Гастроезофагеална рефлуксна болест кај деца и адолесценти

Терапевтски опции

Сузана Липтај и Стефан Бурдах, Минхен

Гастроезофагеален рефлукс (GÖR) се дефинира како рефлукс на стомачна содржина во хранопроводот. Ова е нормален физиолошки процес што може да се појави во кое било време од денот кај здрави доенчиња, деца и возрасни. Болест на гастроезофагеален рефлукс (GÖRK или GERD, гастроезофагеален рефлукс) е кога симптомите или компликациите се предизвикани од гастроезофагеален рефлукс [43].

Епидемиологија

БРОС е чест за време на новороденчињата и обично се манифестира како плукање поради малиот волумен на хранопроводот од само 10-15 ml. Во првите четири месеци од животот, 50% до 70% од сите доенчиња плукаат барем еднаш на ден; често плукање со повеќе од три епизоди на ден се наоѓа во 20-30%. Повеќето деца доживуваат спонтано подобрување на симптомите со зголемување на возраста. На седум месеци, само 20% од децата плукаат, за една година помалку од 5% [38]. Врз основа на овие бројки, може да се претпостави физиолошко созревање на GÖR на новороденчето. Не е познато колку од новороденчињата со GÖRK имаат GÖRK.

Постојат неколку студии за фреквенцијата на GÖRK кај постари деца. Во колективна студија од САД, во која е проверен здравствениот статус на 3-17 годишни деца, биле откриени симптоми на ГОР (металоиди, епигастрична болка, повраќање) кај 1,8 до 8,2% од испитаните деца, во зависност од возрасната група. 0,5% од 3 до 9 годишни деца и 2,3% од 10 до 17 годишни деца веќе примале антациди и 1,3% од 10 до 17 години биле третирани со антагонисти на H2 рецептори [39].

Врската помеѓу плукањето на новороденчињата и подоцнежниот развој на GÖRK не е добро проучена, но постојат докази за поврзаност. Во студија спроведена на 693 деца кои биле забележани две години по раѓањето, а потоа повторно контактирале на возраст од девет години, било откриено дека децата кои плукале честопати како доенчиња, имаат значително зголемен ризик од појава на подоцна симптоми на GÖRK ( релативен ризик 2,3, 95% CI 1,3-4,0) [36]. Во друга студија, од 207 адолесценти и млади возрасни на кои им е дијагностициран GÖRK во детството, беше побарано да пополнат прашалник за постојани симптоми. Одговорија 80 пациенти. Од нив, 80% имале симптоми на GÖRK месечно, 23% неделно, а 30% земале антагонист на H2-рецептор или инхибитор на протонска пумпа. 19 пациенти оттогаш добиле фундопликација. Под претпоставка дека сите пациенти кои не одговориле се без симптоми, најмалку 31% од пациентите сè уште имаат симптоми соодветни на GÖRK. Затоа, GÖRK во детството мора веројатно да се гледа како фактор на ризик за GÖRK кај адолесценти и млади возрасни [19].

Патофизиологија

нарушено самочистење (клиренс) на хранопроводот,
невромускулни заболувања,
анатомски лезии на хранопроводот и желудникот исто така
составот на рефлукс (може да содржи стомачна киселина, пепсин и/или жолчни киселини).

Стомачната киселина се произведува во париеталните клетки на желудникот. Ацетилхолин, гастрин и хистамин го стимулираат производството на киселина со активирање на H +/K + -ATPase (протонска пумпа). Должината на времето на контакт помеѓу агресивниот рефлукс и хранопроводната мукоза е поврзана со сериозноста на оштетувањето на мукозата.

Врз основа на патофизиологијата, децата може да се идентификуваат со висок ризик за ГОР. Овие се:

Предвремено родени бебиња и доенчиња поради плиткиот Негов агол и незрелост на антирефлуксните механизми [35],
Деца со оперирана езофагеална атрезија и нарушена подвижност на хранопроводот поради лузни, неврогено оштетување и постојани анатомски лезии, исто така
Деца со хронични белодробни заболувања како што се бронхијална астма и цистична фиброза поради зголемен интраабдоминален притисок од зголемено кашлање.

Треба да се споменат и деца со невролошки и невромускулни заболувања.

Симптоми и компликации

Само мал дел од новороденчињата со GÖRK развиваат GÖRK кој има потреба од третман со симптоми како што се немир и зголемено плачење за време на хранење, одбивање да се јаде, неуспех да се развива или хиперекстензија на трупот. GÖRK е поврзан со белодробни заболувања како што се повторлива кашлица, стридор, засипнатост, опструктивен бронхитис или аспирациона пневмонија. Кога се испитуваат апнеи, напади на цијаноза или очигледен настан кој го загрозува животот (АЛТЕ), исто така треба да се смета како можна причина за GÖR. Повремено, GÖR може да се манифестира како стереотипна хиперекстензија со навалена глава (синдром на Сандифер) или како настан сличен на напад.

