ГЕРБ - гастроезофагеална рефлуксна болест, предизвикува металоиди
Болест на гастроезофагеален рефлукс ГЕРД е прекумерен рефлукс на гастричен сок во хранопроводот - металоиди и киселинска регургитација се типични симптоми.
Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) со агонизирање на металоиди се јавува многу почесто кај повеќето индустриски развиени нации во последните неколку децении. Големите епидемиолошки студии покажуваат дека околу 20% од возрасните редовно страдаат од симптоми на рефлукс. Ова често доведува до значително намалување на квалитетот на животот. Типичен симптом на ГЕРБ е металоиди. Ова обично се случува 30-60 минути по оброците и кога лежите.
Статистичките броеви можат да се користат само како груби проценки. Основните студии обично забележуваат присуство на симптоми на рефлукс преку самопроценка од страна на пациентот. И обично немаше стандардизирана дефиниција за ГЕРБ. Причината зошто ГЕРБ се јавува почесто се објаснува со променетиот начин на живот (види подолу).
Развој на ГЕРБ
Причината за ГЕРБ е претежно мултифакториелна, но нарушувањата на подвижноста на долниот езофагеален сфинктер - „нарушувања на минливата релаксација на долниот езофагеален сфинктер“ - претставуваат најважен патомеханизам.
Други фактори кои придонесуваат за патогенезата на ГЕРБ се: намалена перисталтика во хранопроводот, хијатална хернија, дебелина, задоцнето празнење на желудникот, нарушување на функцијата на долниот езофагеален сфинктер како резултат на лекови итн.
Горушица и други симптоми на рефлуксна болест на ГЕРБ
Типични симптоми на ГЕРБ вклучуваат металоиди, кисела регургитација и регургитација на содржината на желудникот. Гастроезофагеален рефлукс води само до воспаление во дисталниот хранопроводен сегмент кај околу 20% до 50% од сите пациенти со типични клинички симптоми, така што ендоскопски рефлуксен езофагитис (дрозивни рефлукс г.леснотија; ERD) е опиплива.
Гастроскопијата беше нормална кај преостанатите пациенти; особено немаше ерозии на хранопроводот типични за рефлуксен езофагитис.
ГЕРБ што не доведува до рефлуксен езофагитис се нарекува и рефлуксна болест на НЕРД (нна дрозивни рефлукс г.исеа) Интересно, големите студии покажаа дека постои само многу слаба корелација помеѓу интензитетот на клиничките симптоми перципирани од пациентот и сериозноста на воспалителните промени во хранопроводот. Ова значи дека на клиничка основа не се прави разлика помеѓу ERD и NERD.
Компликации и атипични симптоми
Како компликации на ГЕРБ, во хранопроводот може да се појават крварење, стеноза и Баретов хранопровод. Стенозите можат да предизвикаат нарушувања при голтање и да направат повторна ендоскопска бугиенажа или дилатација - во поединечни случаи, хируршка терапија - неопходна. Проблемот со хранопроводот на Берет се дискутира подолу.
Сепак, ГЕРБ во никој случај не води секогаш до типични клинички симптоми споменати погоре, но исто така може да предизвика „атипични“ екстраезофагеални симптоми, кои се сумирани во Табела 1.
При разјаснување на овие клинички слики наведени во Табела 1, ГЕРБ секогаш треба да биде вклучен во диференцијалните дијагностички размислувања.
Дијагностичка работа
Во основа, би било пожелно да се направи гастроскопија кај секој пациент со симптоми на рефлукс. Бидејќи ова може да ја утврди сериозноста на болеста и да го исклучи присуството на хранопроводот на Барет.
Сепак, бидејќи голем број луѓе во популацијата страдаат од симптоми на ГЕРБ, оваа стратегија е нереална. Ниту тоа не е оправдано. Бидејќи нема студии кои покажуваат дека ова доведува до значително клиничко подобрување.
Кај пациенти без симптоми на тревога, како што се дисфагија, губење на тежината, крварење или анемија, затоа е дозволено првично да се откаже од гастроскопија. И наместо тоа, започнувате пробна терапија со инхибитор на протонска пумпа (ППИ) во стандардна доза. Ова се одвива во период од 2 до 4 недели.
Ако PPI пробната терапија ги поврати симптомите на рефлукс брзо, тогаш дијагнозата на гастроезофагеален рефлуксен ГЕРД може да се постави ретроспективно.
