Геријатриски пациент со ХОББ - тестирајте ја функцијата на белите дробови дури и во староста • општ лекар преку Интернет
Постарите пациенти обично се ограничени на многу начини на здравје. Матичниот лекар мора да има многу дијагностички инстинкт тука: Дали отежнато дишење доаѓа од постоечката срцева слабост поврзана со возраста или дали тоа укажува на хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ)? Овде секогаш треба да се изврши значајна анализа на функцијата на белите дробови.
Акутно, крвниот притисок е 110/65 mmHg, пулсот е 120/min, респираторната стапка е 32/min, кислородната сатурација е 87% (пулс оксиметар) и температурата е 36,8 °. Пациентот има брчки на кожата и сув јазик. Инспекцијата на дишењето открива значително издолжен истек и Ховоров знак (парадоксално движење на долниот дел на градниот кош при вдишување навнатре). Лекарот организира прием во болница со сомневање за дијагностицирање на егзацербација на ХОББ со десикоза. Анализа на крвни гасови се изведува во болницата, што покажува хиперкапнија и хипоксија (PCO2 49 mmHg, PO2 41 mmHg, pH 7,33). Уреата е 115 mg/dl, а креатининот во серумот 2,1 mg/dl (eGFR 30 ml/min). Нема докази за пневмонија во лабораторија или на х-зраци.
Акутната терапија се состои од администрација на кислород, неинвазивна вентилација за пет дена, администрација на интравенски течности, системска администрација на кортизон за пет дена и инхалации со султанол и ипратропиум. По клиничко подобрување, се изведува функција на белите дробови: FEV1/FVC 43% и FEV1 34% целна. Така, постои COPD GOLD 3 D. Се подготвува план за исхрана, претходната инхалациона терапија е стандардизирана на комбиниран препарат. Пациентот добива обемна обука. Пропишана е и долготрајна терапија со кислород. Тој е посетен од општ лекар три дена по излегувањето од болница. Пациентот и медицинскиот персонал добро се справуваат со новата регулатива за кислород. Сатурацијата на кислород е под 2 L/min 92%.
Геријатриските пациенти се карактеризираат со полиморбидитет, ограничувања на возраста и слабост [1].
Неисхранетост, депресија, инконтиненција, деменција, губење на слухот и видот, нарушувања на одењето и неподвижност се типични. Сите овие фактори често доведуваат до полифармација.
Геронтопневмологијата опфаќа три области [2]:
1. Редовно се јавува пулмонално губење на функцијата (на пример, намалување на FEV1, дифузија и дишење)
2. Нередовно, но типично губење на функцијата (на пр. Дисфагија, слабост)
3. Пневмолошки заболувања почести и посериозни (на пр. ХОББ, пневмонија, апнеја при спиење, белодробна фиброза)
ХОББ е од посебен интерес. Во моментов е трета водечка причина за смртност ширум светот - се очекува да биде најчеста во последните 15 години. Типични коморбидитети на пациенти со ХОББ се бронхијална астма, срцева слабост, артериска хипертензија, коронарна срцева болест, периферна артериска болест, депресија и карцином [3].
Амбулантско дијагностицирање и третман на стари пациенти со ХОББ
ХОББ се карактеризира со три фактори (слика 1): бронхијална опструкција (FEV1, види Табела 1), симптоми (прашалник mMRC и/или CAT, види Табела 2 и слика 2) и егзацербации (види извештај за случајот). Кај постари пациенти, мерењата на пулмоналната функција можат да бидат тешки поради когнитивни нарушувања, недоволно затворање на устата, тешкотии во слухот и нестабилно седење. Како и да е, кај стари пациенти кои можат барем да седат, спирометријата сè уште може да се спроведе во 50% од условите на студијата [4]. Бидејќи перцепцијата на симптомите и телото се менуваат со возраста, поплаките на постарите пациенти се одложуваат или погрешно се толкуваат (на пример, како болка). Слабиот и бавен говор кај стари пациенти доведува до нетрпеливост од страна на испитувачот и, под одредени околности, до нецелосна медицинска историја.
