Хируршки третман на рак на глотта во рана фаза (Кордектомија, индикации и

Клиника за ENT, клиничка болница Колтеа, Букурешт

Вовед: Малигните тумори на гркланот претставуваат релативно мал процент од сите неоплазми и се почести меѓу 50 и 70 години кај мажите. Најважните фактори на ризик вклучуваат пушење, потрошувачка на етанол, инфекција со вирус на хуман папилома, гастроезофагеален рефлукс, токсична средина, имуносупресија и генетска подложност. Сомнеж за ларингеален тумор може да биде зголемен во раните фази на дисфонија, без придружба на болка.

Индикации и оперативни техники: Кордектомијата се однесува на карцином на средната третина на гласните жици (Т1, Т2), со својата зачувана подвижност, диспластични лезии на гласните жици и карцином in situ. Кордектомијата може да се изврши и ендоскопски, трансорално и со отворена хирургија, со средна тиреотомија.

Дискусии и заклучоци: Кордектомијата може да излечи над 90% од глотичните карциноми во фазата Тис, Т1 и Т2. Се препорачува долгорочен надзор на пациентот и промена на неговиот животен стил.

Клучни зборови: ларингеална неоплазма, кордектомија, рана фаза, тиротомија.

Вовед: Малигните тумори на гркланот претставуваат релативно мал процент од сите малигни заболувања и се најчести меѓу 50-70 години кај мажите. Најважните фактори на ризик вклучуваат пушење, потрошувачка на етанол, инфекција со вирус на хуман папилома, гастроезофагеален рефлукс, токсична средина, имуносупресија и генетска подложност. Сомнежот за тумор на ларинксот може да се подигне во раните фази со дисфонија, не придружена со болка.

Индикации и оперативни техники: Кордектомијата е адресирана на карцином на средна третина од гласните жици (Т1, Т2) со задржана подвижност, диспластични лезии на гласните жици, карцином in situ, парализа на билатералните адукција на гласните жици. Кордектомијата може да се направи ендоскопски, со трансорален пристап и преку отворена хирургија преку ларингеална пукнатина.

Дискусии и заклучоци: Кордектомијата може да излечи 90% од фазата на глотичен карцином Tis, T1 и T2. Препорачуваме долгорочно следење на пациентот и неговиот начин на живот да се менува.

Клучни зборови: рак на гркланот, кордектомија, рана фаза, пукнатина на гркланот.

Вовед

Ларинксот е фонаторски орган со улога во дишењето, кој ги поврзува фаринксот и душникот (долниот респираторен тракт). Гласните жици се наоѓаат во глотинскиот под на гркланот, при инспирација при киднапирање и при фонација и голтање при адукција.

Патологијата на туморот е растечки проблем со јавното здравје, една од главните цели на медицинскиот свет е развој на методи за скрининг и рано откривање, во најцелителните фази на неоплазмите.

Алармниот симптом, лесен за забележување од страна на пациентот и многу корисен за откривање на ларингеален тумор во раните фази е дисфонија, без придружба на болка.

Меѓу ларингеалните тумори, најчести видови се епителните тумори, ендокрините тумори, бенигните тумори, туморите на меките ткива и оние со хематолошко потекло, најретки се 'рскавичните и коските, мукозни тумори и метастази. Меѓу ларингеалните тумори, малигните тумори се најчести и од овие сквамозен карцином, различни епителни тумори, претставува огромно мнозинство (95-98%). Подглотичкиот под е помалку погоден од глотскиот и супраглотичкиот. [1,2]

Тумори на ларинксот претставуваат 2-5% од сите неоплазми и се наоѓаат главно во петтата, шестата и седмата деценија (80% од случаите, половина од нив на возраст од околу 60 години), кај мажи, кај пациенти со пушење и потрошувачи на етанол. Сепак, оваа машка надмоќ се намалува како резултат на промените во навиките за пушење и алкохол кај женската популација. Други цитирани фактори на ризик се хуман папилома вирус (ХПВ) - особено ХПВ 16, гастроезофагеален рефлукс, изложеност на струготини, азбест, јонизирачко зрачење и разни испарливи хемикалии, имуносупресија и генетска подложност. [1,2,3,4]

Глотичен карцином во рана фаза значи малигни тумори in situ, Т1 и Т2; овие претставуваат приближно 40% од вкупно клинички идентификуваните глотични неоплазми.

