Група А бета-хемолитичен стрептокок и фарингеална порта
Група А бета-хемолитичен стрептокок и фарингеален вагон
Прво објавено: 20 март 2019 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/МЕД.127.1.2019 година.2235
Апстракт
Група А бета-хемолитичен стрептокок (Streptococcus pyogenes; SGA), најчеста причина за бактериски фарингитис, може да утврди широк спектар на инфекции, од мали клинички форми до тешки инфекции, понекогаш фатални. Некои луѓе се дијагностицираат како носители на Streptococcus pyogenes, кога присуството на бактеријата се открива со култура или со брз тест од фарингеален ексудат, во отсуство на карактеристична симптоматологија на акутен фарингит и имунолошки одговор на домаќинот. Преваленцата на состојбата на носител варира од многу мали проценти (Introducre)
Група А бета-хемолитичен стрептокок (SGA) може да предизвика различни инфекции кои се движат од мали, многу самоограничувачки болести до многу сериозни, па дури и фатални болести. SGA е најчестата бактериска причина за фарингитис, одговорна за околу 15-30% од случаите на фарингитис, додека 40-80% од фарингитисот е предизвикан од самоограничувачки вирусни инфекции (1). Мал процент на пациенти со нетретиран фарингитис со нетретиран IGS (0,3-3%) може да развие сериозни супуративни или доцни супуративни компликации, како што се акутен ревматоиден артритис (RAA) или акутен пост-стрептококен гломерулонефритис (GNA). RAA и неговите последици, заедно со ревматски кардитис (ЦР) остануваат важни проблеми со јавното здравје во земјите со низок и среден приход (2-4) и во одредени групи (претежно домородни малцинства) во земји со високи примања (5). Домородните Австралијци и популациите на Маори во Нов Зеланд и Пацификот имаат една од највисоките стапки на РАА во светот (1). Точната дијагноза на стрептококен фарингитис е од најголемо значење во ефективната превенција на РАА.
Некои луѓе носат СГА во грлото и, во повеќето случаи, не покажуваат симптоми на инфекција и немаат имунолошки одговор на организмот домаќин (одговор кај анти-стрептококна антитела) (6,7) .
Дефиниција на стрептококна фарингеална порта
Едно лице (обично деца на училишна возраст) се смета за носител на групата А бета-хемолитичен стрептокок кога присуството на оваа бактерија е потврдено со култура или откривање со брз тест на фарингеален ексудат, во отсуство на симптоми карактеристични за акутен фарингит и имунолошкиот одговор на организмот домаќин. Во оваа ситуација, фаринксот е колонизиран со S. pyogenes, но тој не покажува воспаление на крајниците или фаринксот и се чини дека не е причина за некоја болест.
Најчесто, претпоставката за СГА се прави само врз основа на недостаток на клинички знаци и симптоми, забележани при потврдување на присуството на S. pyogenes, бидејќи не е секогаш можно да се добијат повеќе примероци на крв од деца за да се потенцира зголемувањето на динамиката. на антистрептококна антитела (8) .
Секвенцијална анализа на целиот геном на стрептококи, која споредува соеви изолирани од состојби на пренесување со оние поврзани со болести, идентификуваше специфични мутации кои можат да придонесат за пренесување - на пример, варијации на генот ем, кој го кодира површинскиот протеин М, мутации што ги елиминираат производство на SGA капсула (М протеин во стрептококниот клеточен wallид и капсулата се најважните фактори на вируленција на SGA). Преку овие мутации, стрептококот ја губи својата способност да предизвика инфекции (9,10). .
Преваленца на статусот на носач на SGA
Претходната работа ја процени преваленцата на асимптоматска фарингеална стрептококна порта во 12% од деца на училишна возраст (11). Некои студии сугерираат дека 15-20% од деца на училишна возраст, асимптоматски, се колонизирани со S. pyogenes, а исто така и во 25% од блиски контакти на деца со стрептококен фарингитис, присуство на S. pyogenes во фаринксот, со отсуство на клинички симптоми (12). Другите автори забележуваат голема стапка на пренесување (приближно 5% до 15% од деца на училишна возраст се колонизирани) и не постои начин да се направи разлика а приори помеѓу превозниците и оние кои се акутно заразени. Така, на многу деца им е дијагностициран стрептококен фарингитис, всушност се хронични носители на IGS истовремено со вирусна инфекција (13) .