Денес, под егзацербација на ХОББ се подразбира клиничко влошување што бара или антибиотици, системски стероиди и/или хоспитализација. Досега, егзацербациите беа дефинирани со зголемена диспнеа, затегнатост на градниот кош, почести кашлање и искашлување, промени во бојата и конзистентноста на спутумот и треска (критериуми на антони) [5]. Ние исто така знаеме дека нивната прогноза, со едногодишна смртност од над 20% [6] до над 40% [7], е многу полоша отколку за миокарден инфаркт.
Забелешка: Едногодишната смртност за влошена ХОББ е многу полоша отколку за миокарден инфаркт.
20% од пациентите во фаза ГОЛД 2 доживуваат егзацербација на ХОББ повеќе од двапати годишно [8]. Терапевтски успех беше постигнат кај хронично хиперкапнични пациенти со ХОББ. Започнувањето на домашна неинвазивна вентилација (НИВ) ја намалува смртноста за две третини [9].
Најчеста причина за прием во болница за ХОББ е акутна поради хроничен недостаток на воздух. Ова исто така може да стане забележливо како торакална затегнатост и не може да се разликува од срцевите симптоми [10]. Причината за отежнато дишење е прекумерна инфлација на белите дробови. Овој симптом се јавува дури и при мала сериозност и слаб стрес [11, 12].
Фреквенцијата на коморбидитети е типична за ХОББ кај постари лица. Срцевата слабост, особено, предизвикува отежнато дишење, и кога се одржува функцијата на пумпата и кога функцијата на пумпата е намалена. Ако некој ги следи соодветните упатства, сериозноста на NYHA IV ќе биде назначена за тешка диспнеа и срцева слабост и, во исто време, сериозност Б (без егзацербација на пациентите) или Д (со егзацербација на пациентите) за ХОББ. Кревкоста е основен белег на геријатриските пациенти. Кршливоста е исто така исклучително важна за ХОББ. Слабоста веќе се наоѓа во благи фази, многу е честа во фази од повисок степен и е важен фактор на смртност [13].
Диспнеата може да се подобри и во староста - ако се намали подвижноста: Подвижноста на инвалидска количка или ограничување во кревет доведува до псевдо-подобрување на ХОББ: Ако се следат упатствата, намалување на состојбата од симптоматско (Б/Д) до симптоматско ХОББ (А/Ц) ) да набљудува. Кај овие пациенти, фокусот на ХОББ е насочен кон терапија и профилакса на егзацербации.
Долгорочните лекови за ХОББ вклучуваат бета-2-мимитици со долго дејство (LABA) и/или долгорочно дејство на мускарински антагонисти (LAMA), кои се даваат како аеросол со мерена доза (DA), прав (инхалатор за сув прав, накратко: DPI) или Respimat® (инхалатор за мека магла) може. Во случај на чести егзацербации или дополнителна бронхијална астма, се додаваат инхалирани стероиди (ICS).
Обука на стари пациенти бара значително повеќе време во секојдневната пракса. Покрај горенаведените геријатриски проблеми, постојат остеоартритис на зглобовите на прстите или ревматоиден артритис, што го отежнува ракувањето со инхалационите уреди значително [14].
Структуриран пристап во домашната област
Дијагнозата бара внимателно евидентирање на коморбидитети и лекови. Лекарот треба внимателно да изврши физички преглед (вклучувајќи аускултација на белите дробови, стапка на дишење, цијаноза на усните, едем на нозете). Покрај општата медицинска основна дијагноза (лабораторија, крвен притисок, пулс, EKG), неопходна е и основна пневмолошка дијагноза (пулсна оксиметрија, рентген на градите).