Тис: карцином in situ
Т1: тумор ограничен на едниот или двата гласни жици со зачувана нормална подвижност (може да вклучува и предна или задна комисура)
Т1а: туморот влијае на гласните жици
Т1б: туморот ги погодува и гласните жици
Т2: туморот се шири супраглотично и/или субглотично и/или ја модифицира подвижноста на гласните жици

Третманот на овие рано откриени неоплазми може да биде исклучиво зрачење, што доведува до заздравување во 80-91% од случаите, или операција, со слична стапка на лекување, или комбинација на двете техники, операцијата што претходи на радиолошкиот онколошки третман. [4]

Индикациите за кордектомија вклучуваат рак на средната третина на гласните жици, со зачувана подвижност, диспластични лезии на гласните жици и карцином in situ. На овие индикации се додаваат од не-неопластична патологија, билатерална рекурентна парализа во адукцијата. Рекурентната парализа се должи на повторливо оштетување на ларингеалниот нерв, или јатрогено (хируршко, за време на маневри за интобација на оро-трахеа), или преку процес на тумор на грлото на матката, тироидната жлезда или горниот медијастинал. Во случај на билатерална парализа на гласните жици во адукцијата, кардиналните симптоми се диспнеа и дисфонија. [4,5,6]

Сл. Карциноми на средната третина на гласните жици (слики на ларингеална ендоскопија)

Апсолутните контраиндикации на кордектомијата се поврзани со продолжување на туморот, особено во случај на инфилтрација на 'рскавица на тироидната жлезда и целосно губење на подвижноста на погодениот гласен мозок, како и ризици од анестезија (срцев удар или мозочен удар во последните 6 месеци, нарушувања на ритамот итн.). . Контраиндикации за ендоскопска интервенција се фрактура на цервикален 'рбет, разни форми на спонилитис, краток врат итн. Кардектомијата на ларингеалната пукнатина, исто така, има општи и контраиндикации поврзани со туморот. Ризиците од хиперекстензија на вратот не постојат.

Оперативни техники

Кордектомијата може да се изврши и ендоскопски, трансорално и со отворена хирургија, со средна тиротомија (пукнатина на гркланот).

Ендоскопската хирургија подразбира под општа анестезија и со пациент позициониран со вратот во хиперекстензија, да се вметне ларингоскопската цевка суспендирана директно до точното набудување на целиот глотичен регион. Ендоскоп може да се вметне низ цевката за да се процени ширењето на туморот и локалните услови. Се препорачува маневрите да се изведуваат под работен микроскоп, со леќи од 400 мм. Дисекцијата на гласните жици започнува постериорно и странично, извршена или со ладни инструменти (скалпел, деколатор) или со помош на радиофреквенција, ласерски CO2 или електроди за микодисекција (МЕ) - електрохирургија со висока фреквенција (HF) и потребна е субглотична заштита на сондата за интубација.

Анестезијата мора да обезбеди оптимална и долготрајна релаксација. Оперативните инструменти треба да вклучуваат стоматолошки заштитници, ларингоскопски цевки (идеално со прилагодливи вентили), аспиратори и микрохируршки инструменти.