Во предучилишна и училишна возраст, GÖRK често се манифестира како повторливи повраќања и регургитации.

Со зголемување на возраста, симптомите типични за возрасни, како металоиди, гадење, ретростернална и епигастрична болка се наоѓаат се повеќе и повеќе. Кај постарите деца, езофагитисот може да доведе до дисфагија и импакција на храна. Поврзаноста помеѓу бронхијална астма и GÖR е одамна позната. Дали ова е причината или последицата од бронхијална астма, сè уште не е разјаснето со сигурност [24].

Тежок рефлуксен езофагитис може да резултира во хронична загуба на крв со анемија, хематемеза, мелена и хипопротеинемија. Понатамошни компликации на хроничен нетретиран рефлуксен езофагитис се лузни, стриктури и развој на Баретов хранопровод, што може да се појави во детството [28].

Дијагноза

Дијагнозата на GÖR кај доенчиња и деца првично се заснова на детална анамнеза и физички преглед. Отрезнувајќи, нема добра корелација помеѓу клиничките симптоми, 24-часовната pH-метража и ендоскопско-хистолошките наоди, особено кај доенчињата [8, 44]. Како и да е, анамнестичките податоци и наодите од физичкиот преглед секогаш ќе ја одредат понатамошната дијагностичка постапка. Не постои консензус за дијагностички алгоритам што може да се смета за златен стандард. Најчесто користените методи се 24-часовно мерење на pH и ендоскопија, кои, сепак, даваат неусогласени резултати во околу една третина од случаите кај доенчиња [44]. Со мерење на импеданса, може да се откријат и кисели рефлукси, но овој метод досега е достапен само во неколку центри. Доколку се изврши ендоскопија, биопсиите секогаш треба да се земат и да се испитаат хистолошки, бидејќи езофагитисот честопати се потценува макроскопски кај децата, иако тоа веќе може да се открие хистолошки [8]. За да се процени важноста на различните дијагностички процедури, се упатува на написи за претходен преглед [3, 43, 52].

терапија

Различни терапевтски опции за лекување на GÖRK се достапни. Кој од нив е избран зависи од симптомите и возраста на пациентот. Целта е да се направи пациентот без симптоми, да се излечи постојното воспаление на хранопроводната мукоза и да се отстранат и спречат компликациите. Нефармаколошки, фармаколошки и опции за хируршки третман може да се разликуваат. Упатствата беа изготвени од Германците (GPGE) [47], Европските (ESPGHAN) [49] и Северноамериканските (NASPGN) здруженија за детска гастроентерологија [43]. Поради веќе постоечкото одобрување на цисаприд, некои од нив веќе не се ажурирани.

Не-фармаколошка терапија

Совет до родителите

Однесувањето на чекање и гледање е оправдано кај плукачко, успешно дете без никакви понатамошни симптоми. Деталната консултација и уверување на родителите за претежно самоограничувачкиот тек на ГÖР во првата година од животот честопати може да избегне непотребна дијагноза и терапија.

Диететски мерки

Придобивките од модификациите на исхраната кај деца и адолесценти не се соодветно проучени. Препораките се добиени од студии со возрасни. Децата и адолесцентите треба да избегнуваат кофеин, чоколадо, пеперминт, алкохол, активно и пасивно пушење и зачинета храна бидејќи тие го намалуваат тонот на долниот езофагеален сфинктер [43]. Намалување на телесната тежина треба да биде наменето за дебели деца и адолесценти.

Позиција за спиење

Со 24-часовна pH-метра, се покажа дека бебињата во склона положба имаат помалку ГОРИ. Поради значително зголемениот ризик од ненадејна смрт на новороденчињата во склона положба, препораката за оваа положба на спиење е веќе застарена и повеќе не смее да се користи. Најбезбедна положба на спиење кај доенчиња е лежечка положба, која се препорачува само денес [32]. Во лежечка положба, подигнувањето на пресекот на главата до 30 ° не нуди никаква предност во однос на рамната; фреквенцијата на рефлуксот е иста за двете позиции [12]. Треба да се препорача лева странична положба за деца и адолесценти со ГÖР, бидејќи во оваа позиција се јавуваат значително помалку епизоди на рефлукс, како што е прикажано за возрасни [34].

Фармаколошка терапија

Имаме шест различни класи на лекови за третман на GÖR.