Итно препорачуваме да се спроведе тест за спирометрија, дури и ако првично се чини дека ова трае многу време кај постари пациенти. Ова е затоа што ХОББ често не се дијагностицира затоа што нема достапно мерење на функцијата на белите дробови [15]. Ова е причината зошто ХОББ се дијагностицира премногу, особено со истовремени болести како што се бронхијална астма, дебелина и срцева слабост [16]. Особено кај геријатриски пациенти, лекарот мора да очекува дека неколку од овие клинички слики ќе се појават паралелно кај еден пациент. Ако спирометријата всушност не е можна кај неподвижни пациенти со ХОББ, постојат голем број алтернативи кои можат да бидат корисни при првичната дијагноза или клиничко влошување.
Белешка: Пневмонија, срцева слабост, плеврален излив, пневмоторакс и белодробна емболија се чести придружни заболувања на ХОББ кои се придружени со акутно влошување.
Ако пациентот се појави поради акутно влошување, покрај егзацербацијата на ХОББ, мора да се разгледа и можноста за емболија на пулмоналната артерија. Доколку нема знаци на инфекција во лабораторијата, клучот е зголемен Д-димер.
Во случај на клиничко влошување, треба исто така да се разгледа можноста за ново развиен карцином на белите дробови (Х-зраци или КТ градите).
Интерфејс помеѓу матичен лекар и пулмолог
Важноста на примарната здравствена заштита за пациентите со ХОББ лежи во третманот на истовремени болести и во основната пневмолошка дијагностика (пулсна оксиметрија, спирометрија, рендген). Специјалистичката пневмолошка експертиза (анализа на крвни гасови, телесна плетизмографија, пулсна осцилометрија, тестови за изведба, КТ торакс) се користи за попрецизна проценка на клиничката слика.
Методите на третман вклучуваат започнување на неинвазивна вентилација за хиперкапнична инсуфициенција, долготрајна терапија со кислород за хронична хипоксемска инсуфициенција и ендоскопска или хируршка ресекција на волумен на белите дробови. Повторените приеми во болница се чести кај ХОББ. Консултацијата со лекар во рок од 30 дена по отпуштањето е најважниот фактор за спречување на повторна хоспитализација [17].
Друга терапевтска опција за пациенти со диспнеа како резултат на ХОББ е започнување на терапија со морфиум. Морфиумот не само што доведува до намалување на чувството на диспнеа, туку и каузално ја подобрува белодробната прекумерна инфлација со намалување на стапката на дишење [18]. Бидејќи овој ефект врз респираторниот погон, исто така, има влијание врз вентилацијата, а со тоа и на елиминацијата на СО2, се препорачува стартување во болница на ваква палијативна мерка.
Избор на инхалатор
Нема фармацевтски двојно слепи студии кај геријатриски пациенти со ХОББ. Прашањето за вистинскиот апликатор е исто толку важно клинички, како и прашањето за вистинските активни состојки. Грешките во примената се случуваат често и сега се препознаваат како независен фактор на ризик за чести егзацербации [19]. По ваквата влошена епизода, се препорачува обновување на обуката за ракување со апликаторот.
Поголемиот дел од геријатриски пациенти не можат да користат МДИ поради координацијата потребна за нив [20]. Просторите како додаток го подобруваат овој проблем. Овие помагала за инхалација може да се применат и од помошниот персонал преку маска. Respimat® зазема посебна позиција бидејќи е полесно да се координира отколку конвенционалната DA.
ДПИ се идеални за пациенти со тешка координација. Сепак, овие бараат силно вдишување, што геријатриските пациенти честопати повеќе не можат да си го дозволат. Исто така е важно да се земе предвид дека несаканите ефекти на лекот се јавуваат почесто во староста. За ЛАБА тоа се тресење, тахикардија и палпитации, за ЛАМА сува уста, главоболка, задржување на урина и егзацербација на глауком со тесен агол.
Забелешка: Терапијата со лекови за постари пациенти се спроведува според упатствата. Инхалаторната обука е особено важна за постари пациенти.
Најважниот несакан ефект на инхалирани стероиди е орален дрозд [21]. Теофилин не треба да се дава кај постари пациенти со ХОББ поради неговата мала ефикасност и неповолен профил на несакани ефекти.
Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден
Објавено во: Општ лекар, 2020 година; 42 (11) страници 22-26