Во зависност од ширењето на туморот, Европското здружение за ларингологија [6,8] предложи поделба на ендоскопските кордектомии како што следува:

Тип I: Субепителна кордектомија (ресекција на епителот на гласните жици преку површниот почеток на ламина проприа);
Тип II: Сублигаментна кордектомија (ресекција на епител на гласните жици и простор на Рајнкес и гласни лигаменти);
Тип III: трансмускулна кордектомија (вклучува делумна ресекција на гласните мускули);
Тип IV: Тотална кордектомија (од вокалниот процес до предната комисура);
Тип Va: Продолжена кордектомија која се состои од контралатерална гласна жица;
Тип Vb: Проширена кордектомија која содржи аритеноиди;
Тип Vc: Проширена кордектомија која се состои од вентрикуларна лента;
Тип Vd: Проширена кордектомија која се состои од субглотичен простор;
Тип VI: Продолжена кордектомија за карцином лоциран во предната комисура, со вклучување на еден или обете гласни жици, но не инфилтрирајќи во тироидната 'рскавица.

Кордектомијата со средна тиреотомија (Брауерс, 1834) е интервенција со многу подолга историја од трансоралната интервенција, која се правела под локална анестезија во минатото. Во моментов под општа анестезија со оротрахеална интубација, откако тироидната 'рскавица е отворена строго на средната линија, гласните жици се ресецираат под директна визуелна контрола, со безбедносна граница од 1-2 мм. Дефинитната предност на тиретомичната кордектомија е таа на директната проценка на туморот и неговото ширење. [3,4,6]

И во овој случај анестезијата мора да обезбеди удобност на хируршката процедура. Позиционирањето на пациентот има за цел да ги подигне рамената од рамнината на хируршката маса и најдоброто изложување на тироидната 'рскавица. Потребните инструменти вклучуваат скалпел, белило, анатомски, хируршки форцепс, Пин и Кочер, аспирација, ножици, растојанија Фарабеуф и канџи, моно и биполарна електрокаутеризација, кружен секач или ножици Листон (за пресекување на 'рскавицата на тироидната жлезда).

Трахеотомијата не е задолжителна, но може да се изврши за безбедност или во случај на интраоперативни компликации, особено хеморагични.

Компликациите што можат да се појават интра или постоперативно се поврзани со анестезија, ризик од јатрогена парцијална едентација или лезии на мукозата на усната шуплина и фаринксот (во случај на трансорален пристап), хеморагични ризици (лигатура на горниот ларингеален педикул на исечената гласна жица најчесто решавајќи ларингеална хеморагија), синехија (особено во предната комесарија), постоперативен ларингеален едем, аспирација на сад со храна во респираторниот тракт, перихондритис на 'рскавицата на тироидната жлезда или дисфонија не се опоравени на време.

Во литературата постојат различни мислења за постоперативните резултати во зависност од пристапот и инструментите што се користат за ексцизија на погодениот мозок (трансорална наспроти средна тиротомија; ладни инструменти наспроти СО2 ласер, радиофреквенција или електрохирургија).

Сите методи овозможуваат соодветна контрола над ексцизијата, но некои автори сметаат дека методот на ладен инструмент е попосакуван, сметајќи го ласерот поагресивен со ткивата и со полоши резултати на следните можности за фонација на пациентот. Наместо тоа, други студии тврдат дека по средната тиретомија на кордектомијата, синехијата се јавува почесто отколку кај ендоскопската хирургија. Под овие услови, фонаторната функција, а понекогаш дури и респираторната функција на гркланот се повеќе погодени. [4,7]

Веднаш постоперативно, строго се препорачува апсолутен вокален одмор во првата недела. Фонаторното закрепнување трае во просек 2-3 месеци, а душничката канила, доколку се воведе, може да се потисне следниот ден по постоперативниот зафат.

Дискусии и заклучоци

Во литературата се цитираат стапки на лекување после кордектомија од 93-99% кај Т1 карцином на глотика и 88-93% кај Т2. [4]

Се препорачува постоперативно долгорочно следење на пациентот со цел да се фати моментот на можно повторување што е можно порано. Пациентот се советува за промени во животниот стил, откажување од пушење и алкохол.

Како заклучок, откриен во раните фази и третиран правилно и навремено, карциномот на глотија има добра прогноза. Почетокот на симптомите, ако не се игнорира, пациентот може лесно да ги забележи. Едноставни испитувања, како што се индиректна ларингоскопија или крута или флексибилна ларингеална ендоскопија може да ја поддржат дијагнозата.