хипокалцемија
хипокалцемија претставува намалување на калциумот во организмот. Регулацијата на калциумот е критична за функција на клетките, нервна спроводливост, стабилност на мембраната, структура на коските, згрутчување на крвта и интрацелуларна сигнализација. Суштинските функции на калциумот продолжуваат да се испитуваат, особено неговите ефекти врз мозочен удар и кардиопулмонален напад. Во зависност од причината, нелекуваните или недијагностицирани хипокалцемични итни случаи доведуваат до значителен морбидитет и морталитет.
Возрасен човек со нормална тежина има 1,2 кг калциум во телото, претежно складиран како хидроксиапатит во коските. Помалку од 1% (5-6 g) од овој калциум е локализиран интрацелуларно и вонклеточно. Вкупната концентрација на калциум во плазмата е 4,5-5,1 mEq/l. 50% од плазматскиот калциум е јонизиран, 40% е врзан за протеини од кои 90% е албумин и 10% е поврзан со анјони: фосфат, карбонат, цитрат, лактат, сулфат.
Хипокалцемија може да се манифестира асимптоматски, но исто така и со алармантни клинички манифестации. Кардиоваскуларните компликации во тешки случаи доведуваат во аритмии, хипотензија и срцева слабост. Некои пациенти може да се манифестираат дигитална нечувствителност (парестезии). Невролошките компликации вклучуваат напади, тетанус, калцификации на базалните ганглии, паркинсонизам, хемибализам и кореоатетоза. Иако некои пациенти со хипокалцемија се подобруваат по третманот, калцификациите обично се неповратни. Хронична хипокалцемија предизвикува рахитис и остеомалација поради недостаток на витамин Д. Цистичен влакнест остеитис и остеомалација се јавуваат кај пациенти со хиперкалцемија и секундарен хиперпаратироидизам.
Причините за хипокалцемија вклучуваат хипоалбуминемија, хипомагнезиемија, хиперфосфатемија, анцијална хелација, ефекти на лекови, недостаток на PTH или отпор и недостаток или отпорност на витамин Д. Најчестите причини за хипокалцемија се хипоалбуминемија како резултат на цироза, неухранетост, изгореници, хронични состојби, нефроза.
Повеќето хипокалцемични итни случаи се благи и бараат само поддржувачки третман и проценка на лабораториски студии. Тешка хипокалцемија може да предизвика конвулзии, тетанија, огноотпорна хипотензија или аритмии и бара агресивен третман. Третманот на хипокалцемија зависи од причината, сериозноста, присуството на симптоми и брзиот развој на хипокалцемија. Во срцеви аритмии или тетанија се администрира навремено парентерални соли на калциум. Пациентите ќе бидат следени од EKG. Третманот на хронична хипокалцемија зависи од причината за болеста. Недостаток на PTH бара администрација на додаток на калциум, витамин Д.
Дијализа хипокалцемија бара орална администрација на калциум, витамин Д и зголемување на калциум во бањата за дијализа. Нутритивен дефицит на витамин Д како резултат на недостаток на изложување на сонце или слаб внес на орален удар бара дополнителни и индикации за честа изложеност на сонце.
Прогнозата е поволна и зависи од причината и времетраењето на хипокалцемијата. Пациентите треба да бидат информирани за раните симптоми на хипокалцемија, како што се парестезии и мускулна слабост, со цел да се спречи развој на тешки.
Патогенеза на хипокалцемија
Физиологија на калциум во телото
Телото содржи 1,2 кг калциум, најмногу складиран како хидроксиапатит во коските. Помалку од 1% (5-6 g) од овој калциум е локализиран интрацелуларно и вонклеточно. Вкупната концентрација на калциум во плазмата е 4,5-5,1 mEq/l. 50% од плазматскиот калциум е јонизиран, 40% е врзан за протеини од кои 90% е албумин и 10% е поврзан со анјони: фосфат, карбонат, цитрат, лактат, сулфат.
Јонизиран калциум е плазматската фракција потребна за нормални физиолошки процеси. Во невромускулниот систем, јонизиран калциум промовира спроводливост на нервите, мускулна контракција и релаксација на мускулите. Калциумот е неопходен за минерализација на коските и е важен ко-фактор за лачење на хормони во ендокрините органи. На молекуларно ниво, калциумот е важен фактор во стабилноста на клеточната мембрана. Нормално количината на калциум извлечена од цревата се излачува преку урината. И покрај овие флуктуации на калциумот, јонизираниот калциум во плазмата останува нормален како резултат на контролата на паратироидниот хормон и витамин Д.