Една неодамнешна опсервациска студија (14) истражуваше фарингеална порта со SGA и инциденцата на инфекции на меките ткива кај морските регрути. Многу ниска стапка на пренесување (помалку од 0,49%) е пронајдена кај клинички здрави млади машки возрасни лица (без епидемиска епидемија) и немало поврзаност помеѓу пренесувањето на СГА и развојот на инфекции на кожата и ткивата. меки Овие податоци не ја потенцираат јасно можноста за пренос на SGA од страна на превозникот и го оправдуваат постојаното фокусирање на ова прашање, како и контроверзноста околу интересот за искоренување на патарина во епидемиски епидемии (15). .
SGA пренос од оператори
Пренесувањето на СГА најчесто може да се случи од едно дете на друго преку капките за дишење на Флуге за време на кашлање или кивање. Детето колонизирано со СГА има многу мал ризик да ја пренесе бактеријата на друго дете. Постојат неколку причини за оваа хипотеза. Пациентите кои се носители обично имаат помала густина на ртење во фаринксот во споредба со оние со фарингитис предизвикани од S. pyogenes (16). Така, и ниската густина на бактерии и недостатокот на респираторни симптоми можат да го намалат ризикот од ширење бактерии на други луѓе и околината (14,17). Од друга страна, бактериите можат да се менуваат со текот на времето, стануваат помалку вирулентни и ја губат способноста да предизвикуваат инфекции. Најголемиот ризик да бидат колонизирани со СГА обично се презентираат од деца и, особено, по близок контакт повеќе од 4 часа со друго лице кое било колонизирано или заразено (18). .
Во литературата има докази дека превозниците имаат мал ризик за пренесување IGS, како и низок или никаков ризик од развој на компликации (вклучително и РАА) (8,19) .
Компликации на стрептококна порта
Бидејќи носителите на СГА не покажуваат знаци на болест предизвикана од оваа бактерија или присуство на имунолошки одговор, за нив не се смета дека се изложени на ризик од несупуративни компликации; постојат значителни епидемиолошки и имунолошки докази за поддршка на теоријата дека имунолошкиот одговор кај инфекцијата со S. pyogenes е критичен фактор во патогенезата на пост-стрептококна компликација (17). Сепак, децата кои се носители на S. pyogenes може да бидат изложени на ризик. Марфи и сор. спроведе надолжна училишна студија, која следеше 693 деца, на возраст од 3 до 12 години. Само 4,6% од овие деца имале постојани позитивни култури за S. pyogenes, но имале повисоки стапки на невролошки симптоми, како што се хореиформни движења и промени во однесувањето (20). Овие податоци го покренуваат прашањето за потенцијална поврзаност на статусот на портageе со невропсихијатриски симптоми.
Иако ризикот од компликации е мал, преносот може да биде важен извор на инвазивни инфекции предизвикани од IGS кај луѓе, особено кај деца, со депресивен имунолошки систем поради различни причини (21-23) .
Идентификација на статусот на стрептококна носење
Предизвикот за клиничарите кај дете со IGS-позитивна култура во фарингеален ексудат е резултат на тешкотијата да се прави разлика помеѓу носач (оној што го чува телото без одговор на домаќинот) и еден кај деца со акутен фарингит (оној што има докази за воспаление и имунолошки одговор). организмот домаќин). Ова би можело да биде поддржано со отсуство или присуство на клинички симптоми, како и отсуство или присуство на зголемена динамика на антитела при тестирање на крвниот серум кај пациентите (17,24,25). Носителите често се идентификуваат кога продолжуваат да носат бактерии во фаринксот асимптоматски по соодветен 10-дневен курс на антибиотска терапија (26) .
За да се дијагностицира состојбата на преносливост на SGA, потребно е следново: i) идентификување во култура на стрептокок кај пациент, обично асимптоматско; ii) истакнување на отсуството на имунолошки одговор на организмот домаќин од два примероци на крв собрани во серија (отсуство на динамично зголемување на анти-стрептококните антитела). На овој начин, диференцијалната дијагноза се поставува помеѓу стрептококен фарингитис, каде што ќе забележиме динамично зголемување на титри на антистрептококна антитела (насочени кон зачувани стрептококна антигени - стрептолизин О и деоксирибонуклеаза Б) и вирусен фарингитис, истовремено со стрептококен премин (17,25, 27.28). Важна клиничка карактеристика што го разликува стрептококен фарингитис од онаа на вирусна етиологија е отсуството на кашлица и назална и конјунктивална конгестија/воспаление кај стрептококен фарингитис (29) .
