Горно дигестивно крварење - хематемеза
Горно дигестивно крварење (хематемеза) се однесува на крварења на дигестивниот тракт кои доаѓаат од долната третина на хранопроводот, желудникот и дуоденумот, без оглед на етиологијата на екстернализацијата. Горно крварење во дигестивниот систем се разликува од пониски дигестивни крварења кои доаѓаат од јејуноилеон и дебелото црево и ректумот.
Гастроинтестиналното крварење може да потекнува насекаде од усната шуплина до анусот, клиничките манифестации зависат од локацијата на хеморагијата.
хематемеза е повраќање во талог од кафе, што ќе се разликува од хемоптиза, повраќање во црвено вино, голтање епистакса, жолчно повраќање, со лекови - јаглен.
Повраќање во талог од кафе значи повраќање со темна крв во форма на грчеви, слично по изглед и боја како талог од кафе, бидејќи тоа е крв делумно варена од гастричен сок.
80-90% од масивните дигестивни крварења доаѓаат од хранопроводот, желудникот, дуоденумот. Преку масивно крварење тоа значи брзо губење на најмалку еден литар крв или помалку масивна загуба, но што се случува толку брутално што доведува до хиповолемија. хиповолемија е намалување на циркулирачкиот волумен што предизвикува зголемување на пулсот со намалување на крвниот притисок и централниот венски притисок кај ортостатизмот.
Причините за хематемеза се многу разновидни, што ја интензивира клиничката слика, сериозноста и терапевтските мерки. Од етиолошка гледна точка, горното дигестивно крварење може да биде цироза или нецироза.
Нециртотична хематемеза најчесто вклучува: хранопроводни, гастрични, дуоденални улкуси, малигни или бенигни тумори. Циротична хематемеза е предизвикана од прекин на варикси на хранопроводот.
Горно дигестивно крварење не е систематска хируршка индикација. Оперативната индикација зависи од сериозноста на крварењето и се заснова на ендоскопски или еволутивни критериуми.
Во случаи кога горната дигестивна хеморагија не престанува под медицинска терапија или во ситуации на нејзино повторување, потребна е хируршка интервенција како последна терапевтска алтернатива.
Третманот на нецирозни хеморагии вклучува мерки за борба против состојбата на шок и запирање на крварењето со хемостаза. За цирротична хематемеза, балон-хемостаза, ендоскопска склероза, трансјугуларни интрахепатични системски-СОВЕТИ и третман на основната болест.
Патогенеза и причини
Дуоденален улкус често се поврзува со хематемеза и инфекција со H.pylori. Микроорганизмот предизвикува нарушување на мукозната одбранбена бариера против дејството на киселиот гастричен сок со директен инфламаторен ефект врз гастричната и дуоденалната мукоза. Се покажа дека искоренувањето на инфекцијата го намалува ризикот од повторливи чиреви и со тоа крварење.
Нестероидни антиинфламаторни лекови се втора голема етиологија на нецирозни хеморагии поради нивниот ефект врз циклооксигеназа-1, што доведува до изменета одбрана на мукозата од киселина.
Употребата на инхибитори на циклооксигеназа-2 се покажа дека го намалува ризикот од крварење, само во комбинација со аспирин. Сепак, пациентите кои претпочитаат овој лек се изложени на поголем ризик од миокарден инфаркт.
Бидејќи улкусот напредува длабоко во гастродуоденалната мукоза, процесот предизвикува некроза на артериските wallsидови, што доведува до развој на псевдоаневризма. Слабите wallsидови се кршат, предизвикувајќи крварење. Големината на садовите што крварат е важна бидејќи прогнозата се влошува бидејќи количината на изгубена крв е поголема, предизвикувајќи хипотензија и многу компликации, особено кај постари пациенти.
Повраќање патогени вклучува долен хранопровод и стомак, предизвикувајќи ерозивно оштетување на нивната мукоза. Длабочината на лезиите ја одредува масата на крварењата. Поретко тие можат да предизвикаат прекин на хранопроводот и крварење со пенетрација на воздухот во медијастиналот, лев плеврит и поткожен емфизем.
Рак на желудник тоа е важна причина за хематемеза и може да доведе до смрт.
Пациенти со хронично заболување на црниот дроб и портална хипертензија имаат зголемен ризик од развој на варикси на хранопроводот и портална гастропатија.
ПРИЧИНА
знаци и симптоми
Медицинската историја на пациентот открива: слабост, вртоглавица, синкопа поврзана со хематемеза, мелена, хематохезија.
Историја на пациентот може да има диспепсија, чир, рана ситост, злоупотреба на НСАИЛ, претходна операција, претходни истражувања на дигестивниот систем, потрошувачка на алкохол, постоечка патологија на црниот дроб, антикоагулантна терапија.
Клиничката слика вклучува карактеристични елементи:
- бледило
- немир
- вознемиреност
- постојана жед
- потење, ладни екстремитети
- хипотензија, тахикардија.
Синкопа може да биде откриена за хеморагија која сè уште не е екстернализирана, во сите случаи на синкопални состојби со бледило, ладно потење, постојана жед, ќе се изврши ректална кашлица, проследено со евакуација клизма или гастрична лаважа на цевката.
Крварењето може да биде:
- единствена, голема или катаклизмична, што го загрозува животот на пациентот преку масата на загуба на крв со циркулаторни последици и церебрално ехо и бубрежна олигоанурија
- повторливи крварења во два или повеќе пати, одделени со слободни интервали; во овие случаи, хеморагичните повторувања се појавуваат на длабоко модифицирано поле, кај пациент со хронична анемија, дехидратација, уремија, хипопротеинемија.
