Градите (големи) не се болест
Државниот социјален суд во Хесија
Уп .: Л 1 КР 7/07
Пресуда од 21.08.2008 година конечна
Долен суд: Социјален суд Касел, Азербејџан: С 12 КР 947/04, пресуда од 11 декември 2006 година
'Sалбата на тужителот против судската одлука на социјалниот суд Касел од 11 декември 2006 година е одбиена.
Вклучените страни не мораат да враќаат какви било трошоци.
Ревизијата не е дозволена.
Факти:
Вклучените страни се расправаат за доделување на операција за намалување на градите (операција за намалување на градите).
Тужителот, роден 1971 година, се обратил до обвинетиот во јули 2003 година, повикувајќи се на уверенијата за специјалист по ортопедија д-р. Р. од 28.05.2003 година и специјалистот по психијатрија М. од 20.06.2003 год. Доделување операција за намалување на градите.
Според мислењето на Медицинската служба на здравственото осигурување во Хесен (МДК) од 10.09.2003 г., Др. S. до резултат дека нема болест во смисла на Кодексот за социјално осигурување - Законско здравствено осигурување (СГБ V). Врската помеѓу ортопедските заболувања и хипертрофијата на дојката не е научно докажана. Во однос на психијатриските симптоми, се чини дека е индицирана амбулантска психотерапија. Со одлука од 16.09.2003 година, тужениот го одбил барањето на тужителот. Во постапката за спротивставување, тужителот доставил дополнителни потврди. Ортопедот д-р. Д. изјави на 21 ноември 2003 година и на 16 декември 2003 година, неопходна е операција за намалување на градите од ортопедска гледна точка. Д-р Х., Центарот за дојка К., изјави на 16 декември 2003 година дека, и покрај прекумерната тежина, беше наведена рана операција.
Во извештајот од 22 јуни 2005 година, добиен од Социјалниот суд, др. К., доктор по хирургија и социјална медицина, изјави дека тужителот страдал од макромастија од двете страни со значителна птотична компонента, неповратна врвка во областа на двете височини на рамото и вентрално изобличување на рамениот појас во врска со зголемена кифоза на горниот торакален 'рбет. Подвижноста во областа на горниот торакален 'рбет е во голема мера елиминирана. Операцијата за намалување на градите е медицинска препорачлива. Евентуалното намалување на телесната тежина нема никакво влијание врз големината на градите.
Со судска наредба од 11 декември 2006 година, социјалниот суд ја отфрли тужбата. Мислењето на Др. Б. покажаа дека нема индикации за хируршко намалување на градите. Не постои услов за правно тело што бара третман. Исто така, нема да има ефект на изобличување.
На 15 јануари 2007 година, тужителот се жалеше на судската одлука на социјалниот суд до државниот социјален суд во Хесија. Големината на градите има вредност на болеста. Досега, нејзиното ментално страдање не беше доволно земено предвид. Обвинетиот не постапува свесно ако не се согласи на намалување на градите и покрај инаку очекуваните трошоци за следење. Во извештајот за испуштање на клиниката Ха., Во Б., од 21 декември 2006 година, поднесен од тужителот, хируршката хирургија за намалување на пластиката е опишана како што е наведено - но само во комбинација со општо намалување на телесната тежина, психотерапевтска нега и постојана обука за градење мускули. По мерката за рехабилитација, тужителот учествуваше во фитнес студио два до три пати неделно од јули 2007 година, правејќи нордиско одење на моменти и учествувајќи во мерките за физиотерапија кои беа одобрени за неа. И покрај тоа, имаше значително зголемување на телесната тежина.
Адвокатот на тужителот побара,
Укинете ја одлуката на Социјалниот суд во Касел од 11 декември 2006 година и одлуката на обвинетиот од 16 септември 2003 година во форма на известување за приговор од 26 април 2004 година и да го осудите обвинетиот да му обезбеди на тужителот билатерална хирургија за намалување на градите како дел од болнички престој.
Обвинетиот побара,
ја отфрли жалбата.
