Хепатитис; Повеќе - 20111 година - Френк Таке и Кристијан Трутвајн, Ахен На пат кон цироза
Патофизиологија и дијагноза на фиброза на црниот дроб
Фиброза на црниот дроб го опишува зголемувањето на сврзното ткиво ("лузни") во црниот дроб и претставува централен интерфејс помеѓу хронично оштетување на црниот дроб со воспалителна реакција и крајната фаза. Фиброзата на црниот дроб е во принцип реверзибилна, така што покрај терапиите ориентирани кон етиологија, во моментов се и специфични за фиброза се истражуваат нови опции за третман.
Хронично оштетување на црниот дроб, на пример, со вируси на хепатитис, алкохол, метаболен синдром или други штетни материи, доведува до смрт на хепатоцити и воспалителна реакција со имиграција и активирање на имуните клетки. Во текот на погрешно реагираните реакции на заздравување на раните, се произведуваат масивни протеини вонклеточна матрица (како колаген) и се таложат во црниот дроб, што доведува до фиброза („лузни“) на органот. Доколку не се лекува, фиброзата на црниот дроб може да доведе до цироза и хепатална инсуфициенција.
Клиничко значење
Во Германија, заболувањата на црниот дроб во моментов го заземаат петтото место во статистиката за смртност. Всушност, тие се водечка причина за смрт кај пациенти на возраст од 25 до 45 години. Со инциденца од 350 000 цирозни пациенти (1 на 240 жители) и придружна висока стапка на смртност, економската штета предизвикана од заболувања на црниот дроб се проценува на околу 5 милијарди евра годишно 1. Бројот на заболувања на црниот дроб се зголемува ширум светот, но исто така и во Германија. Тековните епидемиолошки податоци за Германија исто така покажуваат дека околу секој петти возрасен има замастен црн дроб што е предизвикано од прекумерна тежина, консумирање алкохол или погрешна исхрана 2. Ако исто така земете предвид дека, според Светската здравствена организација (СЗО), околу 2 милијарди луѓе се заразиле со инфекција со вирус на хепатитис Б, околу 350-400 милиони хронично со хепатитис Б и околу 150-200 милиони со хепатитис. Вирус Ц, станува разбирливо какви огромни напори ќе бидат потребни за да се унапреди здравствената едукација и терапија на пациенти со заболување на црниот дроб.
Патофизиологија
Болестите на црниот дроб можат да бидат предизвикани од голем број на различни етиологии, како што се злоупотреба на алкохол, вирусни инфекции (особено вирус на хепатитис Б или Ц), метаболички синдром што резултира со безалкохолен стеатохепатитис (НАС), автоимуни заболувања, холестаза, генетски метаболни болести, лекови или други токсини. Понатамошната патогенеза на хроничните заболувања на црниот дроб е релативно униформа. Првично фокусот е насочен кон воспалителен процес во кој паренхимните клетки (хепатоцитите) умираат преку некроза (смрт поради оштетување на клеточната структура) или апоптоза (програмирана клеточна смрт). Поврзаната дезинтеграција на клетките доведува до ослободување на супстанции на молекуларен медијатор, кои во оштетениот црн дроб доведуваат до инфилтрација на имуните клетки и активирање на макрофагите на црниот дроб (клетки Купфер) и хепаталните elвездени клетки (HSC). Во фиброза на црниот дроб, хепаталните elвездени клетки се од централно значење бидејќи се трансформираат во клетки кои произведуваат матрица на коскеното ткиво (т.н. миофибробласти) 1 .
Сл. 1: Хистолошка слика на фиброза на црниот дроб. Лево: Преглед на слика на нормален црн дроб (дамка од хематоксилин-еозин) со зачувана архитектура користејќи го примерот на портално поле со гранка на портална вена, хепатална артерија и жолчен канал без воспаление. Средно: Портално поле на пациент со хронична инфекција со вирус на хепатитис Б со масивен мононуклеарен инфилтрат (некроинфламација степен 2, стрела). Десно: Во боењето на Ладевиг (колагенските влакна се обоени во сина боја, стрела, фиброза степен 3) станува јасно дека воспалителниот инфилтрат главно се наоѓа перипортално во областа на септите на сврзното ткиво.