Проценката на сериозноста на крварењето се прави според изгубениот волумен, ритамот на загубата и запирањето, продолжувањето или тенденцијата за повторување на крварењето.
Брзината на губење на циркулирачката маса е многу важна, малите и повторени крварења постигнуваат сериозност што може да ја надмине таа на едно средно крварење, но претходните подобро ги сноси пациентот.
Постарата возраст е сериозен фактор во хематемеза, кај пациент над 50 години има помала осмотска реактивност. Органските земји со отежнувачки ефект се: атеросклероза, хипертензија и цироза на црниот дроб.
Изгледаат голем број клинички елементи континуирано горно гастроинтестинално крварење: постојаност на бледило, жед, вознемиреност дури и при нормални вредности на крвен притисок и пулс и намалување на крвниот притисок и зголемување на пулсот под медицинска терапија.
Присуството на крв во дигестивниот тракт ги има следниве ефекти:
- го забрзува транзитот
- ја влошува бактериската флора, со секундарно зголемување на производството на амонијак што, не детоксицирано од заболен црн дроб, предизвикува феномени на портална енцефалопатија
- изложува на ризик од респираторни поплави во случај на обилна хематемеза, генерирајќи сериозни белодробни компликации со аспирација.
- хиповолемичен шок, нарушувања на свеста
- жолтица, треска, треперење со треперење
- асцит, пурпура.
Дијагностички
Лабораториски студии
- хемоглобин, хематокрит, резултат на крв - намалување на хемодилуција по само два часа
- крвна група, Rh
- зголемување на уреа во крвта, што се случува 48 часа по мелена
- тестови за коагулација: протромбинско и тромбопластинско време
- функција на црниот дроб: може да сугерира основно заболување на црниот дроб
- Нивото на Ca може да сугерира хиперпаратироидизам
- нивоа на гастрин во гастриним и чиреви
- уреа, креатинин, шеќер во крвта.
Студии за сликање
Есо-гастро-дуоденална фиброендоскопија е првото испитување направено за да се утврди причината за хематемеза во над 90% од случаите. Нагласува акутни површни лезии кои не можат да се визуелизираат радиолошки и ја специфицира, во случај на придружни лезии, вистинската причина за крварење. Тој може да процени дали крварењето е континуирано или запрено за време на истражувањето.
Ако причината е очигледна, непосредната реализација на транзитот на бариум е бескорисна во услови на постоење на хируршка индикација. Овој преглед може да се направи на втора студ, ако не е дадена индикација за итна хирургија.
Ако ендоскопијата е негативна, ќе се користи радиолошки преглед со нетранспарентен индекс растворлив во вода и/или селективна артериографија.
Радиографијата на градниот кош е важна за да се исклучи пулмонална аспирација, излив и перфорација на хранопроводот, абдоминална радиографија за да се исклучи илеусот и цревната перфорација.
Компјутерска томографија и ултразвук може да бидат корисни за да се исклучи заболување на црниот дроб со цироза, холециститис со крварење, панкреатит со псевдоциста и хеморагија, аортоентерична фистула.
Ангиографијата може да биде корисна при постојано крварење и ако ендоскопијата не го одреди местото на крварење. Спасувачката артерија може да се емболизира како терапија за спасување.
ЕКГ е важно за да се исклучат аритмиите и можниот хипотензија на миокарден инфаркт.
Назо-гастрична лаважа е постапка што може да потврди неодамнешно крварење (крв во талог од кафе), активно крварење (црвена крв во аспират) или крв акумулирана во стомакот. Карактеристиките на течноста за вшмукување и столицата (црвена, црна, кафеава) може да укажуваат на сериозноста на крварењето. Црвената крв и црвената столица се поврзани со зголемена стапка на смртност во споредба со негативната аспиратна и кафеава столица.
Хистолошки преглед покажува фибриноидна некроза во случај на чиреви, псевдоаневризми на садовите на местото на перфорациите. Биопсии може да се направат за да се исклучи карциномот на желудник. Лезии карактеристични за инфекција со H.pylori може да се забележат кај хроничен активен гастритис. Проценката на важноста на загубата на крв е тешка, екстернализираната крв е само дел од изгубената од пациентот. Франк хематемеза докажува загуба од 25% од циркулирачката топчеста маса.
Вредности на крвниот притисок тие ќе бидат толкувани според вообичаените вредности на пациентот.
Мерењето на крвната маса е идеално средство за проценка на загубата на крварење. Може да се користат разредени радиоактивни изотопи во плазмата (јод-означен албумин 131 или Cr 54-означени црвени крвни клетки).
Мерењето на централниот венски притисок-ПВЦ обезбедува доволно добро средство за проценка на почетната сериозност на HDS.
Според гравитацијата Горна дигестивна хеморагија е поделена на четири групи:
- блага во која се губат помалку од 500 ml крв, мали хемодинамички нарушувања, нормален крвен притисок и пулс, Ht 35%, Hb 9g%
- средини во кои загубата на крв е помеѓу 500-1.500 мл, умерени хемодинамички нарушувања, крвниот притисок е над 100 mmHg, пулсот не надминува 100/минута, Ht 25-35%, Hb 7-9g%, склоност кон липотимија во ортостатизам
- тешка со загуба помеѓу 1.500-2.000 ml крв, крвен притисок 70-100 mmHg, пулс над 120/минута, со бледило, жед, склоност кон липотимија во декубитус, Ht