Пациенти кои немаат симптоми по ваква пробна терапија, пациенти кај кои симптомите постојат многу долго или кај кои симптомите се повторуваат по успешна терапија, како и пациенти со споменати симптоми на аларм (видете погоре) треба веднаш да бидат упатени на гастроскопија.
Треба да се запомни дека други состојби - како што се еозинофилен езофагитис или ахалазија - може да предизвикаат симптоми слични на ГЕРБ. Ако постои сомневање за една од овие болести, треба да се договори и понатамошно разјаснување.
Во клинички нејасни случаи (особено со екстра-езофагеални симптоми - видете Табела 1 - ако се покаже дека постојните клинички симптоми се всушност предизвикани од ГЕРБ), дијагнозата на ГЕРБ може да се потврди со помош на 24-часовна pH-метра.
Студиите покажаа дека симптомите на ГЕРБ не се секогаш предизвикани од киселински рефлукс, но дека неутралниот или алкалниот рефлукс може исто така да предизвика симптоми кај некои пациенти. Ваквиот кисел рефлукс не се бележи со конвенционална pH-мера. Користејќи го современиот метод за мерење на импеданса, може да се открие и неутрален или алкален рефлукс.
Лекувајте гастроезофагеална рефлуксна болест
Во основа постојат два концепта на терапија достапни за ГЕРБ. Од една страна, постои конзервативна терапија со лекови кои сузбиваат киселина, како што се антациди, инхибитори на протонска пумпа и блокатори на H2. Од друга страна, постои хируршка терапија со употреба на лапароскопска фундопликација. Покрај тоа, современите ендоскопски процедури почнуваат да се воспоставуваат.
Секој третман треба да го придружува пациентот со промена на животниот стил. Доколку е можно, супстанциите што промовираат рефлукс треба да се избегнуваат за време на ко-лекови.
Променете го начинот на живот
Пушењето и дебелината (дебелина) се важни фактори на ризик за металоиди и ГЕРБ. Затоа, лекарите треба да препорачаат намалување на телесната тежина и прекинување на пушењето на погодените.
Треба да се избегнува храна што промовира појава на рефлукс, како што се кафе, алкохол, чоколадо или масна храна. Не легнувајте 2 до 3 часа после јадење. Поради силата на гравитацијата, металоиди и симптоми на рефлуксна болест на ГЕРБ се појавуваат повеќе кога лежите отколку кога стоите или седите.
Треба да се избегнува доцнење на оброците и се препорачува дистрибуција на храната во неколку мали оброци.
Лекови кои фаворизираат гастроезофагеална рефлуксна болест
Бројни лекови - како што се блокатори на калциумови канали - можат да промовираат појава на гастроезофагеален рефлукс со нарушување на функцијата на долниот езофагеален сфинктер. Кај сите пациенти со ГЕРБ, лекарот треба критички да ги разгледа тековните лекови. И ако е можно, лековите што промовираат рефлуксна болест треба да се заменат со лекови кои не влијаат на сфинктерот на долниот хранопровод.
Лекови за ГЕРБ - за гастроезофагеална рефлуксна болест
Во моментов не е можно да се нормализира нарушената функција на долниот езофагеален сфинктер со лекови. Гастроезофагеален рефлуксен третман се третира со администрација на киселински-супресивни супстанции.
Бројни студии - вклучително и голема мета-анализа што вклучуваше 136 рандомизирани студии со над 35.000 пациенти - јасно покажаа дека инхибиторите на протонска пумпа се јасно супериорни во однос на блокаторите на H2 во третманот на ГЕРБ. При управување со ГЕРБ, мора да се направи разлика помеѓу акутна терапија и спречување на релапс (или одржување на ремисија).
Акутна терапија за ГЕРБ
Преку Подарок на еден Инхибитори на протонска пумпа може да се постигне брза контрола на симптомите кај скоро сите пациенти. Покрај тоа, секој рефлуксен езофагитис што може да биде присутен може да се излечи. Сето ова го подобрува квалитетот на животот.
Како дел од акутната терапија, а Инхибитори на протонска пумпа во Стандардна доза во текот на 8 недели администриран. Во тежок рефлуксен езофагитис или ако одговорот е незадоволителен, може да биде потребно да се зголеми дозата (на пример, стандардна доза наутро и навечер) и/или да се продолжи времетраењето на терапијата.