Сл. 2: Слика 2: Патофизиолошка врска помеѓу воспаление и фиброза. По оштетување на црниот дроб, се активираат и локалните воспалителни клетки (Купферови клетки/макрофаги) и многу хемотактички гласнички (хемокини) се произведуваат од хепатоцитите, heвездените клетки на црниот дроб и ендотелот, што значи дека воспалителните клетки (моноцити, Т-клетки) мигрираат во оштетениот црн дроб. Ако штетниот стимул опстојува, може да се развие хронично воспаление во кое, од една страна, понатаму пропаѓаат хепатоцитите (апоптоза: програмирана клеточна смрт), а од друга страна, хепаталните heвездени клетки се активираат за трансдиференцијација во миофибробласти кои произведуваат колаген. На сликата се прикажани само неколку од веќе идентификуваните молекуларни супстанции за гласник вклучени во интеракцијата на различните типови на клетки.
Прогресија, реверзибилност
Веќе некое време е докажано дека фиброзата на црниот дроб во принцип е реверзибилна и дека дури и напредната фиброза може да се повлече 1. Ова е прикажано како пример за пациенти кај кои основната болест на црниот дроб, на пример, инфекција со вирусот на хепатитис Б, може успешно да се лекува 8 .
Фиброза или цироза?
Тековниот „златен стандард“ за дијагностицирање на фиброза на црниот дроб е хистолошки преглед на биопсија на црн дроб (Слика 1). Обично, се спроведува специфично боење со колаген (на пр. Според Ладевиг или со користење на црвена боја Сириус) за да може потоа да се класифицира степенот на фиброза и воспаление во добиениот материјал според утврдениот систем за бодување (на пр. Според Десмет и Шеуер, Кнодел или МЕТАВИР) 9 . Од неколку причини, извршено е интензивно истражување на нови, неинвазивни параметри за дијагностицирање на фиброза на црниот дроб. На пример, биопсијата бележи само мал дел од ткивото на црниот дроб и со тоа не може секогаш репрезентативно да ја рефлектира фазата на фиброза на црниот дроб; пункција на црниот дроб не може да се повтори повеќе пати и затоа не е соодветна како едноставен следен преглед, на пример за да се процени прогресијата или регресијата на болеста за време на терапијата; На многу пациенти им е непријатно биопсијата на црниот дроб и постои одреден ризик од компликации (особено крварење).
Во моментов најдобро потврдена и широко достапна неинвазивна метода е привремената еластографија на црниот дроб („Фиброскан“) Ова е метод базиран на ултразвук во кој се испитуваат механичките својства на црниот дроб. Користејќи предавател на вибрации кој е поставен на кожата на ниво на црн дроб, се создава еластичен бран со ниска фреквенција, чие ширење во црниот дроб се следи преку ултразвук. „Вкочанетоста“ на ткивото на црниот дроб може да се пресмета од брзината на размножување 10. Нормално, мерењата на вкочанетоста на црниот дроб од 7-8 kPa може да се претпостави дека се значителна фиброза и од 12-13 kPa до цироза на црниот дроб 11. Досега, преодната еластографија на црниот дроб главно беше потврдена кај пациенти со хроничен хепатитис Ц, хепатитис Б и NASH 10,12. Покрај квалитативната класификација (фиброза да/не?), Се чини дека нивото на мерење на вкочанетоста на црниот дроб е поврзано со сериозноста на постоечката цироза на црниот дроб и ризикот од компликации или смрт 13, 14 .
Како и сите процедури, минливата еластографија на црниот дроб има одредени ограничувања. Од една страна, прегледот не може да се изврши на технички валиден начин кај многу дебели пациенти или пациенти со асцит; од друга страна, вкочанетоста на црниот дроб исто така може да се промени со силна воспалителна активност во црниот дроб, со холестаза или со стрес на десното срце, така што нема веродостојна изјава за степенот на фиброза како резултат на измерените вредности се можни 15. Друг практичен проблем е што оваа постапка обично не ја покриваат компаниите со законско здравствено осигурување.
Покрај минливата еластографија на црниот дроб, во моментов се тестираат алтернативни методи на сликање кои ја испитуваат вкочанетоста на црниот дроб според слични принципи, на пр., Еластографија со магнетна резонанца (ширењето на бранот се мери со помош на МНР) или еластографијата во реално време со помош на ултразвук 9. Покрај тоа, се менуваат и бројни лабораториски параметри кои можат да се користат дијагностички кај пациенти со фиброза на црниот дроб. Кај пациенти со веќе постоечка цироза на црниот дроб, параметрите на синтезата на црниот дроб (албумин, INR/Брз, холинестераза), бројот на тромбоцити (како израз на портална хипертензија) или утврдените клинички-хемиски резултати (на пр. Резултат на Child-Pugh, MELD резултат) може да се користат добро. Ако сè уште нема цироза на црниот дроб, дијагностицирањето на фиброза од серумските параметри е потешко. Лабораториските вредности поврзани со екстрацелуларната матрица, како што се хијалуронска киселина, проколаген III-N пептид (PIIINP), TIMP-1 и 39kD гликопротеин YKL-40, може да укажуваат на фиброза. Комерцијално достапниот Fibrotest®, кој вклучува различни параметри и ги пресметува според сложената формула, е многу добар во препознавање на пациенти со напредна фиброза 9 .
