Глутенска ентеропатија - ppt κατέβασμα
Дефиниција Нозолошка рамка Глутенска ентеропатија = воспалително заболување на тенкото црево, со имунолошки посредство, предизвикано од контакт на цревната лигавица генетски подложна на одредени протеини во исхраната, генерички наречен глутен, содржани во пченица, 'рж, јачмен. Се карактеризира со: цревна вилозна атрофија СДР. на брзо апсорпција, клиничко и морфолошко, диета без глутен и повторно појавување на симптомите при повторно воведување на глутен во исхраната. Синоними: целијачна болест, нетропски спру, целијачна спру, идиопатска стеатореја, примарна малапсорпција
Огноотпорна целијачна болест се дефинира како тешка, симптоматска цревна атрофија на вили која имитира целијачна болест, но не реагира на строга диета без глутен за 6 месеци. Тоа е дијагноза на исклучување.
Епидемиологија Вистинската фреквенција на целијачна болест е непозната како резултат на многубројни лесни или асимптоматски клинички форми кои остануваат недијагностицирани.Географска варијабилност регулирана од етнички/расни и еколошки фактори: фреквенција кај белата популација на северозападна Европа и северна Америка, евреи и ретки кај африканци, азијци, Латиноамериканци и сл. Карактеристични за популациите во кои пченицата е главната житарка во исхраната Преваленца 1/100 (северна Европа) - 1/10000 (Среден исток, Југоисточна Азија) 2 врвови на преваленца: деца (2 - 16 години), возрасни (25-45 години); dg случаи на 65-70 години! Зголемување на инциденцата во последните 2 децении (адолесценти, возрасни) Еднаква дистрибуција по пол
Клинички-патолошки спектар на чувствителност на глутен Целијачна санта мраз и целијачна болест спектар ЕМА, ендомизиско антитело; Иг, имуноглобулин; tTG, ткивна трансглутаминаза. Гастроинтестинално заболување и заболување на црниот дроб од Слејсенгер и Фордтран, 9-то издание, 2010 година
Патогенеза Патогенезата се базира на сложената интеракција помеѓу: фактори на животната средина (глутен) генетски фактори имунолошки фактори: Абнормален имунолошки одговор (хуморален и клеточен) до голтање на глутен и последователни хистолошки лезии со широк спектар. Тоа е автоимуна болест активирана од фактори на животната средина (глијадин ) кај генетски подложни лица Цревната атрофија е резултат на повреда/несоодветен имун-инфламаторен напад на Т-лимфоцити на цревната лигавица, кај генетски подложни лица по контакт со глутен во исхраната
Патогенеза проламини - имуногени соединенија во житарките Протеини и пептиди во житарките Глутен албумини Глобулини растворливи во алкохол растворлив во вода растворлив во вода Глијадин (пченица) Секалин (рж) Млеко (јачмен) Авенин (овес) Проламини (, , , )
Етиопатогенеза Фактори на исхрана = активирачки генетски фактори ГЛИАДИН (глутен проламин дел) во житарките: пченица, јачмен, овес, 'рж' Генетски фактори Семејна агрегација (10-15% роднини од прв степен, 75% монозиготни близнаци) Асоцијација со подвидови HLA DR3-DQ2 ( 95%) или само DR4-DQ8
30-40% од испитаниците со ЕГ ги имаат овие хаплотипи, оставајќи важно место за не-ХЛА генетска подложност. Имунолошки фактори Поврзаност со автоимуни заболувања: дијабетес тип 1 и автоимун тироидитис Хумови: циркулирачки антитела антиглиадин и антитусици Мобилен: лимфоцитен инфилтрат во сопствената ламина (ЦД4 + ) и интраепителни (ЦД8 +). Зголемен однос на LIE со рецептори за λ/рецептори (TCR1) наспроти α/β (TCR2) Резултат на интеракција на цревната лигавица со одредени диететски фактори (глијадин) со генетски подложни лица преку изменети имунолошки механизми 8 8
Етиопатогенеза Генетски дефицит на олигопептидаза во ентероцитите предизвикува сензибилизација на глијадинот (третиот дел од глутен). Глијадин се наоѓа главно во пченично и ржано брашно, а помалку во јачмен и овес. Глијадин делува како антиген, неговиот продолжен контакт со ентероцитот yte локален имунолошки конфликт формирање на глијадински имуни комплекси - антиглиадински антитела, кои ќе се врзат за цревната лигавица активирање на К лимфоцити damage оштетување на мукозата губење на вили и пролиферација на клетки c без глутен во првите 3-6 години по клиничкиот почеток на болеста подобрување на нарушувањата во транзитот, малапсорпција и регенерација на цревната лигавица Резултат на интеракцијата на цревната лигавица со одредени диететски фактори (глијадин) со генетски подложни лица преку изменети имунолошки механизми 9 9
Патофизиологија АГА, антиглиадински антитела; HLA, хуман леукоцитен антиген; IFN-γ, гама на интерферон; IL-4, интерлеукин-4; НК, природен убиец; TNF-α, фактор на некроза на туморот алфа; tTG, ткивна трансглутаминаза. Интраепителните лимфоцити (ЦД8 супресорен тип) се зголемуваат нумерички; тие можат да произведат лиза на ентероцити и да ја зголемат мукозната пропустливост. Ова го отвора патот за проламин кој достигнува хорион, а потоа ги исполнува макрофагите што го зафаќаат, го обработуваат, го спојуваат со HLA II, DQ, а потоа комплексот е претставен LTH со CD4. LTH ја синтетизира IL2 - проинфламаторно дејство - стимулирачки синтеза на Б лимфата и Ac. Анти глијадин. Овие игли. тие можат да го поправат комплементот и да доведат до лиза на ентероцитот. Лимфа TH - синтетизира IFN гама, TNF α, и двајцата можат да стимулираат токсичен интраепител лимфен CD8 кој ги уништува другите ентероцити.