Патофизиологија на хипокалцемија
PTH стимулира остеокластична ресорпција на коските и тубуларна бубрежна реапсорпција на калциум, со посредство на цревна апсорпција на 1,25-дихидроксивитамин Д. Витамин Д ја стимулира апсорпцијата на калциум во цревата, го регулира ослободувањето на PTH и ја посредува реапсорпцијата на коските. Пациентите со низок серумски калциум можеби немаат вистинска хипокалцемија, што е дефинирано со намален јонизиран калциум. Намалување на серумскиот калциум резултира со намален албумин поради заболување на црниот дроб, нефротски синдром или неухранетост.
хипокалцемија предизвикува невромускулна раздразливост и тетанија. хиперкалемија предизвикува тетанија со намалување на јонизиран калциум, додека ацидемијата е заштитна. Оваа патофизиологија е важна кај пациенти со бубрежно оштетување кои имаат хипокалцемија преку брза корекција на ацидемија или развој на алкалемија.
Причини и фактори на ризик за хипокалцемија
хипоалбуминемија е главната причина за хипокалцемија.
Псевдохипокалцемија се јавува преку интеракција помеѓу контрастните агенси базирани на гадолиниум кои се користат во магнетна резонанца и ангиографија. Тие се мешаат во проценката на калциумот од примероците од крв земени веднаш по прегледот. Ефектот е брзо реверзибилен бидејќи гадолиниумот се излачува преку урината и пациентот нема знаци или симптоми на хипокалцемија.
хипопаратироидизамможе да се заработи или наследна. Двете варијанти имаат исти симптоми.
Заработениот хипопаратироидизам може да се утврди со:
- зрачење на вратот, постпарадиектомија кај пациенти со дијализа
- инфилтративна болест - саркоидоза, таласемија, амилоидоза, хемохроматоза, метастаза
- автоимуни нарушувања со надбубрежна и оваријална инсуфициенција
- мукокутана кандидијаза, алопеција, витилиго, пернициозна анемија.
хипомагнезимија Тешка може да доведе до хипокалцемија, која е отпорна на администрација на калциум и витамин Д. Причините се предизвикани од бубрежна загуба на Mg со осмотска диуреза, лекови или гастроинтестинален тракт: хронична дијареја, тежок панкреатит, бајпас, ресекција на тенкото црево. Механизмот вклучува отпорност на PTH во коските и бубрезите и намалена секреција на PTH.
Неефикасен PTH -Витаминот Д е неопходен ко-фактор за нормален одговор на PTH. Лошото внесување, хронична бубрежна слабост или намалено изложување на сонце предизвикуваат недостаток на витамин Д.
Промена на апсорпцијата на витамин Д. може да биде предизвикана од целијачна болест, гастричен бајпас, стеатореја и панкреасна болест.
Наследни болести - Рахитис со дефицит на псевдовитамин Д е секундарен во однос на автозомната мутација во генот 1-хидроксилаза. Така, калцидиол не се претвора во калцитриол и калциумот не се апсорбира.
Болест на црниот дроб со намалена синтетичка функција со намалена 25-хидроксилација на витамин Д, намалени жолчни соли и малапсорпција на витамин Д, намалена синтеза на протеин кој врзува витамин Д.
Бубрежна инсуфициенција доведува до намалување на конверзијата на 25-хидроксивитамин Д во активна форма 1,25-дихидросивитамин Д, особено кога стапката на гломеруларна филтрација паѓа под 30 ml/min. Тоа предизвикува намалување на PTH. Зголемената апсорпција на фосфат и калциум доведува до складирање на минерали во меките ткива.
Критична болест и сепса покажува намалување на серумскиот калциум со непознати механизми.
Синдром на пламен коска.Хируршката корекција на хиперпаратироидизам може да биде поврзана со тешка хипокалцемија со брзо зголемување на ремоделирањето на коските. Помалку тешка форма се забележува по операцијата за тиреотоксикоза, терапија со витамин Д за остеомалација и тумори поврзани со формирање на коски: простата, синус, леукемија. Сите овие болести предизвикуваат хипокалцемија со минерализирање на големи количини на неминерализиран остеоид.
Акутен панкреатит може да биде поврзана со тетанија и хипокалцемија. Тоа е предизвикано од врнежи на калциум во абдоминалната празнина. Кога панкреасот е оштетен, слободните масни киселини се ослободуваат со дејството на липазата на панкреасот. Масните киселини се врзуваат за жолчните соли што предизвикува сол да се чува во ретроперитонеумот.
хиперфосфатемија со ренална инсуфициенција, администрација на фосфат или прекумерно уништување на ткивото со рабдомиолиза или туморска лиза предизвикува акутна хипокалцемија.
