Хемороиди - обично добро се лекуваат на амбулантско ниво • општ лекар на Интернет

Новото не е секогаш добро, а старото не значи застарено: Ова исто така важи и за третман на хемороиди. Иако денес постојат нежни, минимално инвазивни методи како што се аблација со ласер или радиофреквенција, проктолозите од овој свет продолжуваат да се потпираат на докажани техники како што се лигатура на гумени ленти (GBL) и склеротерапија (SKL). Оп. е потребно само во ретки случаи. Новите упатства исто така го препорачуваат ова.

Секој има хемороиди. Тие се дел од органот на континенцијата. Додека карлицата и аналниот сфинктер го снабдуваат грубото затворање на анусот (споредливо со треснењето на градинското црево од кое тече вода), хемороидните перничиња се одговорни за финото затворање (браздата од цревото на градината е прекината). Човечкото суштество е практично запечатено во однос на воздухот и течната столица.

Хемороидите се артериовенски кавернозни тела што лежат под дисталната ректална мукоза во горниот анален канал. Поради различни фактори - слабо сврзно ткиво, тврда столица, напрегање при вршење нужда, претерано долги тоалетни сесии итн. - тие можат да се зголемат. Потоа паѓаат напред во аналниот канал и можат да предизвикаат непријатност таму: се појавува болест на хемороиди. Овој пролапс на хемороидите покриени со ректална мукоза доведува до прекумерно навлажнување на чувствителниот анодерм во дисталниот анален канал. Последиците се чешање и лачење. Покрај тоа, се развиваат иритативно-токсични анални егземи, пролапсирани грутки и крварење (не директно од еректилното ткиво, туку од субмукозните хранливи садови). Пациентот има чувство на нецелосно празнење и чувство на туѓо тело. Со нарушување на финиот континент, тој потоа практикува зголемена хигиена на аналот. Само кога пролапсното хемороидно ткиво станува покомплицирано со едем, тромбоза и затворање може да се појави значителна болка. Некомплицирани хемороиди, од друга страна, генерално не се многу болни (само индиректно преку мацерација, рагада во егзема, итн.).

Дијагнозата

анамнези

Повеќето пациенти кои посетуваат практика на проктологија, претпоставуваат дека имаат „хемороиди“. Сепак, како што е опишано погоре, симптомите се целосно неспецифични. Само анамнезата не може да ја потврди дијагнозата. На пример, болни анални пукнатини (лоцирани во чувствителниот анодерм) можат да бидат придружени со зголемени хемороиди. Нема поврзаност помеѓу степенот на хемороиден пролапс и симптомите: дури и со хемороиди од прв степен (види Табела 1), може да се појави обилно крварење. И фиксен хемороиден пролапс не предизвикува исти симптоми кај сите пациенти.

испитување

Стандардниот проктолошки преглед се состои од преглед на аналниот регион, дигитален ректален преглед и ректоскопија и проктоскопија. Прегледот е проследен со историја на пролапс, при што треба да се побара од пациентот да изврши притисок.

Инспекцијата открива мацерација, егзема, но исто така и фиксен пролапс на хемороиди. Во ректалниот преглед, некомплицираните хемороиди не се опипуваат. Кавернозумот на телото се изразува со палпирачки прст. Ректоскопија првично се користи за исклучување на проктитис, полипи/тумори во ректумот. Со проктоскопија, лекарот може да процени хемороиден плексус, но исто така и анодерм лоциран во дисталниот анален канал.

Класификацијата на сериозноста на хемороидите обично се заснова на шемата на Johnон Седрик Голигер и затоа е меѓународно валидна (Табела 1) [1, 2]. Хемороидите од 1 степен може да се проценат само со проктоскоп.

Диференцијална дијагноза

Колоректален: Секогаш е важно да се исклучи карциномот на дебелото црево. Со други зборови, може да наполниш 100 години со хемороиди, но не и со карцином! Во случај на крварење, но исто така и во случај на алармни знаци (позитивна семејна историја, губење на тежината, анемија, промени во однесувањето на столицата, позитивен тест за iFOB, итн.), Треба да се изврши колоноскопија пред каква било хемороидална терапија. Кај млади пациенти, може да се исклучи воспалителна болест на цревата (IBD). Во случај на проктитис, лекарот треба да размисли и за сексуално преносливи болести (кламидија, неисерија).

Перијанал: За време на инспекцијата, ознаките на кожата, тромбозата на аналната вена (AVT), папилите што пролапсуваат и брадавиците на гениталиите мора да се разликуваат. Ознаките за кожата се совети за кожата во чувствителната област на аналниот раб - често присутни подолго време - но тие не предизвикуваат непријатности. Само кога хемороидите стануваат симптоматски, пациентот оди на лекар и вели дека треба да се третираат ознаките на кожата, кои погрешно се нарекуваат хемороиди.

Пациентот сака да ја опишува тромбозата на аналната вена како болна „хемороида“ - но АВТ нема никаква врска со тоа. Се јавува на аналната маргина, а потоа се јавува тромбоза во областа на венскиот плексус. Сепак, бидејќи овој дел од телото е многу чувствителен, AVT предизвикува соодветна болка. Во англосаксонскиот регион, АВТ се нарекува „надворешни хемороиди“, но тоа е патофизиолошки неточно. Основата на пропаднатите папили се наоѓа на нивото на забната линија. Поради хипертрофија, тие потоа можат да пролапсираат од АК, да предизвикаат чувство на туѓо тело и исто така да го нарушат финото затворање ако не се намалат.

Од друга страна, брадавиците на гениталиите (condylomata acuminata) лесно може да ги препознае лекар со визуелна дијагноза.