Апсорбираниот глијадин се деаминира под дејство на tTG да стане имуноген, тој е преземен од АПЦ во сопствената ламина и презентиран LTh во врска со HLA DQ2 итн. 11 11
Патофизиологија на малапсорпција на ЕГ Намалување на апсорпционата површина Оштетување на вили и микровили Намалување на дигестија на клеточен ензимски контакт: интрацелуларни дисахариди/пептидази Намалување на цревната пропустливост на Na Na и апсорпција на вода ↑ Секреција на цревата K и HCO3, интестинална стаза Дијареа - осмотска компонента (HC) и секреторна (воспаление), хидроксилација AG. 12
Клинички манифестации кај ЕГ варијабилниот клинички спектар, помеѓу класични манифестации (дијареја, стеатореја, гасови, гасови, слабеење, нуклеарни последици поради малапсорпција, астенија) и суптилни, атипични клинички манифестации, без дијареја (> 50%) дигестивни симптоми: 1. дијареја - кардинален симптом (малапсорпција) - 70% од пациентите имаат стеатореја (сјаен изглед на измет, исушен мирис); мултифакториелен механизам: осмотски, вишок на малапсорпција на липиди, намалено лачење на дигестивни хормони, разредување на хранливите материи во прекумерната осмотска фаза, слаб пристап на ензимите до подлогите. 2. абдоминална гасови, надуеност; Апетитот е зачуван, дури и зголемен. 3. абдоминална болка - обично не постои; ако постои - тогаш се појавија компликации. 4. надуеност на воздухот 5. меурчиња екстрадигестивни симптоми поврзани со автоимуни заболувања: б. Базедоу, б. Адисон, автоимун тироидитис, дијабетес тип I, итн. И други состојби: недостаток на IgA, синдром Тарнер, синдр. Долу Дијареа - осмотска (HC) и секреторна (воспаление) компонента, AG хидроксилација.
Екстраинтестинални манифестации во EG орган/систем Манифестација Причина хематолошка мускулна коска хепатална невролошка ендокрина кожна анемија хеморагичен синдром тромбоцитоза, тела на Хауел-olоли Атрофија Тетанија остеопенија остеоартропатија хепатоцитолиза хепоцитолиза, холестазија, холестасија, периаксија, фолна киселина, Б12 ↓ Вип К хипоспленизам малапсорпција на протеини ↓ Ca, Вит Д - ↓ Б1, Б12 дисфункција на Ht-Hp ↓ Вит А ↓ Вит К хипоалбуминемија
Клиничка класификација на ЕГ Класичен ЕГ дијагностициран во детството: ЕГ на тријадата кај децата "целијачна": дијареја со стеатореја, дефицит на раст на телесната тежина, обемен стомак "целијачни напади": тешка дијареја, дехидрираност, атипична ЕГ ацидоза, со доцен почеток, во зрелоста Висока латентност до dg = години (11 години) Збунетост со IBS Суптилни, неспецифични, екстраинтестинални манифестации Тивок/субклинички, асимптоматски EG (го наоѓаме кај роднини од прв степен): немаат симптоми, но имаат позитивни серолошки тестови за EG и EG вилозна атрофија латентен/потенцијален или ја манифестирал болеста и сега се на диета или се пациенти на кои подоцна ќе им се појави болеста ЕГ. нерешлив
Херпетиформен дерматитис Аномалии на атрофија на забната глеѓ Вилокс
Дијагноза на ЕГ Биохемиски и хематолошки скрининг тестови Копролошко испитување Ендоскопско/радиолошко снимање Цревна биопсија Серолошки тестови (автоантитела: ЕМА, тТГ) Тестови за апсорпција на цревата (д-ксилоза, стеатореја, тест за толеранција на лактоза) Кого го испитуваме за ЕГ? I степен, дијабетес тип I, херпетиформен дерматитис, автоимуни болести Генетика: HLA DQ2/DQ8
Скрининг лабораториски испитувања може да покажат кај ЕГ: 1. анемија, недостаток на железо или макроцити (витамин Б12 ↓ или ↓ фолати) 2. хипокалцемија 3. Серум Mg ↓ 4. хипопротеинемија или хипоалбуминемија.