Идни терапии
Во моментов, нема утврдени терапевтски агенси за директна инхибиција на прогресијата на фиброзата на црниот дроб. Затоа, во моментов е апсолутно клучно оптимално лекување на основната болест на црниот дроб. Сепак, разјаснувањето на сложените патофизиолошки процеси во фиброзата и многу вклучени молекуларни медијатори идентификуваа голем број нови терапевтски пристапи (Слика 2). Некои од нив се веќе успешно тестирани кај животински фиброза на црниот дроб модели 1.16. Затоа, треба да се очекува дека некои од овие супстанции или класи на супстанции, индивидуално или во комбинација, можат да се најдат на клиниката, под услов да се одржат големи истражувачки напори во оваа насока.
Прив.-Доз. Д-р медицински Д-р Френк Таке
Проф. медицински Кристијан Тројтвајн
Медицинска клиника III
Универзитетска болница Ахен
Pauwelsstrasse 30-ти
52074 Ахен
Тел. 0241-80-35848
Факс 0241-80-82455
[email protected]
1 Tacke F, Weiskirchen R. [Фиброза на црниот дроб - патогенеза и нови терапевтски пристапи]. Интернист (Берл) 2010; 51: 21-29.
2 Baumeister SE, Volzke H, Marschall P, John U, Schmidt CO, Flessa S, Alte D. Влијание на масното заболување на црниот дроб врз користењето на здравствената заштита и трошоците кај општата популација: 5-годишно набудување. Гастроентерологија 2008; 134: 85-94.
3 Карлмарк К.Р., Васмут Х.Е., Траутвин Ц, Таке Ф. Инфилтрација на имунолошки клетки насочена кон хемокин кај акутно и хронично заболување на црниот дроб. Експерт Рев Гастроентерол Хепатол 2008; 2: 233-242.
4 Heymann F, Trautwein C, Tacke F. Моноцити и макрофаги како клеточни цели во фиброза на црниот дроб. Цели на лекови против алергија во 2009 година; 8: 307-318.
5 Duffield JS, Forbes SJ, Constandinou CM, Clay S, Partolina M, Vuthoori S, Wu S, et al. Селективното исцрпување на макрофагите открива различни, спротивставени улоги за време на повреда и поправка на црниот дроб. Ј Клин Инвест 2005; 115: 56-65.
6 Karlmark KR, Zimmermann HW, Roderburg C, Gassler N, Wasmuth HE, Luedde T, Trautwein C, et al. Рецепторот на фракталкин CX3CR1 штити од фиброза на црниот дроб со контролирање на диференцијацијата и преживувањето на инфилтрираните хепатални моноцити. Хепатологија 2010; 52: 1769-1782.
7 Wasmuth HE, Lammert F, Zaldivar MM, Weiskirchen R, Hellerbrand C, Scholten D, Berres ML, et al. Антифиброзни ефекти на CXCL9 и неговиот рецептор CXCR3 кај црниот дроб на глувци и луѓе. Гастроентерологија 2009; 137: 309-319, 319 е301-303.
8 Chang TT, Liaw YF, Wu SS, Schiff E, Han KH, Lai CL, Safadi R, et al. Долготрајната терапија со ентекавир резултира во пресврт на фиброза/цироза и континуирано хистолошко подобрување кај пациенти со хроничен хепатитис Б. Хепатологија 2010; 52: 886-893.
9 Wasmuth HE, Trautwein C. [Фиброза на црниот дроб: клиники, дијагностика и управување]. Интернист (Берл) 2010; 51: 14-20.
10 Castera L, Forns X, Alberti A. Неинвазивна проценка на фиброза на црниот дроб со помош на минлива еластографија. Ј Хепатол 2008; 48: 835-847.
11 Tsochatzis EA, Gurusamy KS, Ntaoula S, Cholongitas E, Davidson BR, Burroughs AK. Еластографија за дијагностицирање на сериозноста на фиброзата кај хронично заболување на црниот дроб: Метанализа на дијагностичката точност. Ј Хепатол 2011; 54: 650-659.
