Хијатална хернија

ПРЕГЛЕД:

Хијаталната хернија се дефинира како трајно или интермитентно издавање на дел од големиот туберозитет на желудникот преку дијафрагмалниот застој во торакалната празнина.

Тоа е прилично чест ентитет и кај асимптоматската популација и кај дигестивните пациенти, а неговата инциденца се зголемува со возраста.

Класификација

Во клиничката пракса може да се сретнат следниве видови:

Хијатална лизгачка хернија (аксијална) - се карактеризира со издаденост на езогастрична раскрсница над дијафрагмата, што е најчеста форма (над 80%)
Параезофагеална хијатална хернија (тркалање) - дефинирано со поместување на големиот гастричен туберозитет преку дијафрагмалниот отвор во градниот кош со нормална положба на езогастричниот спој
Мешана хијатална хернија - комбинација на двете форми
Хијатална хернија произведена од хернија на кој било абдоминален орган во градниот кош - исклучително ретка форма.

етиопатогенија

Голем број на фактори кои одредуваат и фаворизираат придонесуваат за производство на траншијатална хернија:

долг пауза на хранопроводот
промена на фиброконјуктивалниот систем на нормална фиксација на хранопроводот, срцето и големиот гастричен туберозитет
зголемен и продолжен абдоминален притисок предизвикан од дебелина, бременост, тежок асцит, абдоминални тумори
операции во езогастричниот регион што можат да предизвикаат измени во системот за фиксација на кардио-туберозитет
женски пол и возраст над 50 години
деформитети на 'рбетот и градите (кифосколиоза, анкилозен спондилитис).

Клиничката слика

Честопати, особено малите хернии се асимптоматски. Средните и обемните форми стануваат симптоматски, а симптомите се под влијание на држењето на телото, диетата и компликациите.

Горушица - е најчест и доминантен симптом кај хијатална хернија, се потенцира со консумирање алкохол, кафе, зачини, топла храна и држење на телото - „знак на тантела“.

Регургитации и подригнување - кога тие се јавуваат обично ја придружуваат металоиди.

Ретростернална болка - со мала локализација, со престернално и дорзално зрачење, се јавува најчесто кај големи, комплицирани хернии.

Диспнеа, понекогаш кашлица, палпитации и екстрасистоли - се симптоми кои се јавуваат поретко, кај големи хернии, предизвикани од прекумерна потрошувачка на храна, потрошувачка на газирани пијалоци и држење на телото (лежење).

Општо земено, траншијаталните хернии имаат бучна симптоматологија во присуство на компликации, од кои најчести се:

пептичен езофагитис
пептичен улкус
недостаток на железо анемија, многу ретко масивно горно гастроинтестинално крварење
бенигна стеноза на хранопроводот
напади на ангина, нарушувања на ритамот
задушување во големи хернии.

ДИЈАГНОСТИЧКИ:

Диференцијална дијагноза на хијатална хернија е предизвикана од следниве состојби:

Ангина пекторис

Ангина пекторис е предизвикана од напор. Болка во градите од параезофагеална хернија обично е поврзана со храна или пијалок Тест за срцево вежбање е оној што ја утврдува диференцијалната дијагноза - стрес-тестот може да биде позитивен кај ангина.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРД)

Тешко е да се направи разлика помеѓу ГЕРБ и хијатална хернија во однос на клиничките наоди. Сериска анализа на горниот гастроинтестинален тракт може да претставува езофагитис (ерозија, улцерации, стриктури) или Баретов езофагус; хернија се отсутни hiatal.

Пневмонија

Пациентот со пневмонија може да има треска, продуктивна кашлица, плеврит и отежнато дишење.
Х-зраци на белите дробови ќе покаже постоење на белодробен инфилтрат патогномоничен знак за пневмонија.

Опструкција на желудник

Пациентот може да има повраќање на несварена храна. Сериска анализа на горниот гастроинтестинален тракт како што е абдоминална КТ скен или абдоминален ултразвук или обете ќе демонстрираат опструкција на пилорусот.

Нарушување на подвижноста на хранопроводот

Нарушувањата на подвижноста на хранопроводот тешко се дијагностицираат само врз основа на симптомите. Сериска анализа на горниот гастроинтестинален тракт може да укаже на нарушување на подвижноста на хранопроводот. Манометријата може да обезбеди точни мерења со кои може да се признаат или исклучат разни нарушувања на подвижноста.

Атонија на желудник

Атонијата на желудникот е тешко да се дијагностицира само врз основа на симптомите. Сериската анализа на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт ќе ја исклучи хијаталната хернија и може да укаже на атонија на желудникот. Тест за празнење на желудник е корисен за дијагностицирање на атонија, покажувајќи доцнење или отсуство на празнење на желудник при голтање на радио-аспиратор.

Позитивна дијагноза Се предлага со клинички симптоми и се потврдува со параклинички прегледи.

