Хемолитична болест на новороденчето

Хемолитична болест на новороденчето претставува морбидна состојба што е резултат на имунолошки конфликт помеѓу мајката и нејзиниот фетус: на еритроцитите кај фетусот има антиген, кој недостасува кај мајчините еритроцити.

Фетални еритроцити тие преминуваат во циркулацијата на мајката до плацентата и активираат лачење на антитела против феталниот антиген. Овие антитела поминуваат низ плацентата во феталната циркулација, каде што се активира хемолиза со две големи последици за бебето: анемија и хипербилирубинемија.

Антигените вклучени во хемолитичката болест на новороденчето главно се дел од Rh системот и класичниот систем на крвна група АБО. Постојат и други антигени (помали групи) кои можат да ја играат истата улога, но нивната фреквенција кај новороденчињата хемолитично заболување е мала.

Антигените на црвените крвни клетки на фетусот се наоѓаат на мембраната на црвените крвни клетки и така лесно се откриваат од страна на антителата. Антителата на мајката се природни и имуни. Имуните антитела можат да бидат од типот IgM (голема молекуларна тежина што спречува трансплацентарен премин) и тип IgG (мала молекуларна тежина, трансплацентарен премин).

Феталната еритробластоза е хемолитична болест на новороденчето и фетусот со Rh некомпатибилност.

Rh системот е комплекс од 6 спарени антигени, произведени од алелни гени: Ц; в; Д; г; Е; д.

Антигенот е хипотетички.

Недостатокот на каков било антиген во Rh системот на црвените крвни клетки на мајката и неговото присуство на црвените крвни клетки на фетусот може да предизвикаат имунолошки конфликт на мајката и фетусот, но во медицинската пракса најинволвиран е антигенот Д.

Rh-негативните лица немаат антиген Д на црвените крвни зрнца и се хомозиготни (dd). Rh-позитивните лица имаат антиген Д на црвените крвни зрнца или во хомозиготна форма (dd) или во хетерозиготна форма (Dd). Антигенот Д е изразен (може да биде фенотип) и е антиген и хетерозиготен.

Rh-негативниот пар-мајка-татко Rh-позитивен хомозигот (ДД) ќе има само Rh позитивни потомци (хетерозигот-Дд).

Мајката Rh-негативна мајка-татко Rh-позитивна хетерозиготна (Dd) ќе има потомство: 50% Rh негативна (dd) и 50% Rh позитивна (Dd).

Патогенеза на Rh-негативна бременост кај Rh-позитивни девојки

Премин на еритроцити на фетусот (наполнет со антиген Д) во циркулацијата на мајката

Транзицијата се случува особено при раѓање и во последните два месеци од бременоста (по 32-35 недели).
Фето-мајчини крварења, исто така, можат да се појават во првите два месеци од бременоста или спонтано, или во ектопична бременост, или за време на бременоста, ако се извршат акушерски маневри за дијагностички цели (трофобластична пункција, рана амниоцентеза).
Волуменот на фетална хеморагија во циркулацијата на мајката е генерално мал: 0,25 ml при раѓање (ретко над 5 ml).
Мали количини, сепак, се во можност да произведат примарен или анамнестички одговор. Масовно крварење (50 ml) е можно во случај на фетална смрт (мртвородено).
Волуменот на фетална хеморагија во циркулацијата на мајката може да се измери со Клеихауер-Бетке тест.

Мајка секреција на антиРх (анти-Д) антитела

Нема природни антитела во системот Rh (како во системот АБО).
Имунолошкиот одговор вклучува две изложености на мајката на антигенот Д (Rh):

а) прва изложеност го активира примарниот одговор: антигенот Д е зафатен и обработен од макрофагите и се пренесува во клонот на Б-лимфоцитите со специфични рецептори Д, Б-лимфоцитите со „чувствителна“ меморија остануваат ограничени во лимфоидните ткива. Многу мал број на Б-лимфоцити ќе станат плазма клетки кои лачат антитела на многу ниско ниво (инфрасеролошки).
Примарниот одговор може да биде блокиран од антиД имуноглобулин.

б) втората изложеност предизвикува имунолошки конфликт.
Антигенот Д (фетус) го заобиколува макрофагот и доаѓа во директен контакт со специфични Б-лимфоцити, со меморијата. Ја стимулира и нивната пролиферација (зголемување на бројот на Б-лимфоцити во клонот) и стапката на нивна трансформација во плазма клетки кои лачат антитела од типот IgG.
Анамнестичкиот одговор може да биде активиран од многу мали количини на фетална крв (0,2-1 ml) и не може да се блокира со антиД имуноглобулин.

АнтиД (Rh) антителата се и IgM тип (висока молекуларна тежина, минливи, нагласени во солена околина) и тип IgG (мала молекуларна тежина, трајни, нагласени во албуминска средина).
Антителата на IgG се произведуваат особено во втората половина на бременоста.