12 Wong VW, Vermeiol J, Wong GL, Foucher J, Chan HL, Le Bail B, Choi PC, et al. Дијагноза на фиброза и цироза со користење на мерење на вкочанетост на црниот дроб кај безалкохолно заболување на замастен црн дроб. Хепатологија 2010; 51: 454-462.
13 Robic MA, Procopet B, Metivier S, Peron JM, Selves J, Vinel JP, Bureau C. Вкочанетоста на црниот дроб точно предвидува компликации поврзани со порталната хипертензија кај пациенти со хронично заболување на црниот дроб: проспективна студија. Ј Хепатол 2011: во печатот.
14 Лустиол Ј, Фучер Ј, Теребон Е, Бернард ПХ, Ле кауција Б, Меруш В, Кузигу П, и др. Неинвазивни тестови за фиброза и вкочанетост на црниот дроб Предвидуваат 5-годишни резултати на пациенти со хроничен хепатит Ц. Гастроентерологија 2011: во печат.
15 Castera L, Foucher J, Bernard PH, Carvalho F, Allaix D, Merrouche W, Couzigou P, et al. Стапици на мерење на вкочанетост на црниот дроб: 5-годишна проспективна студија на 13.369 прегледи. Хепатологија 2010; 51: 828-835.
16 Berres ML, Koenen RR, Rueland A, Zaldivar MM, Heinrichs D, Sahin H, Schmitz P, et al. Антагонизмот на хемокинот Ccl5 ја подобрува експерименталната фиброза на црниот дроб кај глувците. Ј Клин Инвест 2010; 120: 4129-4140.
Пораки
Проверка 35
22 ноември 2020 година: Скрининг за хепатитис Б и Ц нов дел од здравствената контрола
Хепатит Ц.
22 ноември 2020 година: Објавен додаток на упатството С3
Снимка од грип
15 ноември 2020 година: Квадвалентна вакцина против високи дози Fluzone® за луѓе над 65 години на пазарот
Тест, советување, лекување!
20 октомври 2020 година: Заинтересираните страни можат да ги дознаат најважните работи за хепатитисот Ц во новото едукативно видео
Хепатит Ц.
28 септември 2020 година: Упатство за EASL за ретки генотипови
COVID-19
25 септември 2020 година: Започна студија за вакцини ПРАВО
Хепатит Ц.
21 септември 2020 година: Новото упатство за EASL препорачува терапија за секого.
21 септември 2020 година: ХИВ инфекција под PrEP
Хепатит Д.
03 септември 2020 година: Hepcludex® достапен
Вакцинација против грип
31 август 2020 година: Не вакцинирајте премногу рано! Октомври до ноември се идеални.
Хепатит Ц.
28 август 2020 година: Може да се пренесе и без крв за време на анален однос.
Германска фондација за црн дроб за Светски ден на хепатитис
27 јули 2020 година: Раното откривање е важно за вирусен хепатитис
Хепатит Д.
22 јули 2020 година: Програма за сочувствителна употреба за Myrcludex Б.
Хепатит Д.
27 јуни 2020 година: Препорака на CHMP за Myrcludex (Hepacludex®)
Веклури® (ремдесивир)
27 јуни 2020 година: Позитивна препорака за CHMP
Тоалетна хартија и КОВИД-19
19 јуни 2020 година: Научни откритија за хрчаци од тоалетна хартија.
Хепатит Ц.
16 јуни 2020 година: NS5A инхибитори кај ретки генотипови
COVID-19
16 јуни 2020 година: Лоша прогноза за цироза на црниот дроб
корона
16 јуни 2020 година: Објавена е германска апликација за трасирање
Акутен хепатит Ц.
31 мај 2020 година: Упатствата на ААСЛД препорачуваат итно лекување по дијагнозата
Постари пораки
Оваа веб-страница обезбедува информации за сите аспекти на заболување на црниот дроб. Фокусот е насочен на вирусен хепатитис хепатитис А, хепатитис Б, хепатитис Ц, хепатитис Д и хепатитис Е, рак на замастен црн дроб и црн дроб. Клиничката слика, дијагнозата и терапијата се третираат. Многу се смени, особено во третманот на хепатитис Б и хепатитис Ц. Тука ќе најдете преглед на лекови достапни за хепатитис Б и Ц, податоци за студии, специјалистички информации и тековни цени. Тековните информации од медицината и индустријата се насочени кон погодените и лекарите.