, се препорачуваат антациди базирани на калциум. Антациди врз основа на алуминиум и магнезиум имаат безбедносен профил еквивалентен на ранитидин.

Болеста на гастроезофагеален рефлукс е поврзана со голем број респираторни и ларингеални манифестации - ларингитис, хронична кашлица, белодробна фиброза, оталгија, астма - кои се познати како ларингофарингеален рефлукс или екстраезофагеален рефлукс. Главните компликации на ГЕРБ се езофагитис (се јавува кај околу 50% од пациентите), езофагус Берет (преканцерозна лезија на хранопроводната мукоза) и хранопроводен аденокарцином.

Повеќето пациенти со гастроезофагеална рефлуксна болест се здобиваат со добра контрола на симптоматологијата преку лекови, иако повторувањата се случуваат често по прекинувањето на третманот и укажуваат на потреба за долготрајна терапија.