Во примарната медицинска пракса, честопати се среќаваме со ситуации кои можат да создадат конфузија и, следствено, може да се постави погрешна дијагноза и, имплицитно, да се воспостави погрешен терапевтски став. Така, постојат ситуации во кои вирусен фарингитис се преклопува со хронична SGA-порта (13.30); Во овие случаи, ако се користи само културата на ексудатот на фаринксот (собирање на повеќе примероци на крв за да се испита имунолошкиот одговор што е потежок во примарната здравствена заштита), пациентите може да добијат непотребни антибиотици. Од друга страна, може да се појави конфузија создадена од фактот дека навремено спроведената терапија може да го откаже имунолошкиот одговор на организмот домаќин, важен за утврдување на правилна дијагноза на стрептококен фарингитис. Овие ситуации доведоа до голем јаз во податоците за распространетоста на вистинскиот фарингитис СГА, како и фарингеалната порта, но најлошото е што може да вклучува непотребен третман со антибиотици во тековните, особено тешки, услови на појава на антибактериска резистенција. За правилен став, од суштинско значење е да се добие внимателна историја на симптомите присутни на секоја епизода на болеста и клиничкиот одговор на детето на антибиотска терапија (31). .
Постои уште еден аспект за кој многу експерти се согласуваат, имено: иако досега не е откриен бета-хемолитичен стрептококен отпор на пеницилин, понекогаш се забележува дека некои пациенти (деца) страдаат од а бактериолошка инсуфициенција по антибиотска терапија за стрептококен фарингитис (деца кај кои присуството на S. pyogenes во фаринксот е потврдено со култура на крајот на правилен третман), тие стануваат носители - фаринксот останува колонизиран со S. pyogenes, без постоење на болест или воспаление продолжи (25,26,32,33). Постојат неколку потенцијални објаснувања за бактериолошката инсуфициенција: 1) присуство на орална флора што произведува бета-лактамаза, која ги деактивира пеницилините и спречува убивање на S. pyogenes; 2) толеранција на S. pyogenes на пеницилин (некои SGA соеви, ± мутанти, се инхибираат, но не се лизираат со концентрации на антибиотици, кои обично се бактерицидни; минималната инхибиторна концентрација [MIC] е непроменета, додека минималната бактерицидна концентрација [CMB] е многу повисок, така што односот CMB/CMI≥32); 3) присуство на стрептококи во кристалите на крајниците или во други оддели каде антимикробната терапија не е ефикасна (34,35) .
Третман на преносливост на SGA
Доколку антибиотскиот третман на фарингитис предизвикан од ПГА е важен за превенција на РАА, антибиотска терапија не се препорачува кај деца со СГА. Меѓутоа, ако не се прави правилно разликување помеѓу вистински стрептококен фарингитис и пренос на IGS, во вториот случај може да се воведе непотребна антибиотска терапија.
Постои контрадикторен притисок кај клиничарите - или да се препишат антибиотици на пациенти со фарингитис за да се намали ризикот од РАА или да се одбијат рецепти за антибиотици за да се минимизираат нивните негативни ефекти, особено постојаниот феномен на антибактериска резистенција ( 36-39) .
Друштвото за инфективни болести на Америка дава цврста препорака против вообичаениот третман со носители на антибиотици. Оваа препорака се заснова на докази од литературата, што укажува на тоа дека носителите најверојатно нема да пренесат потенцијално патогени МГС и исто така има многу низок или нема ризик од компликации (вклучително и РАА) (8) .
Искоренувањето на портата СГА треба да се изврши и кај деца кои имале најмалку три симптоматски епизоди на акутен фарингит со СГА-позитивни култури во последните шест месеци. Доколку овие стратегии не успеат, треба да се консултирате со експерт за заразни болести.
Извршени се неколку студии за да се утврди ефикасноста на антибиотиците во елиминацијата на IGS кај деца, во Табела 1 се прикажани антибиотиците, начинот на администрација, дозата и времетраењето на третманот, утврдени од експерти (47-49). .
Како заклучок, потребни се точни проценки на преваленцата на серолошки потврден фарингитис на ПГА, како и на стрептококна порта во различни географски и популациони региони, за подобра стратегија во клиничката пракса и политика. Исто така, во оваа доба на зголемена антимикробна резистенција, за лекарите е многу важно да идентификуваат лица со висок ризик, за кои мора да се развијат точни и ефективни стратегии за лекување базирани на докази.
Конфликт на интереси: Авторот не прогласува судир на интереси.