Хепатални енцефалопатии - невропсихатрични симптоми - Парацелзус, училишта за алтернативни практиканти
Нарушувања на спиењето како корелација на метаболичко нарушување на мелатонин во контекст на субклиничка дисфункција на црниот дроб
Хепаталната енцефалопатија може да се појави како последица на хронична хепатопатија предизвикана од лекови (претежно цироза на црниот дроб). (Сл. 1) Понатаму предизвикувачи на кома хепатикум се инфекции со хепатогени вируси како што се хепатит А, Б, Ц и Е, делта вирус, суперинфекции, херпес симплекс и Коксаки вируси, токсини како јаглерод тетрахлорид, жолт фосфор, Аманита фалоиди, акутен Алкохолен хепатитис, други причини како што се Вилсонова болест, Рејев синдром и гестациска дебелина.
Појавата на хепатална енцефалопатија е комплексна и се движи од невромускулни промени до церебрална дисфункција.
- Нарушувања во фината моторика, со промени во пишувањето и астериксисот, нејасен говор. Кај умерено ТЕ, хипорефлексија може да се идентификува, што се претвора во хиперрефлексија како што напредува Т.Е.
- Промена на состојбата на свест: нарушувања на спиењето, лесен замор, забавување и летаргија, дезориентација.
- Влошување во интелектуалните перформанси, слаба концентрација, нарушена способност за реакција, пад на едноставни компјутерски вештини, амнезија.
- Промена во однесувањето со многу променливи карактеристики, лабилност на расположението со честа доминација на еуфоричен став во врска со недостаток на растојание, разговорливост, неограниченост, тенденција да се прецени себеси, во текот на стравот, дисфорично основно расположение, параноични состојби во прекомот.
Нарушувања на спиењето како симптоми на субклинички енцефалопатии
Патогенеза на хепатална енцефалопатија
Во моментов се разгледуваат три хипотези за патогенезата на хепаталната енцефалопатија:
1. Ефекти на ендогени невротоксини
2. Ефект на погрешни невротрансмитери
3. Квантитативна промена во нормалните невротрансмитери и нивните рецептори
Ендогени невротоксини
Ендогени невротоксични супстанции кај хепатална енцефалопатија се:
- амониум
- меркаптани
- масни киселини со краток и среден ланец
- феноли
Нарушувања на складирањето на хепаталниот биотин и витамин Bl2 како предизвикувач на пропионил или метилмалонил ацидурија со корелација на хипераммонемија
Биотин
Одамна е познато дека слабо хранети алкохоличари со оштетување на црниот дроб имаат ниско ниво на биотин во околу 40% од случаите. Во одредени хепатопатии, серумските нивоа на биотин се намалуваат, кај цироза на црниот дроб за околу 81%, кај синдромот на масен црн дроб за околу 26%. Цирозата на црниот дроб се чини дека спречува искористување и складирање на биотин, како и промените на кожата, како што е интерфоличката на еритроза. Количен склеричен терус, телеангиектастично црвенило на лицето, лакиран јазик и лакирани усни се дискутираат како корелати на променетите нивоа на цинк и биотин во плазмата при хроничен алкохолизам. Алопеција, атаксија и кератоконјуктивитис може да се појават кај ензимски дефекти поврзани со биотин. Интересно е во врска со тоа што вроден недостаток на биотин-зависен пропионил-CoA карбоксилаза, од кој неколку десетици случаи се опишани во меѓународната медицинска литература, покажува симптоми на тешка кетоацидоза, повраќање, хипервентилација и сериозни невролошки дефицити. Метаболна ацидоза, хиперамонемија и зголемена концентрација на пропионска киселина може да се докаже во лабораториски тестови.
Хиперамонемија како корелација на нарушувањето на метаболизмот на биотинот-зависен од пропионска киселина
Витамин Б12
Кај стаорци со недостаток на витамин Б12, метилмалонична ацидурија предизвика зголемување на нивото на црниот дроб на пропионил-CoA за фактор 15. Метилмалоничната киселина е производ на биотинот-зависен пропиоил карбоксилаза, кој се распаѓа на сукцинил-CoA во средниот метаболизам преку метилмалонил-CoA мутаза зависна од витамин Б12. Од ова може да се заклучи дека недостаток на витамин Б12 директно, бидејќи метилмалонил-CoA во концентрации од 3 mmol, исто така, предизвикува 30 до 70 проценти инхибиција на N-ацетилглутамат синтезата, и индиректно преку пропионска ацидемија, намалено формирање на уреа преку уреа циклус со Корелација на хиперамонемија предизвикана. Болестите на црниот дроб можат значително да ја инхибираат можноста за складирање на витамин Б12. Активните коензими метилкобиламин и 5-деоксијаденозилкобаламин се складираат и претвораат во црниот дроб, етил алкохолот и неговиот производ на распаѓање ацеталдехид комуницираат со глутатион и го намалуваат базенот на преносливи метил групи во форма на аденозилметионин (види Неуродат 3/98). Аденозил метионин е потребен за метилација на кобаламин.