Практични импликации на режимот на имунолошки одговор кај мајката-фетусот Rh некомпатибилност се следниве:

фетално-неонатална хемолитичка болест не се манифестира кај бремени жени примипарозни, примипарозни (Ig, Ip);
нивото на антиРх (Д) антитела се зголемува со последователна бременост;
нивото на антиД антитела се зголемува со возраста на бременоста;
Rh-негативна жена, еднаш имунизирана, останува имунизирана доживотно и ќе лачи анти-Rh антитела на секоја бременост со Rh-позитивен фетус;
ако Rh-негативна жена не била имунизирана во втората бременост со Rh-позитивен фетус, веројатно нема да биде имунизирана.

Меѓутоа, бремените жени IgIp можат да бидат имунизирани против човечки ресурси за време на бременоста во следниве ситуации:

ако во одреден период од животот примиле трансфузија на крв-позитивна Rh (одредена крвна единица кај возрасни произведува примарен одговор во 80% од случаите);
ако се појават мали фето-мајчини крварења во првите два месеци од бременоста (со трофобластична пункција или рана амниоцентеза) и во последните два месеци од бременоста (спонтана, токсемија од бременост, серклажа, метрорагија, прекинување на плацентата).

Фреквенцијата на имунизација на Rh-негативни бремени жени со Rh-позитивни фетуси е само 5% (недостаток на премин или намален премин на фетална крв во циркулацијата на мајката; Dslab антиген претставен на феталните црвени крвни клетки; пократок животен век на феталните црвени крвни клетки во ABO некомпатибилност).

Пренесување на мајчините имунолошки антитела (IgG) на фетусот со појава на хемолиза (екстраваскуларно)

Антителата се наоѓаат во феталната циркулација во две форми: слободни (во серум) и апсорбирани на површината на црвените крвни зрнца (може да се одмрзнат со директен тест Кумбс).
Црвените крвни клетки „завиткани“ од антитела имаат пократок век на траење, се вадат од циркулација од макрофагите (особено во слезината) и се уништуваат (лизираат) екстраваскуларно.
Резултат на екстраваскуларна хиперхемолиза е анемија и хипербилирубинемија.

Еритробластоза на новороденче

Трите форми на манифестација на еритробластоза во производот на зачнувањето се: фета-плацентарна анасарка; тешка жолтица на новороденчето; чиста хемолитичка анемија.

Фетално-плацентарна анасарка

Тоа е морбидна состојба на фетусот (оттука и интраутерина), што е последица на тешка анемија.
Анемијата предизвикува компензаторни реакции: ретикулоцитоза, еритробластоза, реактивирање на екстрамедуларна хематопоеза во црниот дроб, слезината и белите дробови, зголемена брзина на циркулација на крвта.
Во напредни фази, анемијата доведува до плуривисцерална инсуфициенција (аноксична срцева слабост; хепатална инсуфициенција со хипоалбуминемија и промена на факторите на коагулација; васкуларно-капиларни измени; ренална инсуфициенција). Тоа е едематозно-асцитски синдром кој влијае на фетусот и плацентата (фета-плацентарна анасарка) и е придружен со полихидроамнион.

Новороденчето со фета-плацентарна анасарка има монструозен едем што ги деформира карактеристиките на лицето и исто така влијае на трупот и екстремитетите; стомакот е голем, млитав поради огромна хепатоспленомегалија (до нивото на предните илијачни кичми) и асцити; дамки и модринки може да се видат на екстремно бледата кожа. Ако новороденчето е родено живо, тоа покажува знаци на респираторен дистрес, срцева слабост и бубрежна слабост (олигоани, задржување на азот).

Лабораториски тестови ќе нагласи:

имунолошки конфликт (затоа што има повеќе причини за фета-плацентарна анасарка): Rh некомпатибилност помеѓу мајката и детето: Rh-негативна мајка, Rh-позитивно дете; директен позитивен тест Кумбс кај деца; бесплатни антитела во серумско дозирање кај мајка и дете;
хемолитична анемија: Hb 0,5 mg/100 на час. Jaолтицата е придружена со поларна кожна мукоза, хепато-спленомегалија, можеби едем.

Природната еволуција е кон нуклеарна жолтица (на 3-ти, 4-ти ден) како резултат на таложење на билирубин во сивите јадра во основата на мозокот.

Клинички манифестации од нуклеарна жолтица се:

интензивна, портокалова тегементарна жолтица; вкупната билирубинемија надминува 20 mg/100;
невролошки знаци: поспаност до летаргија; наспроти оваа позадина, постојат кризи на раздразливост: опистотинус, контрактура во продолжение на горните екстремитети, пискав плач; погледни го „зајдисонцето“.

Еволуцијата на нуклеарната жолтица умира во првата недела од животот или преживување по цена на трајни последици: глувост, хипотомија и недостаток на моторно стекнување (не ја држи главата, не седи, не оди), недостаток на моторна координација, хорео-атетотски синдром, нарушен интелект ( имбецилност).

Прагот на вкупен билирубин за нуклеарна жолтица зависи од возраста на бременоста: 18-20 mg/100 кај полнородено новороденче; 15-18 mg/100 со тежина од 2500-1500 g; 10-15 mg/100 со тежина од 1500-1000 g; 10 mg/100 по тежина