Разликите во ефективноста помеѓу индивидуалните инхибитори на протонска пумпа се само многу мали. Затоа, за повеќето пациенти е релативно ирелевантно кој инхибитор на протонска пумпа добиваат.
Сепак, клиничкото искуство покажува дека има пациенти кои можат веродостојно да се уверат дека толерираат индивидуални инхибитори на протонска пумпа, додека реагираат на други несакани ефекти како што се дијареја, гасови или гадење.
Во суштина, причината е целосно нејасна зошто некои пациенти толерираат индивидуални инхибитори на протонска пумпа подобро од другите. За да го направите ова, исто така, мора сериозно да се сфатат набудувањата на пациентот.
Ако одговорот на PPI терапијата е незадоволителен, може да се размисли, покрај инхибиторот на протонската пумпа, блокатор на H2 пред спиење да администрира. Студиите покажаа дека вечерта Администрацијата на блокаторот H2 ефикасно ги спречува пробивите на ноќната киселина.
Сепак, вредноста на мерката е контроверзна бидејќи е познато дека блокаторите на H2 доведуваат до тахифилакса. Се појавува А. долгорочен успех со давање на блокаторот H2 навечер како многу малку веројатно.
Спречете болест на гастроезофагеален рефлукс, избегнувајте металоиди и релапс кај ГЕРБ
Проблемот со ГЕРД терапијата за рефлуксна болест е што доволно висока доза на ППИ може да го излечи практично целиот рефлуксен езофагитис. Но, дека постои многу голема веројатност за релапс во текот на првата година. Затоа, пациентите обично треба да следат акутен третман на терапија за одржување.
Повеќето пациенти можат да избегнат повторување со половина од дозата на акутна терапија. Концептот на таканаречена терапија „на барање“ се докажа како ефективна и ефтина алтернатива на долготрајната терапија.
Особено кај пациенти со NERD и кај пациенти со благ рефлуксен езофагитис. Терапија „на барање“ значи дека пациентот зема свој PPI само кога се појавуваат симптоми на рефлуксна болест како што се металоиди.
Баретов езофагус
Баретов езофагус е кога сквамозниот епител во дисталниот хранопровод е заменет со колонообразен епител како резултат на ГЕРБ. Пациентите со Баретов езофагус се изложени на зголемен ризик од развој на аденокарцином на хранопроводот, но инциденцата е значително помала отколку што се сметаше претходно: во моментов се проценува дека годишната инциденца на аденокарцином кај пациенти со езофагус на Барет е 0,5%.
Гастроезофагеална рефлуксна болест со металоиди како најважен симптом значително се зголеми во текот на изминатите неколку децении. Ова е одговорно за фактот дека инциденцата на аденокарцином на хранопроводот се зголеми за 2-6 пати во текот на истиот период.
Долготрајната супресија на киселина го зголемува степенот на диференцијација на епителот на Барет кај пациенти со езофагус на Барет. И во исто време стапката на пролиферација се намалува.
Не е конечно докажано дали долготрајната терапија со ППИ во хранопроводот на Барет може да го намали ризикот од развој на хранопроводен карцином. Во секој случај, нема студии за ова. И покрај недостатокот на вакви студии, многу лекари сепак ги советуваат пациентите да имаат долгорочна терапија со ППИ.
Литература:
Scarpignato C, Sloan JA, Wang DH, Hunt RH. Гастроинтестинална фармакологија: практични совети за езофагологот [објавени на интернет пред печатење, 2020 21 август]. Ен Н Ј Акад наука. 2020 година; 10.1111/нјас .14447. дои: 10.1111/нјас.14447
Кејтил Антунес; Шон А.Кертис. Болест на гастроезофагеален рефлукс. Последно ажурирање: 8 јули 2020 година. StatPearls [Интернет].
Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, Pandolfino JE, Roman S, Gyawali CP; Меѓународна работна група за нарушувања на гастроинтестиналниот мотилитет и функција. Документ за експертски консензус: Напредок во физиолошката проценка и дијагнозата на ГЕРБ. Нат Рев Гастроентерол Хепатол. 2017 ноември; 14 (11): 665-676. дои: 10.1038/нргастро.2017 година.130. Epub 2017 27 септември.