Терапијата

Оваа година беа објавени германските [1] и европските [3] упатства за хемороидна болест.

Основната терапија за нарушувања на хемороидите е регулирање на столицата (преку диета богата со растителни влакна и доволни количини на влакна за пиење - евентуално дополнета со индиски лушпи од псилиум, макрогол или лактулоза). Притискањето за време на дефекацијата треба да се избегнува (може да притиснете само ако имате дете). Упатствата исто така советуваат да немате движење на дебелото црево пред долгите тоалетни сесии (не подолго од пет минути) и препорачуваат физичка активност и, доколку е потребно, слабеење. Ако симптомите се сериозни (чешање, егзема, итн.), Лекарот може да користи локални терапевтски агенси. Супозиториите што содржат мезалазин се корисни за крварење (надвор од етикетата). Секоја локална терапија за хемороиди треба да се види само симптоматски. Доколку основните мерки не се доволни, може да се започне со терапија. Забележете: Тука не лекувате зголемени хемороиди, туку напротив пациент со симптоми на зголемени хемороиди.

Патем, помалку од 10% од пациентите имаат потреба од операција. Покрај тоа, постојат пациенти со хемороиди кои не сакаат или не им е дозволено да се оперираат. Домените на хируршката терапија се хемороиди од 3 и 4 степен [4]. Повеќето пациенти со поплаки за хемороиди (> 90%) може да се лекуваат на амбулантско ниво. Хемороидите од 1 и 2 степен се домен на конзервативната терапија.

Лигатурата на гумената лента (GBL) е прва во терапијата со хемороиди во фаза 1 и 2. Овој метод исто така може да доведе до ослободување од симптомите со хемороиди од трет степен. Склеротерапија (SCL) обично се користи за хемороиди од 1 степен. Инфрацрвена терапија (IRC) се користи и за хемороиди од прв степен или за крварење за време на бременоста.

GBL: Пролапсното ткиво се врзува со гумен прстен. Се развива некроза, која се одбива по осум до десет дена. Останатиот улкус потоа заздравува по 10-14 дена. GBL се смета за полу-оперативна терапија (ефект како операција, ткивото паѓа).

SKL: Течност што содржи полидоканол се инјектира субмукозно во хемороидниот плексус. Стерилната воспалителна реакција доведува до фиброза во областа на хемороидното ткиво.

IRC: Дефинирана, површна коагулација на хемороидната површина се спроведува со инфрацрвена сонда. Ова доведува до фиброза на хемороидното ткиво.

Во принцип, се применува следново: Ако споменатите методи се изведуваат под забната линија (во чувствителната област на анодермот) (т.е. премногу аборално), тие предизвикуваат значителна болка.

Компликации на конзервативна терапија

Контраиндикации за конзервативна терапија

GBL: Пациенти со нарушувања на коагулацијата или антикоагулација (освен АСА), со имунодефициенција или зрачење во аноректалната област, за време на бременоста.
SKL: Пациенти со имунодефициенција, со зрачење во аноректалната област, за време на бременоста.
IRC: Пациенти со имунодефициенција или зрачење во аноректалната област.

Што да правам со паралелна антикоагулација?

Пациентите кои земаат АСА (100 мг) може да продолжат да го прават тоа - дури и под каква било хемороидна терапија. Сите други антикоагуланси (прасугрел, клопидогрел, фенпрокумон, орални антикоагуланси и др.) Се контраиндицирани во GBL, IRC и хирургија. Во овие случаи, индикацијата за SKL мора да се направи. Ова исто така се залага во германското упатство. Ако лекарот не постигне олеснување на симптомите со SKL, тој ќе мора да обезбеди индикација за оперативна постапка. По прекинот (и евентуално „премостување“ со NMH) оп. соодветно. Лекарот треба да ја разгледа и хируршката интервенција кај пациенти со хемороиди од 2 степен, кои ги земаат овие антикоагуланси. Бидејќи честопати се потребни неколку лигатури со гумени ленти, така што пациентот повеќе нема поплаки.

Рецидиви: потреба за обновена терапија

Принципот на терапија со хемороиди не е да се елиминира хемороидниот плексус, туку да се вратат зголемените хемороиди во физиолошка големина. Сепак, хемороидното ткиво, кое е намалено во нормална големина, може повторно да се зголеми. Затоа постои ризик симптомите на повторување да се појават повторно по секоја терапија. Кога станува збор за релапси, GBL најдобро се изведува во конзервативна терапија со хемороиди (околу 25% по четири години). IRC и склеротерапија имаат поголема стапка на повторување. После оп. сепак, тоа е пониско отколку по конзервативна терапија. Сепак, операцијата е поврзана со поголема болка, повисоки трошоци и можна неспособност за работа.

Кај млади пациенти, воспалителното заболување на цревата (IBD) секогаш треба да се исклучи. Постојат докажани методи на терапија во форма на лигатура на гумени ленти (GBL), склеротерапија (SKL) и операции. Хемороидите од 1 и 2 степен може првенствено да се третираат конзервативно. Хемороидите од фаза 3 и 4 се повеќе домен на хируршката терапија. Техниките често се промовираат како многу прогресивни во лаичкиот печат („нежен“, „безболен“ или „минимално инвазивен“), како што е технологијата со ласер или радиофреквенција, досега не беа во можност да убедат во сериозни студии. Дури и ако GBL или SKL беа опишани пред повеќе од 50 години, овие „старомодни“ методи се докажаа до денес - низ целиот свет и од ден на ден. Тие се ефикасни и ефтини затоа што можат да се вршат на амбулантско ниво без да се ризикува пациентот да не може да работи.

Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден

Објавено во: Општ лекар, 2019; 41 (18) страници 22-26