Терапија на хепатална енцефалопатија
Во хепатална енцефалопатија, потрагата по потенцијален предизвикувач е од примарен интерес за да може да се елиминира.
Овие вклучуваат - според фреквенцијата:
- гастроинтестинално крварење
- масивна диуретична терапија (со компликации на хиперкалемија и алкалоза)
- Прекумерно внесување протеини во исхраната
- инфекции
- прекумерна алкохол
- Седативи/хипнотици
Лактулоза
Лактулозата е синтетички дисахарид (1,4-б-галактозид фруктоза) кој ниту се апсорбира ниту се дели во тенкото црево, но се распаѓа во млечна киселина во дебелото црево од бактериската флора. Затоа лактулозата доведува до закиселување на цревната содржина, што пак ја инхибира ресорпцијата на амониумот од дебелото црево преку лаксација, промени во метаболизмот на бактериите и дистрибуција на амониум во согласност со градиентот Ph. Корисниот ефект на лактулозата во третманот на хепатален енцефалитис треба да се спореди со оној на антибиотиците кои не се апсорбираат. Лактилол (б-галактозидо-сорбитол) исто така може да се користи наместо лактулоза со сличен успех. Масни киселини со краток и среден ланец произлегуваат од маснотии во исхраната под влијание на цревни бактерии и, во случај на тешки заболувања на црниот дроб, преку нецелосно распаѓање на нормалните масни киселини.
Фенолите се формираат и од микроорганизми во цревата. Невротоксините се однесуваат синергетски. Не постои блиска корелација помеѓу концентрацијата на еден невротоксин и манифестацијата на хепатална енцефалопатија.
При цироза на црниот дроб, забележливата нерамнотежа на аминокиселините во серумот (намалување на разгранетиот синџир на аминокиселини/зголемување на ароматичните аминокиселини) доведува до зголемен транспорт на фенилаланин, тирозин и триптофан преку бариерата на крвта-алкохол. Овој процес дополнително се интензивира со хиперамониумемија. Бидејќи фенилаланинот ја инхибира тирозин-3-монооксигеназата во повисоки концентрации, се формираат погрешни преносни супстанции, како што се октопамин, фенилетаноамин и фенилетаноамин, кои во споредба со нормалните невротрансмитери допамин и норадреналин имаат само дел (приближно 1/50) на невро-ексцитацијата . (Слика 1)
Во исто време, инхибиторниот невротрансмитер серотонин се повеќе се формира од триптофан. Промените во нормалните невротрансмитери и нивните рецептори се исто така важни. Покрај глицинот, гама-амино-бутиринската киселина е најважниот инхибиторен невротрансмитер во мозокот. ГАБА рецепторот е идентичен со рецепторите за диазепам и бабитурат. ГАБА исто така се произведува од цревни бактерии, но нормално е целосно распаднат во црниот дроб (Слика 2).
Антибиотици
Интестинално во голема мера не-апсорбирачки антибиотици (паромомицин, неомицин) се користат успешно за третман на хепатална енцефалопатија. Целта е да се намали производството на амониум во цревата со намалување на бројот на бактерии. Иако само дел од употребените антибиотици се апсорбираат, сепак постои ризик од ототоксичност и нефротоксичност. Затоа, тие треба да се користат само за кратко време.
Главниот начин на распаѓање на амонијакот е преку циклусот на уреа, кој се одвива исклучиво во црниот дроб. Затоа, целта беше да се стимулираат циклусот на уреа и циклусот на лимонска киселина со давање на подлоги на уреа и да се промовира детоксикација на амонијак. За ова се користеа аргинин малат и орнитин аспартат. Резултатите од комбинираната терапија со лактулоза треба да бидат од посебен интерес.
Ензимот што ја ограничува брзината на циклусот на уреа, кој исто така воведува амониум во циклусот, е карбамоил фосфат синтетаза. Аминокиселините со разгранет ланец го инхибираат ензимот за распаѓање на орнитин и веројатно ја стимулираат N-ацетил синтетазата, така што детоксикацијата на амониум во циклусот на уреа се зголемува на двата начина.
Аминокиселини со разгранет ланец
Аминокиселините со разгранет ланец со голем процент на леуцин, изолеуцин и валин се ефикасни во хепаталната енцефалопатија. Ефектот е подобрување на детоксикацијата на амониумот во црниот дроб. Аминокиселините со разгранет ланец главно се распаѓаат во мускулите и во масното ткиво, го инхибираат распаѓањето на протеините во црниот дроб и мускулите и ја стимулираат синтезата на протеините.
Дефиниции на поимите