Таа тврди дека нема потреба од третман. Особено, психолошкиот стрес врз тужителот не оправдува никаква хируршка интервенција на сметка на законско здравствено осигурување.
Во дополнителното мислење добиено од Регионалниот социјален суд, д-р. Б. се придржуваа на нивниот став. Функционалните ограничувања во 'рбетниот столб и мускулната област сè уште не беа присутни.
За повеќе детали за состојбата и спорот, се упатуваат на судските досиеја, како и на административните постапки на обвинетиот, кои биле вклучени во постапката.
Причини за одлуката:
Одлуката може да ја донесе репортерот наместо Сенатот, бидејќи инволвираните страни прогласија согласност за оваа постапка (Дел 155 (3) и (4) од Законот за социјален суд - ПСГ -).
Допуштената жалба на тужителот е неоснована. Социјалниот суд со право ја отфрли тужбата. Одбивањето на обвинетиот да даде операција за намалување на градите е легитимно.
Бараната операција не е неопходна како мерка за третман на пациент во смисла на Дел 27, став 1, реченица 1, СГБ В. Болест во смисла на закон за здравствено осигурување е неправилна физичка состојба што резултира со потреба од лекување и/или неспособност за работа. Неправилност постои ако физичката состојба отстапува од моделот на здрава личност. Не секоја физичка неправилност има вредност на болеста во правна смисла. Болест што е одлучувачка за обврската за плаќање на надоместоци според законот за здравствено осигурување постои само доколку осигуреното лице е нарушено во неговите телесни функции или ако анатомското отстапување има ефект на обезличување (БСГ, пресуда од 13 јули 2004 година - Б 1 КР 11/04 Р; пресуда од 19 јули 2004 година) - Б 1 КР 9/04 Р).
Во оваа смисла, макромастијата не е болест. Само големината на градите не резултира со никакви функционални ограничувања за апликантот. Исто така, на тужителот не му е потребен третман заради надворешно обезличување. Не секоја физичка абнормалност е доволна за да се претпостави обезличување. Наместо тоа, таа мора објективно да биде значителна абнормалност што предизвикува очигледни реакции од другите луѓе како што се iosубопитност или застрашувачка и доведува до очекување дека засегнатото лице постојано привлекува многу погледи, станува предмет на посебно внимание од другите и затоа излегува од животот во Заедницата се повлекува (види БСГ, пресуда од 28 февруари 2008 година - Б 1 КР 19/07 Р). Според ова, нема нарушување во случајот на апликантот. Д-р Б. ја опиша големината на градите како пропорционална со навиката на телото. Ова одговара на впечатокот оставен на рочиштето.
Посакуваната операција исто така не е неопходна за лекување на ортопедската состојба на која се жали тужителот. Веќе е под знак прашалник дали операциите за намалување на градите се дури и соодветни за подобрување на поплаките на 'рбетниот столб. Така направи и д-р. Б. покажа дека не постои научно знаење што докажува каузална врска помеѓу ортопедските здравствени нарушувања и големината на градите (види исто така ЛСГ Баден-Виртемберг, пресуда од 18 октомври 2002 година - Л 4 КР 4692/01; ЛСГ Рајнска област-Пфалц од 5. Јуни 2003 година - L 5 KR 93/02). Бидејќи ваквите операции служат само индиректно за борба против ортопедската болест, потребно е посебно оправдување, во кое мора да се направи рамнотежа помеѓу веројатната медицинска корист и можната штета на здравјето. Доколку се наруши функционално недопрен орган, треба да се постават особено строги барања, при што видот и тежината на болеста, ризикот и можната корист од терапијата треба да се мерат едни против други (BSG, пресуда од 19 февруари 2003 година - Б 1 КР 1/02 Р; видете ЛСГ Северна Рајна-Вестфалија, пресуда од 10.05.2007 година - Л 5 КР 118/04).
Одлуката за трошоците се заснова на ПСG од 193 фунти.
Нема причини за одобрување на ревизијата.