Параклинички истражувања може да покажат кај ЕГ: Радиолошки преглед на тенкото црево - неспецифичен - покажува проширување на јамките, исчезнување на образецот на цревната лигавица Тест со Д-ксилоза - Нормално се апсорбира во проксималното црево и се излачува во урината, над 25% во првите часови по администрацијата . Не се метаболизира од црниот дроб. во случај на мала апсорпција, уринарната екскреција исто така ќе биде мала; екс администратор 5 g орално и во урината се излачува 6 g/24 h стеатореја Горна дигестивна ендоскопија и испитување со намалување на видео капсула/намалување/исчезнување на кружните набори на Kerckring во дуоденумот II псевдополипоиден/мозаичен аспект на лигавицата исчезнување на вилозната шема на дуоденталната мукоза Биопсијата на дуоденталната мукоза се изведува што е можно подалечно од дуоденталната сијалица (во асимптоматските). не на интраепителните лимфоцити е многу зголемен (нормално 8 лимфа/4 ентероцити). 30% од лимфоцитите имаат гама/делта рецептори, наместо 10% што ги имаат овие рецептори. Серолошки тестови Антиглијадин АЦ (АГА) - особено тип IgA-AGA, но исто така и IgG-AGA Анти-ткивна транглутаминаза IgA (tTG) Анти ендомизиум Ac - исто така IgA. (IgA-EMA)
Патолошката анатомија кај морфолошките лезии на ЕГ "ГОЛД СТАНДАРД" е ограничена само на цревната лигавица; Максимална сериозност на лезиите се наоѓа во проксималното црево (дуоденум, проксимален јејунум), со дистално променливо проширување Хистолошки промени: Површински епител (абсорбента, вилозна) вилозна атрофија (скратување, изедначување) со различен степен на промена на големината и ензимскиот багаж на клетките вилозен епител; се намалува supr. апсорпција f. многу, ентероцитите од цилиндричните клетки стануваат кубоидални, базофилни, а работ на четката се изедначува. епителна инфилтрација со ИЕЛ (интеепителни лимфоцити) Gлебно-епителско издолжување на криптите на жлездата на Либеркин и зголемување на бројот на митози во регенеративниот епител Сопствена ламина инфламаторен лимфоплазмоцитен инфилтрат
Цревна лигавица кај целијачна болест Зголемен број на ИЕЛ Цревна лигавица кај целијачна болест Нормална интестинална мукоза
Дуоденална биопсија: A. Нелекувана целијачна спру. Погледнете ја биопсијата на дуоденумот: A. Нелекувана целијачна спру. Ако опсеси. вилозна атрофија, криптична хиперплазија, инфламаторен инфилтрат во ламината проприја. Б. Биопсија од истото место на 6 месеци диета без глутен. Слузницата изгледа нормално.
Прогресија на лезиите кај ЕГ - хистолошки фази Фаза 0: преинфилтративен: квази-нормална мукоза Фаза 1: инфилтративен: зголемување на бројот на ЛИЕ Фаза 2: хиперпластична: криптална хиперплазија Фаза 3: рамно-деструктивна: вилозна атрофија а. Делумно б. Субтотал в. Вкупно: хипопластично-атрофично: ↓ крипти и целуларност Прогресија на лезиите кај ЕГ Не постои согласност помеѓу подлогата на лезијата и клиничките манифестации. Лезиите се од најголем интерес за дуоденумот и јејунумот, а илеумот е погоден само во тешки форми.Прогресија на лезиите кај ЕГ. Не постои согласност помеѓу подлогата на лезијата и клиничките манифестации. Лезиите влијаат максимално на дуоденумот и јејунумот, а илеумот е погоден само во тешки форми 24 24
Оптичка микроскопија кај ЕГ: Специфични (но не карактеристични!) Лезии со широк спектар во кои се оцртуваат хистолошките фази Марш: интраепителен лимфоцит инфилтрат лимфо-плазма клетки инфилтрат во хиперплазија на хорионски крипти атрофија на вили од различен степен Цревна биопсија - кога се прави - класичен протокол - првично, при дијагностицирање за демонстрација на специфични лезии - на 2 години диета без глутен за да се докаже хистолошка ремисија - на 6 месеци диета без глутен за да се демонстрира хистолошки релапс (евентуално Схолија:
Преземете ја играта на SlidePlayer: SlidePlayer Χροι ρήσης