Параклиничките истражувања главно се засноваат на:

Радиолошки преглед
Ендоскопски преглед

манометриски - ретко укажува на намалување на притисокот на долниот езофагеален сфинктер, како и промени во езофагеалната перисталтика

Следена ph-метрика - ретко го објективизира намалувањето на pH на хранопроводот под 7 во присуство на гастроезофагеален рефлукс - во моментот се неискористени истраги за дијагноза на траншијатална хернија.

Радиолошки преглед

Езофагеална радиоскопија со паста од бариум, најчесто со пациент легнат на грб, инциденца на предниот лев косо и позиција на Тренделенбург често ја истакнуваат хернијата. За подобро истакнување на хернијалната вреќа, се користат маневри со предизвици - маневар со Валсалва, кашлица, маневри кои ќе го потенцираат присуството на гастроезофагеален рефлукс. асоциран рак на хранопроводот.

Ендоскопски преглед (фибро езофагоскопија)

Препорачано за секој симптоматски пациент, дијагностициран или не радиолошки со траншијатална хернија, за потврда на хернијата, за потенцирање на компликации, како и за можност за собирање на биопсии на хранопроводот.

ТРЕТМАН:

Се разликува според присуството или отсуството на клинички симптоми, видот на хернијата и присуството на компликации.

Асимптоматските траншијатални гастрични хернии имаат корист само од третманот:

диетални
објави.

Диететски третман се состои од препораки за пациентот да го следи распоредот на оброци, со мали и чести оброци, внесот на течности не треба да биде веднаш по оброците, да се избегнува нетолерантна храна и однесување, губење на тежината при дебелина, престанок на пушење, потрошувачка на храна богата со железо во присуство на изнемоштеност.

Третман на држење на телото препорачува пациентот да ја држи главата 20-25 см над телото во клиностатска положба и да ја избегнува ортостатската позиција свиткана подолго време, отстранувајќи корсети, ремени, забранувајќи кревање големи тежини.

Симптоматските траншијални хернии на желудникот ќе имаат корист од:

фармацевтски третман
хируршки третман

Третманот со лекови ќе биде воведен во сите форми на симптоматска траншијатална хернија за период од месеци или дури со години и ќе се состои од:

антисекреторни лекови:

Ранитидин 150mg x 2/ден наутро и попладне (18 часот) или
Фамотидин 20-40мг/ден во 18 часот.
Омепразол 20 mg/ден во 18 часот.

езофагеално облекување:

Гавискон - суспензија 3 пати лажичка еден час по оброкот

прокинетички лекови:

Метоклопрамид 20-30mg/ден во 3 дози пред јадење или
цисаприд (Coordinax) 10-30mg/ден во 3 дози пред јадење
Во присуство на анемија со дефицит на железо, третманот со препарати на железо се воведува 6-12 недели.

Хируршки третман индициран кај сите траншијатални хернии чии симптоми не се подобруваат или влошуваат по 4-6 месеци добро спроведен третман со лекови, како и во присуство на компликации (задушување, комплициран пептичен улкус, стеноза на хранопроводот, ХДС, неоплазија).

Видовите на операции се различни, постапката ја избира хирургот првенствено во зависност од видот на хернијата и сериозноста на компликацијата. Современата процедура е лапароскопска интервенција, препорачана особено за пациенти со висок ризик од хируршка интервенција.

Минимално инвазивниот лапароскопски пристап забрзано доби широко распространето прифаќање во последната деценија. Главните придобивки од лапароскопскиот пристап за пациентите вклучуваат помалку постоперативни непријатности, побрза мобилизација, намален периоперативен морбидитет и пократки денови на хоспитализација и закрепнување. Дури и во лапароскопскиот пристап кон хијатална хернија, постојат неколку контроверзии во управувањето со параезофагеална хијатална хернија, овие вклучуваат третман на краток хранопровод, важноста на ексцизија на хернијалната кеса, улогата на протезата во санирање на крвниот крвен дефект, потребата за фундолопликација и потребата од предната гастропексија.

Еволуција и прогноза

Лапароскопскиот пристап за параезофагеална хијатална хернија е можен, безбеден и ефикасен.
Постоперативните компликации се слични на оние забележани по конвенционалната антирефлуксна операција, освен за поголема инциденца во споредба со лезии на хранопроводот и желудникот.

Трајноста на поправката е сè уште критично прашање. Повеќето интервентни типови главно ја користеле како репер симптоматската еволуција на пост-операцијата и пријавиле стапка на повторување од 0-5%. Сепак, радиографските студии по операцијата откриле високи стапки на симптоматско анатомско повторување, кои се движат од 23% до 46%. %.

Дисекцијата на хернијалната кеса промовира безбедна мобилизација на хранопроводот и може да ја подобри стапката на успех на краток и долг рок. Нејасно е дали употребата на протеза за крвно зајакнување го надминува потенцијалниот ризик од висцерална ерозија, особено со употреба на синтетичка полипропиленска мрежа.

Како заклучок, лапароскопските интервенции остануваат пристап на избор кај пациенти со параезофагеална хијатална хернија. Постојана потреба да се проценуваат механизмите на повторувања и да се намали нивната инциденца.