Медицински причини
- Инхибиторите на калиум пумпа го намалуваат производството на желудочна киселина и со тоа ја намалуваат апсорпцијата на калциум
- инхибитори на серотонин
- фенитонин и фенобарбитал го зголемуваат катаболизмот на витамин Д и ја намалуваат цревната реапсорпција на калциум
- калцитонин и бифосфонати предизвикуваат хелација и периферна инхибиција
- фоскарнет формира комплекси со калциум
- флорид формира комплекси на калциум
- естрогенот ја инхибира реапсорпцијата на калциум
- алуминиумот и алкохолот ја инхибираат PTH.
знаци и симптоми
Историја на пациентот
Калциумот е потребен за минерализација на коските и е важен ко-фактор за лачење на хормони во ендокрините органи. На молекуларно ниво, калциумот е важен фактор во стабилноста на клеточната мембрана. Нормално количината на калциум извлечена од цревата се излачува преку урината. И покрај овие флуктуации на калциумот, јонизираниот калциум во плазмата останува нормален поради контролата на паратироидниот хормон и витамин Д.
Еволуцијата на болеста
Хипокалцемија може да се манифестира асимптоматски, но исто така и со алармантни клинички манифестации. Кардиоваскуларни компликации во тешки случаи доведуваат до аритмии, хипотензија и срцева слабост. Некои пациенти може да покажат дигитална нечувствителност (парестезии). Невролошки компликации вклучуваат напади, тетанус, калцификации на базалните ганглии, паркинсонизам, хемибализам и кореоатетоза. Иако некои пациенти со хипокалцемија се подобруваат по третманот, калцификациите обично се неповратни. Хронична хипокалцемија предизвикува рахитис и остеомалација поради недостаток на витамин Д. Цистичен влакнест остеитис и остеомалација се јавуваат кај пациенти со хиперкалцемија и секундарен хиперпаратироидизам.
Дијагностички
Лабораториски студии
- серумски калциум под 8,5 mg/dl или јонизиран калциум под 1,0 mmol/l се смета за хипокалцемија
- Лажно зголемено ниво на калциум се забележува при администрација на ацетаминофен, алкохол, хидралазин, хемолиза
- Лажно ниско ниво на калциум се забележува при администрација на оксалат, хепарин, цитрат, хипербилирубинемија.
- проценка на магнезиум, фосфат
- Зголемениот INR и креатининот укажуваат на бубрежна дисфункција
- ќе се изучуваат албумин, тестови на црн дроб и параметри на коагулација
- Ниво на PTH
- Е се измерат 25 хидроксивитамин Д и 1,25 дихидроксивитамин Д.
Студии за сликање
Скелетни радиограми за рахитис и остеомалација претставува патогномонични Полабави области подобро забележани на срамните гранки, бедрената коска и ребрата. Остеобластичните метастази од тумори на синус, простата, белите дробови можат да предизвикаат хипокалцемија.
Компјутеризирана томографија на главата покажува калцифицирани базални ганглии.
Диференцијална дијагноза за хипокалцемија се прави со следниве состојби: ренална инсуфициенција, анорексија нервоза, хиперпаратиреоидизам, хиперфосфатемија, хипоалбуминемија, хипомагнеземија, хипопаратиреоидизам, метаболна алкалоза, остеопороза, акутен панкреатит, туберкулоза.
Третман
Третман на акутна хипокалцемија
Тешка или симптоматска хипокалцемија со срцеви аритмии или тетанија ќе биде навремено коригирана со парентерална администрација на калциум.
Повеќето хипокалцемични итни случаи се благи и бараат само поддржувачки третман и проценка на лабораториски студии. Тешка хипокалцемија може да предизвика напади, тетанија, огноотпорна хипотензија или аритмии и бара агресивен третман. Третманот на хипокалцемија зависи од причината, сериозноста, присуството на симптоми и брзиот развој на хипокалцемија. Во срцеви аритмии или тетанија, парентералните соли на калциум се администрираат навремено. Пациентите ќе бидат следени од EKG.
Еволуцијата е поволна и зависи од причината и времетраењето на хипокалцемијата. Пациентите треба да бидат информирани за раните симптоми на хипокалцемија, како што се парестезии и мускулна слабост, со цел да се спречи развој на тешки.
Во повеќето индустријализирани земји, препорачаниот внес на калциум може да се постигне со присуство во исхраната на млеко и млечни производи, извори на зеленчук и житни култури, истакнувајќи дека присуството на калциум е помало кај житните производи во споредба со млечните производи. Друга храна со висока содржина на калциум е кеale, брокула, тофу (која содржи калциумови соли). За жал, висок процент од популацијата на индустриски развиените земји не успеваат да ја достигнат препорачаната дневна доза на калциум. Затоа не е толку важен изворот на храна богата со калциум што ја претпочитаме, важно е нашата диета да ни ја обезбеди потребната количина на калциум што ни е потребна.